改良強制性運動療法聯合新Bobath技術在老年腦卒中偏癱患者上肢康復護理干預中的應用

歐陽杰安 程少玲 李小華

1.佛山市順德區第五人民醫院 （佛山市順德區龍江醫院）EICU，廣東佛山 528318；2.佛山市順德區第五人民醫院 （佛山市順德區龍江醫院）兒科，廣東佛山 528318；3.佛山市順德區第五人民醫院 （佛山市順德區龍江醫院）神經內科，廣東佛山 528318

腦卒中具有高發病率，高致殘率，高致死率的特點，對老年人的影響特別大，是全球性重大公共衛生問題[1-2]。腦卒中發病后約有70%患者會留下不同程度的功能障礙[3]，且僅有30%的患者患側上肢治療后功能得到改善[4]。而上肢在人們日常生活中有著重要的作用，其功能情況直接關系著每個腦卒中患者的生存質量，占據腦卒中患者康復的關鍵地位。由此可見，上肢功能的恢復對腦卒中患者的生存質量具有重要意義，而康復干預對改善患者偏癱上肢功能及其生存質量起積極作用。改良強制性運動療法[5]在腦卒中肢體功能鍛煉的康復干預中得到廣泛應用，其有效性得到研究支持[6]。新Bobath技術針是對中樞神經系統損傷進行評定與治療的一種康復技術[7]，其核心理念主要是通過增加大腦傳入神經對患側上肢活動的沖動，使遠端的肌肉、關節感受器對患側上肢功能有所提高，從而緩解麻木及疼痛癥狀，激活神經元興奮性[8]。本研究采用改良強制性運動療法聯合新Bobath技術對老年腦卒中偏癱患者上肢進行康復干預，由患者的效果來驗證康復方案的可行性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經佛山市順德區第五人民醫院（佛山市順德區龍江醫院）（本院）醫學倫理委員會批準，倫理批號為[2022科]院倫審第（84）號，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。選取2022年1—12月本院門診收治的84例老年腦卒中上肢偏癱患者，經MRI或CT證實為腦卒中患者，診斷標準符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]，采用隨機數表法分為聯合組（42例）和常規組（42例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①年齡≥65歲；②生命體征基本穩定，Glasgow昏迷評分[10]＞8分，簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]＞27分；③初次發病，表現單側肢體癱瘓，但患側上肢無嚴重的疼痛和關節活動限制；④本人知情同意并自愿配合參與。排除標準：①病情不穩定者；②存在嚴重的功能障礙；③特殊人群（妊娠或哺乳期女性）；④既往上肢有骨折病史；⑤治療不配合的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規組采用新Bobath技術進行康復護理干預 請康復科到科室進行培訓學習新Bobath技術。所有護理人員進行操作前都必須在康復科醫生指導下完成5例以上再單獨操作。新Bobath技術操作流程：首先讓患者放松患側上肢肌肉，然后操作者幫助患者患側上肢進行Bobath握手但不高舉過頭，誘發患側上肢肩胛骨按順時針康復運動，完成后，再誘發肱三頭肌伸肘。放松前臂屈腕肌、旋前方肌、旋前圓肌，誘發滯空反應。療程：每日1次，每次30 min，每周鍛煉6 d（周日除外），持續干預3個月。

1.2.2 聯合組在采用新Bobath技術上聯合改良強制性運動療法進行康復干預 ①成立項目小組。成員由神經內科醫生、神經內科護士長、神經內科組長和護士骨干等組成，請康復科醫生指導操作。②操作及知識培訓；由本院康復科醫生統一對項目小組的護理人員進行培訓，包括新Bobath技術以及改良強制性運動療法的知識及操作注意事項。培訓形式包括PPT授課及現場操作示范。培訓結束后進行考核。試驗過程中出現問題及時聯系處理。③改良強制性運動療法。連指手套佩戴在患者的健側上肢，對患者健側有一定的固定與約束限制健側上肢活動。患肢每天進行塑形訓練，一般每次3～4個塑形動作，包括寫字、取水杯、下棋、搭積木、擰螺絲、握球等，每次按照其實際恢復狀況，合理調整計劃，每完成一小步都要給予患者肯定和鼓勵，每次60 min，每周鍛煉6 d（周日除外），持續干預3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：①采用改良Ashworth分級（modified Ashworth scale，MAS）[12]評估患者肌張力程度，分為6個等級，為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，等級越高代表肌力越好；②改良Barthel指數評分（modified Barthel index，MBI）[13]，包括二便控制、進食、用廁、洗澡、修飾、穿衣、轉移、平地步行、上下樓梯共10項，總分100分，分值越高代表患者日常生活自理能力越好。③簡式Fugl-Meyer評分表（upper Fugl-Meyer motor function assessment，U-FMA）[14]：根據患者肢體反射情況，屈肌協同運動及選擇性分離運動等情況進行評估，總分66分，分值越高代表功能越好；④臨床神經功能缺損程度評定量表（Chinese stroke scale of clinical neurologic deficit grade，CSS）[15]，包括意識水平、水平凝視等8個測試項目，總分45分，分數越高代表神經功能缺損越重。所有病例于康復護理干預前及干預結束后，使用MAS評定、MBI指數、U-FMA評分、CSS評分進行比較評價兩組患者上肢痙攣程度、日常生活能力及上肢運動功能改善情況。以上量表皆由受過訓練的康復醫學專業人員協助盲評。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MAS比較

治療前兩組肌張力程度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后兩組肌張力比較，聯合組優于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者MAS比較（級， ± s）

表2 兩組患者MAS比較（級， ± s）

注 MAS：改良Ashworth分級

組別 n 時間 0 Ⅰ Ⅰ+Ⅱ Ⅲ常規組 42 干預前 3 12 13 7 7干預后 0 3 15 16 8 Z值 2.533 P值 0.011聯合組 42 干預前 4 17 14 4 3干預后 0 5 14 17 6 Z值 3.591 P值 0.000 Z兩組干預前比較值 0.544 P兩組干預前比較值 0.586 Z兩組干預后比較值 2.124 P兩組干預后比較值 0.034

2.2 兩組患者MBI指數、U-FMA以及CSS評分比較

干預前兩組MBI指數、U-FMA以及CCS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后聯合組MBI指數評分高于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。干預后聯合組U-FMA評分高于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。干預后聯合組CSS指數評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者MBI指數、U-FMA以及CSS評分比較（分， ± s）

表3 兩組患者MBI指數、U-FMA以及CSS評分比較（分， ± s）

注 MBI：改良Barthel指數評分；U-FMA：簡式Fugl-Meyer評分；CSS：臨床神經功能缺損程度評定量表評分

組別 n 時間 MBI指數 U-FMA CSS常規組 42 干預前 34.67±3.0239.83±4.7135.43±2.42干預后 44.05±2.6950.64±2.8131.74±2.10 t值 14.929 11.164 7.765 P值 0.000 0.000 0.000聯合組 42 干預前 35.21±3.2838.95±5.7235.40±2.65干預后 53.79±3.5754.71±2.9624.71±2.67 t值 22.207 15.367 19.549 P值 0.000 0.000 0.000 t兩組干預前比較值 0.795 0.770 0.43 P兩組干預前比較值 0.429 0.443 0.966 t兩組干預后比較值 13.821 8.045 13.378 P兩組干預后比較值 0.000 0.000 0.000

3 討論

傳統促進腦卒中偏癱患者康復主要以新Bobath技術等方法為主[16]，然而新Bobath技術過于強調功能的練習，無法使患者的治療與生活接軌，無法使患者恢復的運動功能有效應用到日常生活中，對提高患者的生活質量效果并不理想[17]。Duncan[18]指出，采用新Bobath技術能促進了上肢運動能力的恢復，但不能應用到生活環境中，仍未能提高患者的生活質量。而改良強制性運動療法可以將塑形訓練根據患者的病情和實際功能水平來設計成個體化任務，這些任務多是日常生活常用的動作，使患肢的能力最大程度地轉化為日常生活的能力提高[19]。目前有單獨運用改良強制性運動療法或新Bobath技術在腦卒中康復護理中的運用，但兩者聯用的早期康復護理方案干預老年腦卒中后偏癱上肢康復的研究較少。本研究結果顯示，使用改良強制性運動療法聯合新Bobath技術的康復護理方案干預老年腦卒中偏癱患者上肢效果優于單獨使用新Bobath技術。

采用改良強制性運動療法聯合新Bobath技術具有以下作用：①有助于促使肌肉神經支配恢復，增加關節活動度，促進局部血液循環，加速靜脈血和淋巴液回流，并且促使患側多處結締組織受到牽拉，改善韌帶柔韌性，恢復關節活動度等，有效提高患肢靈活性，提高偏癱患者運動速度及運動質量；②強調患者的主動性以及在日常生活中的功能運用，通過提高日常生活活動能力，從而促進老年腦卒中偏癱上肢運動功能康復，進一步提高老年腦卒中患者的臨床總體治療效果，減輕患者疼痛和改善功能障礙，提高患者的生存質量；③護理人員在護理患者時有針對性引入患者日常生活的功能訓練，如刷牙、穿衣等，不僅有助于患者早日回歸日常生活，增強他們對訓練的信心，而且使護理人員和患者及其家屬通過日常訓練的接觸建立聯系，使優質護理與康復護理更好的融合，有利于充實臨床護理康復的專科內涵 。

綜上所述，改良強制性運動療法聯合新Bobath技術改善老年腦卒中偏癱患者的上肢運動功能，提高日常生活自理能力，提高患者的生存質量，而且還能深化優質護理內涵。本研究存在一定的局限性，如本研究的樣本量較少、隨訪周期僅限于住院期間、評價方法均為評估量表等，在今后的研究中應進一步深入探討。