血清和膽汁CA72-4對良惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷價值

陳澤宇 陳煜杉 李晨輝 郭 磊 劉新飛 邱麗雯 林 暉▲

1.福建醫科大學附屬福州市第一醫院消化內鏡室，福建福州 350001；2.福建醫科大學附屬福州市第一醫院消化內科，福建福州 350001

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是一種由于惡性腫瘤侵犯或壓迫膽道而導致的黃疸癥狀，臨床上表現為血清膽紅素升高、皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢，甚至膽道感染等。因其早期癥狀不具有特異性，不易與其他消化系統疾病相鑒別。且由于肝膽胰解剖結構復雜、腫瘤生長特點，無創的影像學檢查鑒別困難，臨床上容易誤診。當患者以黃疸為首發癥狀就診時，疾病常已無法徹底切除，只能通過內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、經皮經肝穿刺膽管置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等方法減輕膽道梗阻，或是通過對癥治療、姑息治療等方法幫助患者減輕癥狀，提高生存質量[1-2]。因此，對梗阻性黃疸的良惡性進行早期鑒別十分重要。盡管現有一些血清生物標志物對于良惡性膽道梗阻的區分有一定幫助，但存在特異度與敏感度均不盡如人意的情況[3-4]。為了進一步提高早期診斷率，亟須尋找一種敏感度和特異度均較高的理想生物標志物來鑒別良惡性梗阻性黃疸。膽汁作為直接接觸膽管上皮及腫瘤的標本，其中蘊藏的生物標志物往往不同于血清標本，有助于輔助鑒別膽道惡性梗阻[5]。本研究通過對患者血清及膽汁CA72-4檢測，旨在探討其鑒別惡性梗阻性黃疸的診斷效能，并進一步了解膽汁腫瘤標志物在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過福建醫科大學附屬福州市第一醫院（本院）醫學倫理委員會審查和批準（院倫理202106013）。收集2020年6月1日至2022年6月1日因梗阻性黃疸就診本院，同意經ERCP檢查或治療的患者共441例。最終納入67例患者，根據病理結果分為良性組和惡性組。

納入標準：①年齡＞18歲；②膽道梗阻經典型的臨床癥狀和/或影像學及實驗室檢查證實；③本次住院期間的血清及膽汁腫瘤標志物數據完整。排除標準：①合并嚴重疾病（心腦血管、肺、腎臟）及其他不適合ERCP的患者；②隨訪期間診斷不明、資料不全、不能配合本研究患者；③排除肝細胞癌、結直腸癌、胃癌、其他非消化道來源的膽道轉移瘤。惡性組（惡性梗阻性黃疸組）納入標準：①經膽道細胞刷檢證實或已經明確的惡性腫瘤；②術前的病史、影像學資料疑診為MOJ，ERCP膽道刷檢無法證實惡性腫瘤，但在后期診療或隨訪過程中，影像學或病理學有惡性腫瘤證據者；③術前影像學資料考慮為良性梗阻性黃疸，ERCP造影中疑診惡性腫瘤，并經膽道刷檢見異型細胞，在后期診療及隨訪過程中，影像學或病理學有惡性腫瘤證據者。良性組（良性梗阻性黃疸組）納入標準：術前結合病史、影像學資料考慮良性梗阻性黃疸（如膽管結石、良性膽道狹窄等），在后期至少6個月診療過程及隨訪過程中無疑診惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 器械與耗材 日本Olympus公司TJF260V電子十二指腸鏡及十二指腸鏡活檢鉗、美國COOK公司三腔乳頭切開刀、黃斑馬導絲、球囊擴張導管柱狀擴張球囊、DLB-35-1.5-S膽管細胞刷、取石網籃、鼻膽引流管等。

1.2.2 梗阻性黃疸的判斷[4]①肝功能檢查中血清總膽紅素（total bilirubin，TB）升高，以直接膽紅素（direct bilirubin，DB）升高為主，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷 酰 轉 肽 酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）明顯升高，尿液檢查中尿膽紅素陽性；②影像學檢查可見肝外膽管擴張、膽囊增大，或肝內二、三級膽管擴張等影像。

1.2.3 標本采集及腫瘤標志物的檢測 ①血清標本：ERCP手術前空腹采血，檢測血清CA72-4、TB、DB、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基轉移（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移（aspartate aminotransferase，AST）、GGT、ALP、乳 酸 脫 氫 酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血糖（blood glucose，Glu）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），完成影像學檢查以及ERCP必要的相關檢查，記錄患者基本信息。DB、TB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、Glu檢測采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀檢測與其配套的試劑進行。CRP檢測采用邁瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析儀與其配套的試劑進行。②膽汁標本：在十二指腸鏡直視下，用導絲插管或用切開刀選擇性膽管深插管，造影劑注入前取5～10 ml膽汁，術中膽汁標本保存于-80℃冷藏待用。

1.2.4 膽道細胞刷檢方法 有懷疑MOJ或原因不明膽道狹窄患者行ERCP膽道刷檢。插管成功后，留置膽管導絲，在X線監視下沿斑馬導絲將細胞刷送入病灶段，將細胞刷伸出后在病灶處反復擦拭10次，再分別以傳統細胞學、液基細胞學方法將刷取物制備標本。

1.2.5 CA72-4測定 采用電化學發光法，應用羅氏儀器測定膽汁及血清CA72-4的濃度，血清CA72-4參考值為6.9 U/ml。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，不符合正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。應用logistic回歸分析比較腫瘤標志物水平對膽道惡性梗阻的預測價值，計算受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）及曲線下面積分析（area under curve，AUC）計算出最大約登指數、預測膽道惡性梗阻的最佳臨界值（敏感度、特異度）。通過散點圖及Spearman相關分析判斷腫瘤標志物與總膽紅素間的相關程度。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

最終納入67例患者進入本研究，惡性組30例（包括膽管癌13例、胰腺癌6例、肝門部膽管癌4例、壺腹部周圍癌5例，膽囊癌1例，膽管乳頭狀黏液瘤1例）；良性組37例（包括膽管結石36例和化膿性膽管炎1例）。兩組患者的年齡、性別、合并癥、CRP比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）（表1）。兩組患者TB、DB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、Glu結果比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組生化指標比較

2.2 兩組患者膽汁及血清CA72-4濃度測定結果比較

腫瘤標志物CA72-4在膽汁中水平明顯高于血清，差異有統計學意義（P＜ 0.05），同時惡性組膽汁及血清中CA72-4水平高于良性組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者膽汁及血清CA72-4濃度測定結果比較[U/ml，M（P25，P75]

ROC曲線顯示血清、膽汁CA72-4的AUC為0.737、0.851（圖1）。由Oddi指數得出血清、膽汁CA72-4診斷惡性梗阻性黃疸的最佳臨界值為1.84、7.10 U/ml。血清和膽汁CA72-4的敏感度、特異度，見表4。

圖1 血清、膽汁CA72-4診斷惡性梗阻性黃疸的ROC曲線

表4 膽汁及血清CA72-4區分惡性梗阻性黃疸的診斷價值

2.3 血清和膽汁CA72-4和總膽紅素的關系

兩組患者中血清和膽汁CA72-4與總膽紅素均無相關性，見圖2。

圖2 血清和膽汁CA72-4和總膽紅素的關系

3 討論

膽胰惡性腫瘤在現有的診斷方法下難以早期發現，其患者多在出現梗阻性黃疸等癥狀后才被確診，此時疾病常已進展至中、晚期[6]。其預后極差，盡管手術是唯一根治的手段，但大多數患者就診時已失去手術機會，需要行姑息引流術[7]。目前主要依靠影像學技術進行臨床診斷，如B超、CT、MRI等。影像學技術雖然可以對病變處進行準確定位，但對病因和性質難以鑒別，特別是在腫瘤早期，因影像學很難能有陽性發現容易漏診。本研究惡性組包括膽管癌13例、胰腺癌6例、壺腹部周圍癌5例、肝門部膽管癌4例、膽囊癌1例和膽管乳頭狀黏液瘤1例，發現時均已至中晚期。同時，本研究中患者的常規生化指標TB、DB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH等結果在兩組中差異均無統計學意義（P＞ 0.05），也證明一般實驗室檢查難以早期發現惡性腫瘤。

良惡性梗阻性黃疸的診療常涉及ERCP[8]。在ERCP無法獲得有效的病理組織（如病灶位于膽總管上段）或細胞刷檢假陰性時，可以通過ERCP收集膽汁標本來輔助診斷，且因為取材方便，不會增加并發癥的風險；而當患者無法行ERCP或者經內鏡鼻膽管引流術時，也可以通過PTCD的手段來獲取膽汁標本，以輔助判斷膽道梗阻的性質，可以為臨床后續治療方案的制訂指引方向，并進行預后的評估[9]。

CA72-4有多種抗原表位，是一種大分子量的類黏蛋白分子，分子量＞106。CA72-4表達于胎兒組織而不表達于成人組織，與其他腫瘤標志物相比，CA72-4的一大優點是其在良性疾病中很少升高，臨床主要用于胃癌、卵巢癌及結直腸癌的診斷[10]。因本研究據排除標準排除了胃癌伴膽管轉移的病例，避免了胃癌對于本試驗檢測血清及膽汁CA72-4的干擾。本研究結果顯示，血清和膽汁CA72-4在鑒別診斷良惡性梗阻性黃疸疾病時均有價值，且膽汁CA72-4診斷效能優于血清CA72-4，與既往研究相符[11-12]。根據ROC曲線得出血清、膽汁CA72-4診斷惡性梗阻性黃疸的最佳臨界值為1.84、7.10 U/ml。

本研究結果顯示，膽汁CA72-4在良性組及惡性組中均比血清CA72-4高，可能與惡性腫瘤產生CA72-4并分泌到膽汁中有關。考慮到引起MOJ的腫瘤處在膽胰管交通環境中，其中的膽汁酸鹽對細胞膜有較強的破壞作用，加上癌細胞自身凋亡頻繁的分子生物特點，一些腫瘤相關蛋白會在腫瘤細胞在生長、代謝過程中不斷地脫落或分泌到膽汁中，更易被檢測出來[13]。許多人體膽汁的代謝物圖譜研究表明，膽汁可用于評估肝胰膽管腫瘤性疾病[14]。由于膽汁和膽管上皮或膽管腫瘤直接接觸，其中可能蘊含更多的脫落上皮及腫瘤代謝產物，所以膽汁用于診斷MOJ理論上比血清更有優勢。本研究中膽汁CA72-4在敏感度、特異度方面均更優于血清CA72-4。膽汁成分的研究可能為研究肝胰膽管疾病的生物標志物提供有價值的線索，而檢測膽汁內腫瘤標志物在鑒別良惡性腫瘤中可能是一種更優的生物標志物。

由于良惡性梗阻性黃疸均伴隨著膽紅素的升高，本研究結果顯示，二者與膽紅素濃度無相關性。既往有文獻發現血清CA199受膽紅素影響，在鑒別MOJ時需要調整截斷值以提高診斷效能[15]。與之相比CA72-4不受膽紅素影響，在鑒別MOJ時能得到更客觀的結果。

本研究為回顧性研究，收集的樣本量較少，未對MOJ病例進行組間比較。但本研究關注原發性肝癌、胃癌以及其他非消化道膽道轉移癌可能對于腫瘤標志物的診斷效能的影響，并排除了相關病例；發現CA72-4對鑒別良惡性梗阻性黃疸有重要作用，且膽汁CA72-4優于血清CA72-4；并且分析了CA72-4與總膽紅素之間的關系。未來仍需要更嚴謹、大樣本量的臨床研究加以證實和補充。

綜上所述，血清和膽汁CA72-4檢測可以作為判斷良惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷方法，其中膽汁CA72-4診斷效能優于血清CA72-4。膽汁作為一種蘊含豐富生物信息的體液，有望未來進行進一步的研究探索，以發現兼具高敏感度和高特異度的理想生物標志物。