手術(shù)時(shí)間對(duì)女性初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的影響

梁家銘,齊志丹,孫鐵錚

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,北京 100044)

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失的疾病,嚴(yán)重影響患者的生活和工作,甚至?xí)?dǎo)致抑郁[1]。隨著人口老齡化[2],這種情況將帶來越來越大的健康負(fù)擔(dān)。KOA患者通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)進(jìn)行治療已被證明是有益的[3-4]。TKA作為最常見和最成功的手術(shù)干預(yù)之一,可顯著減輕KOA患者的疼痛并改善其膝關(guān)節(jié)功能障礙。臨床研究大部分都集中在減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面,如感染和肺動(dòng)脈栓塞等,這些并發(fā)癥在外科手術(shù)中有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率,但TKA術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低,據(jù)報(bào)道發(fā)生率只有1%～2%[5-7]。很少有文獻(xiàn)研究影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限的因素。

既往研究評(píng)估了影響手術(shù)時(shí)間的因素,包括使用特定器械、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、氨甲環(huán)酸等[8-10]。有研究評(píng)估了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是否會(huì)影響并發(fā)癥發(fā)生率,但大多僅關(guān)注手術(shù)部位是否會(huì)發(fā)生感染[11-14],目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間與TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限的關(guān)系。因此,本研究的目的是評(píng)估較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是否會(huì)增加TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限的風(fēng)險(xiǎn),并探討手術(shù)時(shí)間的影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因雙膝KOA需要實(shí)施一側(cè)TKA;(2)年齡≥50歲;(3)女性;(4)術(shù)后患者未出現(xiàn)再住院、再手術(shù)、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性疾病;(2)進(jìn)行雙側(cè)TKA;(3)惡性腫瘤或骨結(jié)核;(4)凝血系統(tǒng)疾病;(5)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

回顧性分析2017年1月至2019年1月于北京大學(xué)人民醫(yī)院接受初次TKA的原發(fā)性KOA女性患者資料。共納入患者426例,年齡50～82歲,平均(66.24±11.58)歲;BMI為20～41 kg/m2,平均(33.31±7.64)kg/m2;手術(shù)時(shí)間為28～150 min,平均(64.03±19.17)min;住院時(shí)間為3～16 d,平均(4.01±3.51)d;術(shù)前美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score,KSS)為18～43分,平均(38.92±4.97)分;術(shù)后KSS為62～94分,平均(87.21±9.37)分。

1.2 研究分組 有研究表明,部分患者的因素已經(jīng)被確定為影響TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能差異的原因,研究的樣本量從276～7 139例患者不等,發(fā)現(xiàn)年齡較大、女性、總體合并癥、較高的BMI與TKA術(shù)后較差的膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)[16-19],其他研究也證實(shí)了糖尿病與TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限相關(guān)。因此感興趣的變量包括年齡、手術(shù)時(shí)間、高血壓及其他并發(fā)癥[20-21]。其中,Fan等[22]發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲會(huì)影響患者術(shù)后的滿意度,因此將年齡分為兩類：<70歲和≥70歲。術(shù)后進(jìn)行KSS評(píng)分,低于85分為功能受限。通過統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)系統(tǒng)(statistical analysis system,SAS)聚類分析及臨床經(jīng)驗(yàn),將手術(shù)時(shí)間分為兩類：<120 min和≥120 min,并將術(shù)前KSS評(píng)分作為一個(gè)潛在混雜變量[22-23]。有研究發(fā)現(xiàn)性別、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能[24-25],為了排除潛在的混雜因素,本研究選擇女性、無自身免疫病并發(fā)癥的患者[26]。有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行雙側(cè)TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)僵硬率明顯降低[27],因此本研究選擇只進(jìn)行一側(cè)TKA的患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生在術(shù)前和術(shù)后1年通過當(dāng)面詢問與體格檢查對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)KSS評(píng)分。新KSS評(píng)分于2012年推出,已被證明是衡量TKA結(jié)局的有效且可靠的工具。該分?jǐn)?shù)是客觀的,結(jié)合了醫(yī)生和患者因素,代表接受TKA的患者不同生活方式的期望、滿意度和功能活動(dòng)[15]。KSS評(píng)分85～100分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為可,小于60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用單因素Cox回歸分析手術(shù)時(shí)間是否為TKA術(shù)后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的危險(xiǎn)因素。多因素分析采用Logistic回歸分析,將年齡、BMI、術(shù)前KSS評(píng)分和合并癥作為可能的影響因素,評(píng)估這些變量與初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間的關(guān)聯(lián)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示患者手術(shù)時(shí)間≥120 min(HR=1.814,95%CI：1.085～3.033)是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限的危險(xiǎn)因素,且與手術(shù)時(shí)間<120 min比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。年齡(P=0.063)和并發(fā)癥(P=0.071)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 女性初次TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限單因素Cox分析

不同人群年齡與住院時(shí)間之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。<70歲患者住院時(shí)間(3.71±3.63)d少于≥70歲患者的(4.24±3.57)d,未發(fā)現(xiàn)患者住院時(shí)間與BMI和并發(fā)癥之間有顯著相關(guān)性(見表2)。

表2 不同人群的平均住院時(shí)間比較

功能良好組平均手術(shù)時(shí)間(63.84±20.33)min,平均年齡(63.72±13.92)歲。功能受限組平均手術(shù)時(shí)間(67.74±18.77)min,平均年齡(68.78±15.98)歲。兩組平均年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021,見表3)。

表3 不同預(yù)后患者手術(shù)時(shí)間和平均年齡的比較

多因素Logistic回歸分析顯示,高血壓是患者手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。而年齡、BMI和術(shù)前KSS評(píng)分與手術(shù)時(shí)間的增加不相關(guān)(見表4)。

表4 患者手術(shù)時(shí)間的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著全球人口老齡化,TKA的需求日益增多,降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限發(fā)生率并提高患者滿意度變得至關(guān)重要。手術(shù)時(shí)間經(jīng)常被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,盡管有些研究已經(jīng)探討了手術(shù)時(shí)間與TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系,但很少有研究能夠全面控制年齡、性別、BMI和合并癥等混雜變量[28]。因此,本研究的主要目的是利用分層方法調(diào)查手術(shù)時(shí)間對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響,確定合理的時(shí)間界限,既符合臨床經(jīng)驗(yàn)又有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限存在一定的關(guān)聯(lián),手術(shù)時(shí)間超過120 min是術(shù)后功能受限的危險(xiǎn)因素,這與之前的研究結(jié)果一致。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓是手術(shù)時(shí)間增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果表明,在進(jìn)行TKA手術(shù)時(shí),需要特別關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病情況,特別是對(duì)于高血壓患者,應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)時(shí)間,以降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限的風(fēng)險(xiǎn)。盡管BMI經(jīng)常被認(rèn)為是TKA手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因子,但本研究并未得出這一結(jié)果。這可能是由于研究的樣本量較小,導(dǎo)致了Ⅱ型錯(cuò)誤。本研究的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)前和手術(shù)后的KSS功能評(píng)分是由兩名獨(dú)立的醫(yī)師評(píng)估的,而不是由患者自行報(bào)告。其次,由于患者來自同一個(gè)科室,所以圍手術(shù)期的管理和手術(shù)方法大致一樣,其他變量包括假體的選擇也基本相同。

本研究仍具有一定的局限性,盡管手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響已經(jīng)得到初步驗(yàn)證,但仍有一些問題需要進(jìn)一步探討。首先,本研究是基于單中心的回顧性分析,特定的醫(yī)院選擇可能會(huì)影響患者的一些因素[29],如醫(yī)院選擇和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等[30]。因此需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、前瞻性研究以驗(yàn)證本結(jié)論。其次,本研究還未對(duì)手術(shù)時(shí)間的具體影響機(jī)制進(jìn)行深入探討,未來的研究可以從生物學(xué)和生理學(xué)角度進(jìn)一步解釋手術(shù)時(shí)間對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響。

綜上所述,本研究結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)增加TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能受限的風(fēng)險(xiǎn),高血壓是手術(shù)時(shí)間增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)為臨床實(shí)踐提供了重要的參考,以指導(dǎo)臨床實(shí)踐并改善患者的手術(shù)結(jié)果。