早期手法復位對肥胖兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折經皮穿針固定療效的影響

祁勃海,頡強,王曉威,王曉明,楊亞婷

(1.西安醫學院,陜西 西安 710021;2.西安交通大學附屬紅會醫院兒童骨病醫院,陜西 西安 710054)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型之一,好發年齡為3～6歲,占肘部損傷的55%～80%[1-2]。按創傷機制分為伸直型和屈曲型肱骨髁上骨折,其中伸直型骨折占95%～98%[3]。常用骨折分型為Gartland分型,Ⅰ型建議保守治療,Ⅱ型肱骨髁上骨折根據情況采取保守或手術治療,Ⅲ型肱骨髁上骨折采取閉合復位經皮穿針固定術治療[4-5]。Ⅲ型肱骨髁上骨折是此類骨折移位程度最嚴重的骨折類型,骨折近折斷與遠折斷不接觸。肱骨髁上骨折通常是由于手臂伸直時摔倒或直接撞擊肘部引起,表現為明顯的疼痛、腫脹和肢體活動受限。而肱骨髁上Ⅲ型骨折可能會嚴重損傷骨折部位的肌肉和韌帶,且周圍神經或血管也可能受累,嚴重的神經或血管損傷需要及時干預[6-7]。

臨床實踐中,經常發現肥胖兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治療更困難,如手術用時長、透視次數多、術后護理、康復成本更高等問題[8]。目前,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在手術時機選擇上存在一定的爭議,基于各種因素暫無法針對兒童肱骨髁上骨折無急癥適應證者在傷后當天進行急診手術,通常限期在傷后2～3 d進行閉合復位穿針內固定術。對于解決此類骨折限期術中復位困難、手術用時長的問題,筆者認為應在傷后患肢未出現明顯腫脹前進行初步的復位,即早期復位,一般是在傷后6 h以內,關鍵是糾正骨折斷端過多的短縮移位,恢復長度并維持穩定。復位時手法輕柔,盡可能一次復位,避免多次牽拉,同時不刻意追求完全復位。本文回顧性分析西安交通大學附屬紅會醫院兒童骨病醫院2019年1月至2021年5月收治的58例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的肥胖患兒,探討早期手法復位對肥胖兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折經皮穿針固定療效的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡≤12歲;(2)從受傷至急診室時間不超過6 h,接受手術時間為傷后48～72 h;(3)符合伸直型Gratland Ⅲ型肱骨髁上骨折診斷;(4)嚴重腫脹者;(5)超重和肥胖者。排除標準：(1)粉碎性骨折;(2)合并雙側和/或同側肢體其他損傷;(3)開放性損傷;(4)病理性骨折;(5)明確存在血管損傷者;(6)術中轉切開復位者。

本研究共納入58例患者,均為伸直型骨折患兒,其中男38例,女20例;年齡5～12歲,平均(7.81±2.21)歲。受傷機制：高處墜落傷6例,摔傷52例。28例(對照組)在急診復位室未接受早期手法復位,僅給予石膏或支具外固定后限期閉合復位經皮穿針固定獲得成功,其余30例(早期復位組)在急診復位室接受早期手法復位外固定后限期行閉合復位經皮穿針固定獲得成功(見表1)。所有患兒受傷至急診室接受外固定時間為2～6 h,平均3.4 h。術前合并正中神經癥狀3例,橈動脈搏動消失1例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 住院前 所有患兒在急診室就診后,確診為伸直型Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折(自帶外院X線片或急診室拍片),進行疼痛VAS評分。對于此類患兒患肢未出現明顯腫脹前,是否進行早期復位操作后再做患肢外固定處理,主要取決于兒童骨科會診醫師(高年資主治醫師及以上)治療理念及習慣;經查閱醫院信息系統(hospital information system,HIS)后按是否實施了早期復位將患兒分為早期復位組和對照組。由經驗豐富兒童骨科醫師(高年資主治醫師及以上)及助手,在急診復位室無麻醉下行常規手法復位,屈肘90 °采用支具或石膏外固定。對照組單純進行外固定或者就診前已在外院進行單純外固定。

1.2.2 住院后 所有患兒在住院后準備2～3 d,平均(2.7±0.6)d,限期行閉合復位經皮穿針固定術,術前積極給予消腫治療。采用仰臥手術體位,實施麻醉前再次進行疼痛VAS評分并記錄。麻醉起效后,術前使用鉛衣遮蓋患兒,做好輻射防護,術區常規消毒液消毒,患肢外展置于側臺,輕度屈肘10 °～20 °位下持續牽引超過1 min。糾正骨折端縱向短縮后,術者利用手指和前臂依次糾正肱骨遠端側方和旋轉移位。維持患肢在極度屈肘前臂旋后(伸直橈偏型)或旋前(伸直尺偏型)的位置,C型臂透視證實骨折復位滿意后,選用1.5～2.0 mm直徑金屬骨針,分別經肘關節外側或內外側交叉打入2～3枚金屬骨針固定骨折斷端,再次透視確保金屬骨針長短位置適中后剪斷針尾。術后石膏或支具固定3～4周,復查X線片示連續骨痂形成后去除金屬骨針,循序進行功能鍛煉。

1.3 術后處理及療效評價 術后處理：術后屈肘70 °～80 °支具或石膏外固定,術后3～4周的X線片檢查顯示骨折周圍連續性骨痂形成,即可拆除外固定、取出金屬骨針,指導功能康復鍛煉。

療效評價：(1)對比兩組患兒固定前VAS評分及麻醉前VAS評分;(2)對比兩組手術時間、術中手法復位次數及C型臂透視次數;(3)采用Flynn肘關節功能評價標準[9]比較兩組術后去除金屬骨針2周、4周及術后6個月的肘關節功能情況;(4)術前合并癥和術后并發癥。

Flynn肘關節功能評價標準[9],優：肘關節屈伸正常,提攜角在10 °～15 °;良：肘關節屈曲受限在5 °以內,提攜角減少或肘內翻在0 °～5 °;可：肘關節屈伸受限在0 °～10 °,肘內翻6 °～10 °,差：肘關節屈伸受限11 °以上,肘內翻11 °～15 °。優良率=優良例數/總例數×100%。

2 結 果

58例患兒經皮穿針固定均獲得成功,并獲得完整隨訪,隨訪時間6～24個月,平均(12.3±5.2)個月。(1)VAS評分比較：早期復位組患兒經早期復位外固定后患兒疼痛明顯減輕(P<0.05);對照組的2次VAS評分及急診室固定前VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。(2)術中情況比較：早期復位組手術時間明顯短于對照組(P<0.05);術中手法復位次數和透視次數明顯少于對照組(P<0.05,見表3)。(3)拔針后肘關節功能：拔針2周后早期復位組肘關節功能優良率明顯優于對照組(P<0.05);拔針4周后及術后6個月早期復位組肘關節功能的優良率與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。(4)術前合并癥及術后并發癥：早期復位組30例患兒中有4例術前合并血管或神經損傷,在接診后給予早期手法復位固定。其中3例合并正中神經損傷,出現患側拇指對掌功能障礙,和拇、食、中指背側皮膚感覺減退,術前經超聲檢查判斷正中神經連續性存在,術中未進行切開探查,正中神經損傷癥狀在術后3～6個月消失;另1例患兒傷后出現肱動脈損傷癥狀,表現為“粉紅無脈手”,術中也未做針對性探查,術后48 h獲得改善。對照組患兒術前無合并血管神經損傷。術后所有患兒均未發生骨化性肌炎或醫源性神經損傷,只有對照組中1例患兒在術后6個月復查發現了輕微肘內翻(約6 °),肘關節活動范圍基本正常,患兒及家長對治療結果滿意,未做特殊處理,繼續隨訪觀察未見肘內翻加重。

表2 兩組VAS評分比較分)

表3 兩組術中情況比較

表4 兩組術后早期Flynn肘關節功能評價

典型病例為一8歲男性患兒,身高139 cm,體重38.5 kg,身體質量指數19.64 kg/m2,因“摔傷致右肘關節腫痛活動受限2 h”就診。既往體健,查體：右肘畸形、腫脹,皮膚完整,肘部叩擊痛陽性,可觸及骨擦感,軟組織張力稍高,右肘及前臂活動受限,右腕及各手指活動未見明顯異常;右橈動脈搏動有力,末梢血液循環及感覺未見明顯異常。X線片示右肱骨遠端骨皮質連續性中斷,斷端移位明顯;診斷：右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)。判斷無血管神經損傷,VAS評分為9分,立即在急診復查室給予手法復位屈肘位(約85 °)支具外固定,收住入院限期行閉合復位內固定術。術后4周復查右肘關節X線片可見連續骨痂通過骨折斷端,拔出金屬骨針,拆除外固定支具,指導家長對患兒肘關節進行功能鍛煉。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 傷后即刻X線片示右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)

圖2 實施早期復位支具外固定后X線片示骨骼短縮基本糾正,仍存在尺偏畸形

圖3 閉合復位經皮穿針內固定術中X線片示骨折復位及內固定位置滿意

圖4 術后4周X線片示連續性骨痂通過骨折斷端

3 討 論

3.1 肥胖兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折現狀 兒童超重和肥胖的界定依據中國國家衛生健康委員會最新行業標準[10-11]。全球兒童肥胖狀況愈發嚴重,已成為十分嚴峻的公共衛生問題。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020)》顯示,目前中國6～17歲、<6歲兒童青少年肥胖率分別達到19%和10.4%[12]。《中國兒童肥胖報告》指出,若不采取有效干預措施,2030年中國肥胖兒童數將增至4 948萬人[13]。

隨著兒童肥胖社會問題的加劇,在臨床實踐中出現了一些低齡大體重的患兒,這部分患兒在身高和體重方面遠遠超過正常同齡兒童。同時,肥胖還能引起更高的骨折風險[14]。對于超重及肥胖兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療,目前可能存在以下問題：(1)肥胖兒童在體重超出同齡人時,上肢臂圍也相應的超出同齡人,出現肌肉量的增加和皮下脂肪大量堆積[15-16]。由于受傷后局部高度腫脹,徒手不能觸及明顯的骨性解剖標志,導致術中復位更加困難、手術用時偏長、透視次數多等問題。(2)有研究發現肥胖兒童發生復雜骨折的可能性更高[17-18],是患兒術后更容易出現肘部運動受限和異位骨化的危險因素[19-20]。(3)雖然目前閉合復位經皮穿針仍是金標準,但有研究[21]認為肥胖是在閉合復位術中旋轉移位無法糾正的獨立危險因素,因此建議術中嘗試閉合復位失敗后立即轉為切開復位。實際上,本院收治的同類型患兒中存在一部分患兒因肥胖及傷后患肢高度腫脹,術中閉合復位難以實現理想的復位,也嘗試采用撬撥復位等方式進行復位[22-23],但仍然存在部分同類型患兒最后術中實施了有限切開復位。因此,肥胖兒童的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可能更需要早期復位。

3.2 手術時機的選擇 盡管在臨床實踐中部分醫生選擇急診手術,以避免延遲手術導致肘關節腫脹加劇,增加手術復位的難度、神經血管并發癥的風險和切開復位的概率,但有多項研究[24-26]不建議值班醫生在無急癥適應證的情況下進行急診手術,并認為安排限期手術較為安全。此外,受限于不同地區和醫院的具體條件,有相當一部分醫院出于各種原因不能對此類骨折進行急診手術,不同程度地給醫生及患兒家長帶來焦慮。依據本研究結果,在傷后患肢未出現明顯腫脹前對骨折初步復位外固定后擇期行常規閉合復位穿針內固定術,術中手術時間更短、復位更容易、透視次數更少。并且患兒骨折在傷后早期進行積極處理,改善患肢外觀畸形,緩解患兒疼痛、患肢腫脹,有助于緩解患兒及家長在心理上的焦慮,有助于家長接受患兒骨折需要手術的現實需求并增加對醫生的信任。

3.3 早期復位的優點 本研究對30例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒早期進行初步有效復位后,限期全麻下再對其實施了閉合復位經皮穿針固定治療,不僅在術前有效緩解疼痛,而且縮短了手術用時、減少術中復位次數和透視次數,術后早期獲得了滿意的功能恢復。結果分析如下：(1)術前通過有效的復位外固定,恢復骨骼長度的同時,解除局部血管神經壓迫,甚至將嵌插在局部肌肉中的骨折端還納,減少骨折斷端嵌頓,從而實現緩解疼痛和腫脹的目的[6-7]。(2)患兒傷后在急診室早期給予臨時手法復位,可以明顯緩解骨折后帶來的疼痛,同時緩解患兒家長的焦慮,有利于減少醫患矛盾的發生。(3)如有懷疑合并血管神經卡壓者,經早期復位后血管神經卡壓癥狀未得到緩解,特別是血管損傷的癥狀不能有效緩解,警示可能需要針對性檢查甚至急診手術探查。(4)在術前有效的復位后,患肢靜脈回流受阻緩解,局部水腫程度輕,組織張力降低,術中手法復位時更容易觸及局部骨性結構。且在骨骼長度恢復的前提下,僅需要適當的調整側方和旋轉移位,從而縮短手術時間、減少復位次數和術中透視次數。(5)鑒于上述操作對軟組織較少的二次損傷,更有利于術后肘關節功能恢復[27],減少肘關節僵硬、異位骨化等術后并發癥的發生,也利于少年兒童更早地回歸學校,節省術后功能康復時間成本。

3.4 早期復位的應用體會 本方法關鍵點是在傷后局部未出現明顯腫脹前,將骨折斷端過大的短縮移位實施糾正。通常是實現骨折端對端,相互支撐,以恢復長度,維持穩定,輔以確實的外固定,避免在等待手術期間骨折再次移位,但并不刻意追求完全復位。一者是緩解傷后的疼痛和腫脹,二者為降低限期閉合復位經皮穿針術中復位的難度。因此,在早期復位固定后,通過操作者的經驗及患肢外觀判斷,絕大多數外觀畸形得到明顯糾正,復查X線片來了解復位是否達到上述要求,必要時再次復位調整,但不建議反復復位操作。若存在明確的急癥手術適應證,如血管損傷癥狀在手法復位后不能有效緩解,或經血管超聲證實血管損傷,應盡早安排急診手術。盡管本研究觀察對象為肥胖患兒,但在臨床實踐中不論是對正常體重還是肥胖兒童的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折進行早期復位,均會降低限期術中復位的困難程度。

本研究的不足之處：由于各種因素針對非急癥患兒無法進行急診手術,故未將實施急診手術的此類患兒和體重正常患兒納入對照研究。未來希望針對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的患肢腫脹情況進行分析,并聯合多中心、納入多種類型的病例進一步研究。

綜上所述,針對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肥胖患兒實施早期復位外固定是一種有效、必要的方法,可為無法實施急診手術的醫生和醫療機構提供一種選擇。