基于DRG支付方式改革的病組成本管控研究

向太瓊

（樂山市中醫醫院 四川樂山 614000）

當前，疾病診斷分組（DRG）支付在控制醫療費用的不合理增長，推進分級診療政策落地及提高醫療資源利用效率等方面都發揮了重要作用，受到了醫療市場的廣泛關注。從DRG 系列推行以來，始終按照“頂層設計、中層推進、底層模擬、實際付費”的規劃展開，可以說，2021 年是DRG 支付改革的關鍵之年，考慮其影響和適用范圍的愈發廣泛，相應的病組成本管理也要及時做出改變。

一、我國DRG支付方式改革現狀

DRG 中文譯為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups），起源于20世紀70年代，是用來進行短期住院醫療服務績效評價和醫保付費管理的一種管理工具。而DRG 支付方式，則是以病例組合為基本的依據，結合大數據的研究方法，綜合考慮病例個體差異（如年齡、性別、臨床診斷、住院天數、手術等），將過程相近、費用消耗相似的病例劃分到同一病組（DRG）中進行管理的體系，并以組為單位，制定醫藥費用標準。DRG 支付方式的實施應用，對醫院的精細化管理提出了更高的要求，同時醫院也可通過DRG構成比和盈虧情況確定醫院、科室的發展現狀，進而與其他同類型醫院進行比較，從而發現費用或住院時間差異大的病組，分析其成本構成，發現壓縮空間，根據成本效益原則重新選擇最優臨床路徑。

2017年，國務院正式推行以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，于2018 年末正式開始DRG 的試點工作，在2019 年正式公布了30 個試點城市，開始了DRG 支付改革。從圍繞DRG 相關的政策來看，其最早可追溯到2004 年，由中國衛生部發布的《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，其改革標志是2011 年7 月北京市人社局、衛生局、財政局、發改委聯合發布的《關于開展按病種分組（DRG）付費試點工作的通知》，其后續的相關政策變動革新如表1所示。

表1 DRG支付相關政策發展歷程

二、DRG支付方式改革運行情況分析

為了更直觀地分析DRG支付方式改革的運行情況，以下以四川省YS 中醫醫院為例進行闡述。2022 年2 月，YS 中醫醫院堅持以人民健康為中心，積極參與支持在全市全面推進DRG 支付改革工作，并按照《DRG 支付方式改革三年行動計劃推進方案》，致力于加快建立管用高效的醫保支付機制，力求到2024 年底，全面完成DRG 支付方式改革任務，按照醫保高質量發展的工作要求開展工作。

在思想上，YS 醫院根據市醫保局、財政局、衛健委印發《YS市按疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革實施方案》內容，統一思想，明確改革目標，迅速成立了DRG支付改革工作領導小組，確定了工作目標與實施計劃，要求醫保科、病案科、質控辦、運營辦、信息科等部門按分工要求有序開展工作。

在培訓上，2022 年5 月和6 月，組織全院對病案質量、病案編碼、DRG 點數付費細則等相關規則進行學習研究，并分科室進行多批次培訓。2023年3月，舉辦了線上線下DRG 專題培訓及交流分享會，并學習了《YS 市DRG 付費經辦規程（試行）》。

在行動上，2022 年10 月開始試運行，根據YS 市DRG 綜合管理平臺的數據情況反饋，醫院2023 年1 月至5 月納入DRG 結算總病例數15378 例，入組率99.85%。其中住院過程不完整病歷545例，占比3.54%；住院費用高倍率組941例，占比6.12%；低倍率組423 例，占比3.15%。DRG 均次費用＞實際住院均次費用，順差（實盈）268 元。而病組平均成本＞DRG均次費用，逆差（實虧）474元。從病組成本結構顯示：直接成本占比32.33%較高，床日成本和人力成本隨病人量及收入結構變化而變化。

DRG 付費是深化醫保支付方式改革的重要手段，其主要目的是促進醫療資源的合理高效利用、保證參保人員的待遇、確保醫保基金的穩定運行，實現“醫、保、患”的三方共贏，其實行必要性主要如下。

第一，保證醫療行為的標準與規范，DRG 以按病組付費取代了傳統的項目付費模式，將藥品及耗材等都轉換成了成本，改變了醫療機構盲目增大用藥量、善用昂貴設備等不合理行為，實現了粗放式管理向高質量、精細化管理的轉變。

第二，提高了醫療服務的透明度。DRG 分組的方式實現了醫療行為的相互可比，清晰了醫療機構的病例收治數量、收治難度等，同一個病組的醫療水平可進行量化比較，既便于醫保機構、群眾等進行了解，也便于醫療機構發現短板，提升服務質量和醫療水平。

第三，直接提高了患者對醫療服務的滿意度。DRG 付費能夠有效減少不必要的醫療費用，為患者提供優質高效的醫療服務，緩解了醫患關系。

三、DRG病組成本管控問題

以四川省YS 中醫醫院為例，主動參與推進DRG 支付方式改革工作，雖取得了明顯成效，但仍存在一定的薄弱之處，如其病組成本管控問題，以下將對DRG支付方式改革中出現的典型問題進行分析。

（一）病組成本管控基礎薄弱

在DRG支付方式改革下，存在病組成本管控基礎薄弱的現象，主要表現在以下幾點。

1.改革方案制定不完善。在DRG 支付改革中多參考國家、省級的要求制定系統性的改革實施大綱，沒有深度結合自身實際情況，導致方案中的一些措施無法落實下去，DRG支付試點效果不明顯。

2.對醫保支付政策的理解存在偏差。部分科室擔心引入DRG支付方式后，會出現嚴重的虧損，致使院內轉科困難，費用控制不合理，存在醫療隱患。2023年一季度醫保結算住院均次費用同比下降了17.74%；住院醫療服務收入同比下降8.8%，并未凸顯DRG支付方式改革的優勢作用。

3.對DRG 病組成本管控認知不足。部分病組費用結構不合理，藥品耗材等直接成本占比偏高。不能正確理解平均住院日、業務量等效率指標與床日成本、人力成本的關系等問題。

4.病案首頁不規范造成的錄入問題。部分科室的病案首頁填寫不規范、編碼錯誤，導致入組錯誤，造成DRG統籌虧損。究其根本，是由于對DRG 支付方式不清晰、操作編碼漏填、出院方式填寫錯誤等，這些都不利于病組成本的管控。

（二）信息化系統無法滿足要求

1.在DRG 支付方式改革初期，并非所有的試點醫院都會搭建DRG 信息系統且疾病分類編碼、手術操作分類編碼等，醫院當前使用的與上級機構要求的不一致，再加上病案首頁錄入的不標準、不規范等問題，導致現有的系統建設無法滿足其要求。

2.在DRG 信息系統設計之初，使用人員的參與并不深，因此在設計與使用上也存在一定的問題。例如，在癌癥患者的病案首頁和DRG系統中，沒有體現出腫瘤分期及化療方案內容，無法進行DRG的細化分組，最終在數據分析、質量評價時存在不全面、不精準的現象。

（三）DRG病組成本核算數據不精準

1.DRG 支付方式改革下，醫院病組成本核算缺乏統一標準，數據收集范圍精準度不高。由于成本核算方法頗多，各院根據自身的需求選擇相應的成本核算方法，并未形成規范且統一的DRG成本核算標準，致使同等發展水平的醫院間也無法進行橫向的數據對比，難以展現DRG支付方式改革的效果。

2.成本核算工作量龐大，DRG 支付方式下的成本核算本身就具備明顯的復雜性，且各核算過程需要獲取的臨床人員工作情況，時間、物資等資源的具體消耗情況，其在疾病診療過程中也會出現一定變數，所產生的數據量龐大，同一個病種下可能會得出不同的費用結果。

四、DRG病組成本管控策略

（一）奠定DRG支付方式改革下的病組成本管控基礎

基于DRG支付改革的目標要求，促使醫療機構必須加強醫院內部精細化運營管理，降本增效調結構，最終實現三方共贏的局面。

1.科學制定DRG 支付方式改革推進實施方案，從藥品、耗材、后勤保障、手術、消毒供應、檢驗及DRG 病組成本等方面抓好科室運行成本控制。醫院將DRG 支付方式改革分成體系構建、運行整改、分析總結三部分。首先，體系構建階段。由DRG領導小組，制定改革框架，確定改革重點，研究解決藥品、耗材、病組成本等運行成本控制問題，集中召開成本控制專題系列會。同時要求病案科、醫保部及質量管理部門等共同參與，細化DRG 支付方式改革下的質量管理體系、安全管理體系及績效考核體系等。其次，運行整改階段。開展DRG 專班聯合系列查房，深入各臨床病區針對病案首頁書寫、疾病編碼、病組成本、臨床路徑等進行集中指導與落實改進，解決臨床科室對DRG支付政策及病組成本管控認知不足的問題，每月開展對臨床科室DRG 的數據分析工作，奠定后續信息系統建設和系統接口改造工作基礎。最后，分析總結階段。即每季度將DRG開展情況和有關數據進行匯總分析，針對性改進，并完善DRG支付方式改革措施。

2.做好人員的配置工作。DRG 支付方式改革下的病組成本管控，其數據量龐大，醫院必須加大DRG 有關工作人員的配置數量，確保其專業性，保證DRG 的日常工作能夠順利進行。另外，由于各醫院開展DRG 支付方式改革的時間不同，進度不同，單靠自身的總結與探索很難實現DRG 的快速發展，因此，醫院需組織DRG 小組人員與其他醫療機構進行交流學習，分析自身的落后與薄弱之處，并進行改進。

3.進一步提高病案首頁書寫質量。例如，制作住院病案首頁填寫指南，要求醫護人員遵守其要求，規范填寫，便于查閱，有效提高工作質量，減少低級錯誤導致的損失。

（二）全面提升醫院信息化管理水平

DRG 支付方式改革必然要與現代信息技術深度交融，醫院必須全面提升信息化管理水平，著手搭建包括DRG信息系統在內的多個系統，并有效打開其系統間的接口，實現數據的互聯互通。主要包括內部HIS 系統、DRG 信息系統、病案首頁系統、醫保結算系統、數據質量管理系統、績效評價系統、成本管理系統等。尤其是DRG信息系統與其他系統間的溝通聯系，統一數據標準，完善信息同步建設，避免出現因信息系統建設不全而造成的DRG工作壓力。

（三）改進病組成本管理，構建DRG成本核算體系

DRG 支付方式改革下，需要進行病種分組，病種成本管控的改進則是要按照病種成本目標，搭建成本控制模型，保證醫療服務水平的同時，形成成本管理最佳方案，具體措施如下。

1.識別病組成本管控動因，抓住其中的主要動因，有效預估病組成本數據，降低人為因素帶來的誤差，控制冗余動因對成本的影響。根據病組成本和患者住院時間的變化，利用異源分析法發現醫療方法和時間對成本帶來的影響，找準主變異源頭，確定變異影響，控制變異，以此調整病組成本和患者住院時間，降低風險。

2.優化病種臨床路徑管理，構建標準的程序體系，避免醫療資源浪費。在DRG 支付方式下，各病組的費用較為固定，要提高病組盈余，就必須對成本支出進行控制。若把控不到位，極易影響診療質量，因此，可結合醫務工作流程和HIS系統，開發出臨床路徑管理軟件，覆蓋診療過程、檢查、護理等服務，提高病床周轉率。

3.建設DRG 成本核算體系，夯實成本基礎。在做好信息系統的建設工作后，利用不同系統間的互聯互通作用實現數據共享，采集關鍵成本元素，搭建項目成本、病種成本核算，開設DRG成本核算模塊，形成從病人入院到出院的全過程成本管理。結合DRG成本核算體系的應用，形成多維度的業務信息數據，為醫院提高內部成本管理質量提供數據依據。

五、結語

DRG 支付方式改革是大勢所趨，在醫療體制改革的作用下，醫院必須從內部運行精細化管理出發，加強病種效益管理，優化成本管控，以順應政策形勢。本文通過實務過程中對DRG 的實踐應用，發現其中存在的具體問題，如病組成本管控基礎薄弱、現有信息系統應用無法滿足需求、DRG 成本核算范圍廣泛、內容龐雜等。鑒于此，結合DRG支付的要求，從醫療機構的實際角度出發，針對性提出了相應的優化建議，做好DRG 支付方式改革下的成本管控基礎工作，包括人員思維革新、實施方案制定等。強化工作包括DRG、HIS等在內的信息系統建設，滿足DRG支付方式改革下的病組成本管理要求，構建DRG 成本核算體系，改進病組成本管理。除上述提到的幾個方面外，還應積極向本地醫保管理部門反饋實施過程中的相關問題，如制定統一規范的DRG成本核算指引等；強調醫療機構內部打破職能邊界多部門的協作意識，醫保、運營、藥劑、信息與醫療質控部門共同參與，不斷優化臨床路徑，完善補充業務信息；在開展DRG 成本控制績效評價工作等方面不斷深化DRG的應用，以此保障醫療機構的持續性、高質量發展。