成人下頜發育不足的外科矯治

祝頌松

成人下頜發育不足(mandibular deficiency)是由于下頜骨向前生長不足導致的咬合關系錯亂與面部畸形,又稱為下頜后縮(mandibular retrognathism)。如果患者同時存在下頜體、下頜支和頦部的嚴重發育不足,則稱為小下頜畸形(micrognathia)。下頜發育不足是臨床上很常見的一種牙頜面畸形,其病因多和遺傳與環境因素有關[1-2],本文重點討論先天或后天環境因素變化如髁突損傷、骨關節炎或顳下頜關節強直等引起的下頜生長發育障礙。

1 病因與臨床表現

面下1/3后縮和后牙ClassⅡ類牙合以及前牙區覆蓋與覆牙合增大是成人下頜發育不足的典型臨床表現,由于下頜后縮常給人以面下份高度不足的印象,小下頜畸形患者的下頜后縮癥狀更為明顯,頦突度嚴重不足,頦頸距離過短而上頜相對前突,呈典型的“鳥嘴”面容[3]。

下頜發育不足往往會伴隨阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的癥狀,這是一類嚴重影響患者健康的疾病,需要引起臨床醫生的足夠重視。下頜發育不足會影響上氣道的形態和功能,使氣道變窄,增加氣道阻力,從而誘發或加重OSA。在下頜后縮糾正之后,OSA的癥狀往往會得到改善,這主要是通過前徙并逆時針旋轉患者下頜骨,引導其舌側的下頜下肌群及舌骨上肌群向前、向上移動,從而增大氣道體積來實現的[4-6]。

絕大部分下頜發育不足患者都與顳下頜關節破壞有關,原因包括青少年髁突特發性吸收、髁突外傷導致的關節發育障礙、顳下頜關節強直、顳下頜關節骨關節炎等。

2 診斷與鑒別診斷

根據臨床表現和影像學分析結果進行診斷。在對下頜發育不足患者進行診斷時應特別注意對顳下頜關節的形態與功能進行全面評估,判斷是否需要進行置換。頭影測量分析顯示下頜體長度小于正常,下頜相對于顱骨和上頜骨位置靠后,SNB角顯著減小,ANB角增大,B點后縮等。臨床上需要與上頜前突相鑒別,因為上頜前突常給人以下頜后縮的錯覺。除此之外,對上氣道寬度和睡眠呼吸功能也應進行評估。

3 成人下頜發育不足的診治

傳統的成人下頜發育不足多是通過正頜手術如下頜骨前徙手術配合必要的上頜手術實現,并不涉及顳下頜關節。但臨床上幾乎所有的下頜發育不足都與顳下頜關節的損傷與破壞有關,因此在對下頜發育不足的診治上納入顳下頜關節這一關鍵因素是很有必要的,同時也對正頜外科醫生提出了更高的要求。

為實現更好的治療效果,我們在前人對成人下頜發育不足的治療基礎上,專門將顳下頜關節這一關鍵因素納入成人下頜發育不足的診療中,同時結合四川大學華西口腔醫院在這方面的經驗,提出以下診治流程(圖1)。

圖1 成人下頜發育不足的診治流程圖

3.1 需關節重建

如果患者顳下頜關節破壞嚴重、功能喪失,比如嚴重髁突吸收、顳下頜關節強直等,此時關節已沒有保留價值,應及時進行顳下頜關節重建,并配合必要的正頜外科手術。

關節重建的方法包括人工顳下頜關節假體、肋骨/肋軟骨、冠突移植、牽張成骨等[7-8]。這些方法各有優缺點(表1),人工顳下頜關節假體具有支撐穩定牢靠、避免植骨、手術創傷小等優點,但價格較貴。為了更好地發揮人工顳下頜關節假體的優勢,我們推薦在關節重建的同時,利用人工關節支撐穩定牢靠的特點,同期恢復下頜骨畸形,特別是下頜支高度。肋骨/肋軟骨帶有軟骨頭,從組織學上來說和髁突較為接近,但需要異位取骨開辟第二術區,且是游離植骨,存在骨吸收可能。冠突移植屬于鄰近骨移植,不需要開辟第二術區,但骨源有限很難同期改善頜骨畸形,且也是游離移植,有骨吸收可能。由于關節強直患者冠突常常伸長,因此冠突移植多見于關節強直患者的關節重建,較少用于其他關節疾病[9-10]。牽張成骨也可以避免植骨,但治療周期長,需要二次手術取出牽張器。使用牽張成骨治療的患者其頜骨畸形往往最為嚴重。

表1 不同關節重建方式的優缺點對比

對于嚴重髁突吸收患者,關節重建方法可以考慮選擇人工顳下頜關節假體或肋骨/肋軟骨移植。在關節重建改善下頜骨畸形的同時,應同期行其余牙頜面畸形糾正,一般不考慮分期手術。而對于關節強直這類患者,由于手術相對較大,在條件不具備的情況下可以考慮關節重建與牙頜面畸形分期矯治。

3.2 不需要關節重建

若患者的顳下頜關節形態與功能尚可,仍有保留價值,應積極采取各種手段維持現狀,避免關節重建。先通過臨床查體與影像學檢查如CBCT、MRI等,判斷患者的關節是否處于穩定期。

3.2.1 關節處于穩定期 若患者沒有張口受限、關節也無持續疼痛和髁突進行性吸收,可以認為關節處于穩定期,此時可選擇傳統牙頜面畸形的方式即正頜-正畸進行治療。通過前徙下頜骨恢復患者顏面形態與咬合功能,必要時配合上頜骨手術。需要注意的是,若患者在手術治療之后再次出現關節問題,可能會影響治療效果,此時需進一步評估關節狀態,需要時可進行關節保守或手術治療,如經過治療關節仍無法穩定,則需進行關節重建。

3.2.2 關節處于非穩定期 若患者顳下頜關節處于非穩定期,如出現張口受限、關節持續疼痛和髁突進行性吸收,則應先行顳下頜關節的保守或手術治療。保守治療主要包括物理治療、咬合板治療和關節腔注射治療等;手術治療則主要針對顳下頜關節盤不可復性前移位的患者,通過顳下頜關節鏡或開放錨固的方式進行顳下頜關節盤復位錨固手術。在關節治療結束后的第6個月進行再次評估,如關節癥狀消失且穩定,則可以開始正頜-正畸聯合正頜治療;如關節仍不穩定,則應積極考慮關節重建并配合必要的正頜手術。

4 典型病例

4.1 病例一

女性,因下頜后縮及咬合不佳入院,診斷:下頜后縮;該患者的髁突曾有吸收,目前狀態穩定,治療方案采用下頜支矢狀劈開旋轉擺正前徙術+頦成形術。通過常規正頜外科手術改善下頜后縮。患者術前術后對比圖見圖2。

圖A、B、C、G為術前,D、E、F、H為術后圖。

4.2 病例二

女性,因下巴后縮、面部不對稱求診,查體見下頜后縮,頦部左偏。診斷:上頜發育過度;下頜后縮;左側顳下頜關節骨關節病;外院顴骨顴弓、下頜角整形術后。該患者左側髁突吸收嚴重,關節功能基本喪失,需進行關節重建。選擇左側人工TMJ假體植入+正頜手術的治療方案。人工顳下頜關節假體重建關節功能的同時增加患者下頜支的高度,糾正下頜偏斜,同期行上頜骨LeFortⅠ型骨切開術+右側SSRO+頦成形改善面型。患者術前術后對比見圖3。

圖A、B、C、G、H、I、M為術前;圖D、E、F、J、K、L、N為術后。

4.3 病例三

男性,因面型不佳及張口受限就診,有頦部外傷史。診斷:右側顳下頜關節強直;下頜后縮。該患者右側關節強直,關節功能喪失,需進行關節重建;左側下頜骨發育不足。針對此類患者可采用分期治療的方案:一期手術解除右側關節強直后通過牽張成骨技術延長下頜骨;二期手術取出牽張器后通過正頜手術改善面型,患者術前術后對比見圖4。

A～C:術前面相;D～F:第二次手術術后面相;G～I:一期手術解除關節強直以后安放牽張器;J～L:二次手術取出牽張器后正頜手術改善面型;M:術前咬合;N:術后咬合。

5 總 結

成人下頜發育不足的治療涉及正頜外科、顳下頜關節外科、正畸、睡眠呼吸等眾多學科,不同治療方法有其各自的適應證和優缺點。要求外科醫生同時具備上述技能與知識,尤其是正頜外科與顳下頜關節外科。術者應根據患者病情和治療需求進行綜合考慮,選擇最合適的治療方式以實現患者最大獲益。