3種帶蒂瓣修復(fù)牙齦瘤切除術(shù)后軟組織缺損的臨床療效分析

任露露,俞 沁,龔 寅,朱敬慈,王麗雅,朱麗芳

牙齦瘤是指在牙齦及齦乳頭處出現(xiàn)的一種局部炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物,并非為真性腫瘤,其病因包括牙石、殘根、不良修復(fù)體及其他局部刺激,有時(shí)也與雌激素水平變化相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為牙齦局限性腫大,多呈圓形或橢圓形,大小不一,帶蒂或不帶蒂,質(zhì)地與顏色因組成成分不同而表現(xiàn)不同;有時(shí)牙齦瘤增生會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收,進(jìn)而引起牙齒松動(dòng)和移位[1-2]。

目前,針對(duì)牙齦瘤的治療方法包括手術(shù)切除治療、Nd:YAG激光和閃光燈脈沖染料激光治療、冷凍手術(shù)治療、微波治療、乙二醇或皮質(zhì)類固醇內(nèi)注射以及四脫氧基硫酸鈉硬化等。激光治療易造成術(shù)區(qū)軟組織的炭化及缺損;微波治療及冷凍治療如果控制不當(dāng)可能造成牙槽骨外露及壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥;對(duì)瘤體體積較大的牙齦瘤行硬化治療常需要多次注射。目前手術(shù)切除仍然是治療牙齦瘤的首選方法[3-4]。在手術(shù)過程中,常因局部刺激因素去除不徹底、牙齦瘤袋內(nèi)壁上皮和牙周膜等組織處理不到位等導(dǎo)致牙齦瘤復(fù)發(fā);同時(shí),在切除術(shù)后,軟組織的缺損常導(dǎo)致牙齦退縮、根面暴露、牙本質(zhì)敏感等,影響功能和美觀。因此,在手術(shù)治療過程中,如何有效避免牙齦瘤復(fù)發(fā),同期對(duì)軟組織缺損進(jìn)行有效的修復(fù)是治療的關(guān)鍵[5]。

本研究針對(duì)牙齦瘤切除術(shù)后采用的冠向復(fù)位瓣、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、雙乳頭瓣3種帶蒂瓣修復(fù)軟組織缺損的臨床療效進(jìn)行分析,旨在為牙齦瘤的治療及軟組織缺損后的美學(xué)修復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2021年3月至2022年9月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科行牙齦瘤切除術(shù)及帶蒂瓣修復(fù)切除后軟組織缺損患者23例。其中,男性9例,女性14例,年齡9～63歲,平均年齡37.3歲。研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn),編號(hào):(2023)倫研批第231號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者術(shù)前均進(jìn)行了完善的牙周基礎(chǔ)治療,口腔菌斑控制良好;②基礎(chǔ)治療后牙齦瘤無明顯縮小;③患牙松動(dòng)度不超過Ⅰ°;④X線片示牙槽骨無明顯吸收或吸收僅在根上1/3內(nèi);⑤牙齦瘤切除后存在軟組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):①有吸煙史;②妊娠期或哺乳期;③全身性疾病的手術(shù)禁忌證[6]。所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療經(jīng)過

沿牙齦瘤基底部周圍正常組織0.50～1.00 mm處做切口,徹底切除牙齦瘤,刮除基底部牙周膜及骨膜以防止復(fù)發(fā),根據(jù)Miller分類標(biāo)準(zhǔn)初步評(píng)估切除后引起的牙齦退縮程度[7]。針對(duì)牙齦瘤切除后軟組織缺損范圍,采用相應(yīng)的帶蒂瓣進(jìn)行軟組織修復(fù)。①當(dāng)牙齦瘤切除后,牙根及骨面的暴露面缺損不超過膜齦聯(lián)合或鄰牙軟組織量不足時(shí),則選擇冠向復(fù)位瓣術(shù);②若牙齦瘤切除后,牙根及骨面的暴露面較窄、缺損超出膜齦聯(lián)合且鄰牙牙周組織健康時(shí),則行側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù),一般由術(shù)區(qū)遠(yuǎn)中向術(shù)區(qū)轉(zhuǎn)瓣,齦瓣寬度約為缺損區(qū)寬度的2倍;③若牙根及骨面的暴露面較寬,單側(cè)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣修復(fù)軟組織量不足時(shí),則選擇雙乳頭瓣術(shù)修復(fù)軟組織缺損[8]。所取鄰近半厚瓣充分減張,無張力復(fù)位縫合修復(fù)軟組織缺損,以利于術(shù)后牙齦軟組織的美學(xué)修復(fù)。所有操作均由同一名牙周專業(yè)的副主任醫(yī)師操作完成。

1.3 療效評(píng)價(jià)

分別記錄3組患牙牙齦瘤切除術(shù)前及帶蒂瓣修復(fù)術(shù)后的牙齦指數(shù)(gingival index,GI)、角化齦寬度(keratinized gingival width,KGW)、牙齦退縮(gingival recession,GR)、齦乳頭充填指數(shù)(papilla fill index,PFI)、術(shù)后患者疼痛程度。

GI共記為4級(jí),0為完全健康的牙齦,牙齦色粉質(zhì)韌;1為牙齦輕度炎癥,外形輕度水腫,無探診出血;2為牙齦中度炎癥,牙齦紅腫光亮,探診出血;3為牙齦重度炎癥,牙齦紅腫明顯,探診出血且有自動(dòng)出血的傾向,部分患者伴有潰瘍。KGW:測(cè)量齦緣中點(diǎn)到膜齦聯(lián)合線的垂直距離。GR:測(cè)量釉牙骨質(zhì)界到齦緣最根方的距離。PFI:共分為5個(gè)等級(jí),0度為無齦乳頭;1度為齦乳頭高度不足一半,能觀察到鄰近組織有一定凸度;2度為齦乳頭高度超過一半但軟組織外形欠協(xié)調(diào);3度為齦乳頭完全充滿鄰間隙,軟組織外形協(xié)調(diào);4度為牙齦增生。所有牙周檢查均由同一位不知道分組信息的醫(yī)生進(jìn)行,檢查的要求參照《牙周病學(xué)》第5版[9]。術(shù)后2周復(fù)診時(shí),采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛度,評(píng)分0～10分,0分表示無痛,10分表示劇痛,評(píng)分越高則疼痛程度越嚴(yán)重,讓患者進(jìn)行主觀評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料采用單因素方差分析,如有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異,再進(jìn)行兩兩比較。以雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

冠向復(fù)位瓣組患者共11例,男4例,女7例,平均年齡(32.36±14.40)歲;側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組患者共8例,男3例,女5例,平均年齡(40.63±14.48)歲;雙乳頭瓣組患者共4例,男2例,女2例,平均年齡(32.75±7.80)歲。3組患者年齡、性別等一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者牙齦瘤切除術(shù)后形成的牙齦退縮中,Miller Ⅰ類9例,Miller Ⅱ類7例,Miller Ⅲ類6例,Miller Ⅳ類1例,牙齦退縮類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療前后各觀察指標(biāo)比較

對(duì)3組患者術(shù)前和術(shù)后GI、KGW、GR、PFI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月3組患者GI均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。KGW較術(shù)前均明顯增寬(P<0.05),且側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組、雙乳頭瓣組術(shù)后KGW明顯寬于冠向復(fù)位瓣組(P<0.05)(表2)。3組患者術(shù)后GR均減少,根面覆蓋明顯改善(P<0.05)(表3)。檢查發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月時(shí),冠向復(fù)位瓣組及側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣組PFI較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雙乳頭瓣組PFI較術(shù)前有改善,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。3組患者術(shù)后2周復(fù)診時(shí)VAS評(píng)分均<3分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。典型病例照見圖1～3。

A:術(shù)前;B:術(shù)中;C:術(shù)后2周;D:術(shù)后6個(gè)月。

A:術(shù)前;B:術(shù)中;C:術(shù)后2周;D:術(shù)后6個(gè)月。

A:術(shù)前;B:術(shù)中;C:術(shù)后2周;D:術(shù)后6個(gè)月。

表1 治療前后GI比較

表2 治療前后KGW比較

表3 治療前后GR比較

表4 治療中及治療后PFI比較

表5 患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較

3 討 論

以往治療牙齦瘤時(shí),通常需將病變組織切除,有時(shí)還需拔除相鄰牙齒以達(dá)到治療及防止復(fù)發(fā)的目的,該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單,但是軟硬組織缺損大,鄰近天然牙的拔除更是嚴(yán)重影響患者咀嚼功能和美觀。而如果在保存天然牙的同時(shí)單純切除牙齦瘤,不進(jìn)行軟組織修復(fù),則會(huì)出現(xiàn)牙齦退縮、牙根暴露、牙齒敏感、“黑三角”、食物嵌塞等臨床癥狀,影響患者的美觀、日常進(jìn)食和口腔衛(wèi)生的維護(hù)[8,10]。因此,有效切除牙齦瘤同時(shí)保存鄰近天然牙,并對(duì)軟組織缺損進(jìn)行美學(xué)修復(fù)是治療牙齦瘤的關(guān)鍵和重點(diǎn)。本研究采用的3種帶蒂瓣修復(fù)牙齦瘤切除術(shù)后的軟組織缺損,不僅有效改善了患者的牙齦指數(shù),增加了角化齦寬度,減輕了牙齦退縮,也改善了患者的齦乳頭充填;同時(shí)帶蒂瓣具有自身血液供應(yīng),可促進(jìn)其在受區(qū)的血管吻合重建,愈合后牙齦的色澤與鄰近組織一致,從而可獲得理想的美學(xué)效果,在臨床治療中相較于游離齦移植及上皮下結(jié)締組織移植修復(fù)軟組織缺損具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11-12]。

3種帶蒂瓣中,冠向復(fù)位瓣是從缺損區(qū)域根方分離一個(gè)半厚或全厚的齦瓣冠向移動(dòng)以覆蓋裸露的根面從而實(shí)現(xiàn)根面覆蓋,是臨床上運(yùn)用廣泛的手術(shù)方法,它的優(yōu)點(diǎn)包括可以治療多個(gè)牙的根面暴露,不影響鄰牙,成功率高等。其中主要影響冠向復(fù)位瓣預(yù)后的因素是牙齦厚度,通常牙齦厚度至少在0.8～1.2 mm是實(shí)現(xiàn)良好根面覆蓋的前提[13-14]。側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)是在鄰牙健康牙齦處制備一個(gè)半厚瓣或全厚瓣旋轉(zhuǎn)拉攏覆蓋裸露的根面,常用于單個(gè)牙的根面裸露區(qū)的修復(fù)。對(duì)于窄而深的軟組織缺損,甚至深達(dá)牙槽黏膜的缺損,側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣均可取得良好的根面覆蓋效果[15]。雙乳頭瓣術(shù)的適應(yīng)證與側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)相同,當(dāng)牙根暴露區(qū)的遠(yuǎn)近中徑太寬,單側(cè)瓣太窄、數(shù)量不足,不能完全覆蓋根面裸露區(qū),因而必須在遠(yuǎn)中及近中各轉(zhuǎn)一瓣,其優(yōu)點(diǎn)是愈合更加迅速,同時(shí)可以降低復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的張力,血管化更大,壞死風(fēng)險(xiǎn)更小,最后兩個(gè)乳頭的結(jié)合可以形成新的附著齦,不過需要注意的是,穩(wěn)定的咬合關(guān)系是雙乳頭瓣技術(shù)保持良好齦緣位置的關(guān)鍵,因此在臨床中需要密切關(guān)注患者的咬合關(guān)系[16]。

本研究中,3組患者術(shù)后6個(gè)月牙齦瘤均無復(fù)發(fā)且GI、GR均顯著改善。菌斑炎癥環(huán)境的存在是牙齦瘤發(fā)病過程中的重要因素,完善的基礎(chǔ)治療有利于菌斑控制及牙齦炎癥的減輕,而牙齦瘤切除術(shù)后同期行軟組織修復(fù)不僅改善了牙齦的生物型,同時(shí)也有利于菌斑的控制,從而大大減少了牙齦瘤復(fù)發(fā)的概率,也避免了菌斑炎癥刺激導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性牙齦退縮[17-18]。同時(shí),3種帶蒂瓣術(shù)修復(fù)軟組織缺損均取得了良好的美學(xué)效果,角化齦寬度均有明顯增寬,其中側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)及雙乳頭瓣術(shù)優(yōu)于冠向復(fù)位瓣術(shù)。這一研究結(jié)果與Santana等[15,19]的研究結(jié)果一致,即側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣在角化齦增量方面明顯優(yōu)于冠向復(fù)位瓣且根面覆蓋率的穩(wěn)定性更高。而雙乳頭瓣作為側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣的改良術(shù)式,已有研究表明其在齦緣位置的再定位和角化牙齦增寬方面具有更高的穩(wěn)定性[20],本研究中發(fā)現(xiàn)雙乳頭瓣較冠向復(fù)位瓣具有更明顯的角化齦增寬效果,可能是雙側(cè)轉(zhuǎn)位瓣進(jìn)一步降低了冠向復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的張力,同時(shí)近遠(yuǎn)中的附著齦轉(zhuǎn)位給予了術(shù)區(qū)更充分的角化齦,也明顯改善了軟組織缺損造成的牙齦退縮,獲得了良好的牙齦生物型。在此過程中,3組齦乳頭均得到了一定程度的重建,雖然雙乳頭瓣組術(shù)后較術(shù)前在齦乳頭充填指數(shù)上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是從患者術(shù)后6個(gè)月的臨床檢查發(fā)現(xiàn),雙乳頭瓣組術(shù)區(qū)齦乳頭也實(shí)現(xiàn)了重建,且患者術(shù)后疼痛感較輕,VAS評(píng)分均小于3分,在實(shí)現(xiàn)良好美學(xué)效果的同時(shí)也兼顧了患者的舒適度和滿意度。

綜上所述,3種帶蒂瓣聯(lián)合牙齦瘤切除術(shù)不僅有效切除了牙齦腫物,保存了鄰近天然牙,同時(shí)還在軟組織缺損修復(fù)中獲得了良好的美學(xué)效果,該方法創(chuàng)傷小,無需開辟第二術(shù)區(qū),在防止牙齦瘤復(fù)發(fā)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了良好的根面覆蓋、角化齦增寬及齦乳頭充填,減輕了牙齦退縮的并發(fā)癥和患者術(shù)后疼痛感,在臨床應(yīng)用中值得探索和推廣。