慢性肺源性心臟病檢查與診斷

姚伊

慢性肺源性心臟病又稱肺心痛，是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。我國絕大多數肺心痛患者是在慢性支氣管炎或肺氣腫基礎上發生的。那么慢性的應該如何來檢查與診斷呢？下面就給大家介紹一下檢查與診斷的方法吧。

肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期與晚期對各種檢查方法敏感性不一，應根據患者具體情況選用。

血氣分析肺心病的病因很多，發生低氧血癥和高碳酸血癥的機制不同，但基本原因是肺泡通氣不足，通氣／血流比例失調，彌散功能損害和分流。血氣改變的程度和類型可指導治療、評估預后。動脈血氣分析可以通過氧氣以及二氧化碳分壓，判斷患者是否存在缺氧、二氧化碳潴留、呼吸衰竭等情況。同時還可輔助判斷病情以及病因診斷，指導后續的氧療方案。血氣分析的目的包括以下兩方面。

1．可了解肺心痛的嚴重程度早期肺心病，Pa02輕度下降，一般>60毫米汞柱；二氧化碳輕度升高，一般為50毫米汞柱。吸空氣時A-aD02稍增大，吸純氧后A-aD02為30毫米汞柱左，Qs/Qt約15%。肺心病代償期，Pa02多在57亳米汞柱，二氧化碳在48毫米汞柱上下；肺心病失代償期，Pa02多在42毫米汞柱左右，二氧化碳在60毫米汞柱左右；肺心病無心力衰竭時，Pa02平均為53毫米汞柱，并發心力衰竭時Pa02平均為40毫米汞柱，并發肺性腦病時Pa02<50毫米汞柱，二氧化碳>50毫米汞柱。當Pa02<40毫米汞柱常出現心律失常、尿少或肝功能損害。血氣分析能準確反應低氧血癥的程度而不受血紅蛋白多少的影響。如Pa02在51～60毫米汞柱時為輕度低氧血癥，31～50毫米汞柱時為中度低氧血癥，30毫米汞柱時為重度低氧血癥。又可根據血氣分析分清I型呼吸衰竭（即Pa02<60毫米汞柱）和Ⅱ型呼吸衰竭（即Pa02降低<60毫米汞柱，同時伴有二氧化碳>50毫米汞柱）。

2．根據血氣改變判斷發生機制和類型Pa02和二氧化碳變化不同及運動后、吸純氧后的改變可鑒別是肺泡通氣不足、通氣／血流比例失調、彌散功能降低還是肺內分流所致。

血液檢查可見紅細胞及血紅蛋白可升高，紅細胞沉降率加快，血細胞比容高達50%以上。全血黏度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長。合并感染時，白細胞總數增高，中性粒細胞增加，出現核左移現象。部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變，也可出現高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等改變。肺心病電解質紊亂發生率高，變化迅速，應及時測定血清電解質以指導治療。

X線檢查可顯示肺部原發病的特征及心臟形態、肺血管的改變。肺心病多由慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫引起，胸部X線表現為肺紋理增多、扭曲、變形或有間質纖維化，肺氣腫改變為肺透光度增強，膈肌下降，胸廓增大，側位前后徑增大，肺紋理減少或稀疏。

除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓癥：①右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15毫米，其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；②肺動脈段突出或其高度≥3毫米；③中心肺動脈擴張和外周分支纖細，兩者形成鮮明對比；④圓錐部顯著凸出（右前斜位45度）或“錐高”≥7毫米；⑤右心室肥大征。心臟的大小與肺部原發病有關，如肺氣腫患者心胸比值常<0.4，而肺結核、肺纖維化心胸比值常>0.5。以上5項標準，具有1項即可診斷肺心病。

心電圖檢查是診斷肺心病的病理基礎。肺動脈高壓所致右心室肥厚，在早期或緩解期可表現正常。由于肺氣腫普遍存在，又因成人左心室比右心室肥厚，輕微改變難以從心電圖上顯示，只有當右心室明顯肥厚或右心室激動強度超過左心室，心電圖上才有改變，故心電圖在肺心病陽性率僅30%左右。主要表現為右心房、室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+900，重度順鐘向轉位（V5：R/S≤1），Rv1+Sv5≥1.05毫伏，aVR呈QR型（R/S或R/Q≥1）及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。在V1-V3呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死）時，應注意鑒別。

心向量圖檢查診斷肺心病的陽性率為80%～95%，能準確記錄心臟激動各階段瞬時綜合向量的方向、大小和運動程序，能反應心臟除極、復極過程中質和量的改變，因而能了解左右心室電壓和電位的改變，對早期發現右室肥大有一定價值。

心電向量圖檢查表現為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變為向右、再向下、最后轉向右前，但終末部仍在右后。QRS環自逆鐘向運行或“8”字形發展至重度時之順鐘向運行。P環多狹窄，左側與前額面P環振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明顯，則P環向量越向右。

超聲心動圖檢查肺心病的早期病理改變是肺動脈擴張，右室流出道增大，臨床癥狀不明顯，心電圖也不易顯示。超聲心動圖能直接探測右室流出道和右心室內徑及右肺動脈內徑，對慢性肺源性心臟病的診斷率為60.6%～87.0%，陽性率較高。通過測定右心室流出道內徑（≥30毫米），右心室內徑（≥20毫米），右心室前壁的厚度（≥5毫米）或前壁搏動幅度增強，左、右心室內徑的比值（<2．0），右肺動脈內徑≥18毫米或肺動脈干≥20毫米、右心室流出道與左心室內徑比值> 1.4及肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓征象者等指標，以診斷肺心病。

1．肺功能檢查可以判斷患者的肺部功能是否正常，也可以判斷疾病的嚴重程度。對早期或緩解期肺心病有意義。

2．病原學檢查反復的肺部感染是肺心病惡化和使之心力衰竭的主要原因，及時做出病原學診斷又是控制感染的關鍵。痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導抗菌藥物的選用。痰菌培養方便易行，但易受口咽部細菌污染。近年來多推廣應用保護性毛刷取下呼吸道標本，或用環甲膜穿刺法取下呼吸道標本做細菌培養，根據敏感試驗有針對性地選用抗生素，利于及早控制感染。患者在緩解期多為上呼吸道常住菌，因免疫力低下細菌侵入下呼吸道而致病．如溶血性鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌及奈瑟菌屬。近年來革蘭陰性桿菌增多，如產堿桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，在肺部感染急性加重期多能培養出金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌及真菌。

1．有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史（原發于肺血管的疾病如特發性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應病史）。

2．存在活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。

3．體檢發現肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如頸靜脈怒張、P2>A2、劍突下心臟搏動增強、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

4．心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象。

5．超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象。

上述前4條中符合任一條，加上第5條，除外其他疾病所致右心改變（如風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病等），即可診斷為慢性肺源性心臟病。