針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法治療膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

★ 袁金霞 賴芳 韓云（.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢 43005； .廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院芳村分院 廣州 5045）

膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）發(fā)病急，進展迅速，死亡率高，在救治危重病患者的臨床實踐中極具挑戰(zhàn)［1］。近年來的研究表明，胃腸道在膿毒癥全身應(yīng)激反應(yīng)和多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起著中心作用［2］：一方面，胃腸道是膿毒癥最易受損的臟器，另一方面，胃腸功能受損引起細菌及內(nèi)毒素移位亦可誘發(fā)或加重膿毒癥［3］。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，基于“肺與大腸相表里”經(jīng)典理論，多采用肺腸同治法，顯示出其特有優(yōu)勢。宣肺調(diào)腸方是在總結(jié)國醫(yī)大師晁恩祥教授經(jīng)驗，在宣白承氣湯基礎(chǔ)上加減而成，用于治療氣虛濕熱瘀結(jié)型ARDS 患者。現(xiàn)聯(lián)用電針足三里穴位，組成針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法，希望為治療膿毒癥致ARDS 提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例全部來源于廣東省中醫(yī)院芳村分院重癥醫(yī)學(xué)科，共收集符合納入標準的膿毒癥致ARDS 患者40 例，應(yīng)用區(qū)組隨機法分為2 組，各20 例。2 組患者治療前性別、年齡、感染來源等基線水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組膿毒癥致ARDS患者治療前基線水平比較

1.2 診斷標準

（1）膿毒癥診斷標準：采用2016 年美國重癥醫(yī)學(xué)會（SSC）膿毒癥指南Sepsis 3.0 診斷標準［4］；（2） ARDS 診斷標準：參考2011 年10 月第23 屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)會柏林年會ARDS 診斷新標準，即“柏林標準”［5］；（3）中醫(yī)辨證標準：參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》與《中醫(yī)診斷學(xué)》相關(guān)標準。

1.3 納入標準

（1）符合膿毒癥致ARDS 診斷標準；（2）年齡18～85 歲；（3）中醫(yī)辨證為氣虛濕熱瘀結(jié)者；（4）患者或家屬知情同意。

1.4 排除標準

（1）孕期或哺乳期婦女；（2）慢性疾病終末期出現(xiàn)全身衰竭者；（3）不接受研究措施者；（4）已知對試驗藥物成分過敏者。

1.5 治療方法

（1）對照組參照2014 年中國膿毒癥治療指南中對膿毒癥致ARDS 的治療意見［6］，給予常規(guī)西醫(yī)治療。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上予針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法治療。干預(yù)措施具體如下：宣肺調(diào)腸方（生大黃10 g后下、杏仁10 g、瓜蔞皮15 g、石膏30 g先煎、枳實15 g、厚樸15 g、黃芪30 g）口服或鼻飼。上述中藥以水400 mL，煎取200 mL，放涼至40 ℃左右，分2 次口服或經(jīng)胃管注藥，日1 劑，連續(xù)5 d；同時予電針雙側(cè)足三里，具體操作：常規(guī)消毒局部皮膚后，取30 號3 寸毫針針刺雙側(cè)足三里，均采用平補瀉法，捻轉(zhuǎn)行針，得氣后連接電針儀，采用疏密波，頻率20 Hz，以針柄輕微顫動為度，留針時長30 min，每日2 次，連續(xù)5 d。

1.6 觀察指標

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率：（鼻飼總量－胃殘余量）/鼻飼總量×100%（胃殘余量：用50 mL 注射器每間隔 4 h 經(jīng)胃管抽吸胃內(nèi)容物來測量，以1 d 24 h 所抽吸的胃內(nèi)容物累積量為準；鼻飼總量參照醫(yī)囑，以每天所需鼻飼量為準）。（2）呼吸功能指標：包括RR、PO2、PCO2、PO2/FiO2、SaO2。（3）炎癥反應(yīng)指標：包括血白細胞數(shù)（WBC）、中性粒細胞比例（NEUT%）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）。（4）其他指標：28 d 生存率、APACHE II 評分。（5）安全性評價：包括三大常規(guī)（血、尿、糞常規(guī)）、肝腎功能、心電圖等檢查，并詳細觀測記錄不良反應(yīng)，為客觀評價安全性提供依據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，方差不齊或非正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）及百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸營養(yǎng)耐受率比較

2 組患者治療前的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率較前升高，而對照組較前下降，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而對2 組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率差值進行比較時，發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較（，n=20）%

表2 2組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率比較（，n=20）%

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 呼吸功能相關(guān)指標比較

2 組患者治療前各血氣分析指標及呼吸頻率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組治療后的PO2/FiO2較前明顯升高（P＜0.01），對照組治療后的PO2/FiO2較前升高（P＜0.05）；觀察組治療后的RR 較前明顯降低（P＜0.01），而對照組治療后的RR 較前無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。組間比較，結(jié)果示2 組患者治療后各血氣分析指標及RR 比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后呼吸功能相關(guān)指標比較（，n=20）

表3 2組患者治療前后呼吸功能相關(guān)指標比較（，n=20）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.3 炎癥指標比較

2 組患者治療前各炎癥指標比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組治療后的WBC 水平、NEUT%均較前下降（P＜0.05），而對照組較前無明顯差異（P＞0.05）；2 組患者治療后的CRP、PCT 水平均較前下降（P＜0.05），且觀察組較前下降更明顯（P＜0.01）。組間比較，結(jié)果示2 組患者治療后的各炎癥指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后炎癥指標水平比較（，n=20）

表4 2組患者治療前后炎癥指標水平比較（，n=20）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.4 APACHE Ⅱ評分比較

2 組患者治療前的APACHEⅡ評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；2 組患者治療后的APACHEⅡ評分均較前下降（P＜0.05），且觀察組下降更明顯（P＜0.01）。組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的APACHE Ⅱ評分低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（，n=20） 分

表5 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（，n=20） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.5 28 d 死亡率比較

觀察組20 例，死亡5 例，病死率25.00%；對照組20 例，死亡8 例，病死率40.00%，2 組病死率相近（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥致ARDS 主要臨床癥狀可概括為“喘”“熱”“昏”“滿”，尤以“喘”“滿”為突出表現(xiàn)，其病位主要在肺，多屬中醫(yī)學(xué)“暴喘”“結(jié)胸”“喘脫”等范疇［7］。中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，膿毒癥患者因“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”［8］，在短時間內(nèi)可發(fā)生氣血陰陽的虧虛，并以氣虛為根本。《素問·通評虛實論》載“氣虛者，肺虛也”，故一身之氣虛損又以肺氣虛最為要緊。

肺居高位，為五臟六腑之華蓋，與自然界息息相通，其葉嬌嫩，不耐諸邪之侵。膿毒癥患者多因正氣虧虛，外感六淫邪毒，溫?zé)岫拘吧鲜埽紫确阜危欢株柮鞔竽c經(jīng)與手太陰肺經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，毒熱壅肺，表里相傳，易累及陽明，與腸中糟粕相結(jié)而致熱結(jié)腸燥，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。同時，危重癥患者多因毒熱、瘀血內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致氣機郁滯，通降失調(diào)，易出現(xiàn)腹脹、便秘、納差、胃腸潴留等腸功能障礙臨床表現(xiàn)。而大腸實熱郁滯，腑氣不通，濁氣筑筑而上，壅滯于肺，又可影響肺氣肅降而致咳喘胸悶。如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》有言：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺。”［9］

腑以通為用，其氣以降為順，通腑瀉下固然要緊，但應(yīng)“謹守病機，各司其屬”，根據(jù)病情需要與其他治法合用。膿毒癥致ARDS患者多因毒熱內(nèi)盛，氣機壅滯，上逆則喘，中阻則滿，肺病及腸，腸病及肺，形成惡性循環(huán)，此時若單是清肺或者通里攻下都不能很好地解決問題，而應(yīng)從整體出發(fā)，肺腸同治，通補并用，早期調(diào)護肺與大腸。

宣肺調(diào)腸方是以辨治溫病經(jīng)典名方宣白承氣湯為基礎(chǔ)，結(jié)合國醫(yī)大師晁恩祥教授經(jīng)驗加減而成，用以治療氣虛濕熱瘀結(jié)型膿毒癥肺損傷患者。組方中的宣白承氣湯是肺腸同治的代表方，源自《溫病條辨》，書中載：“陽明溫病，下之不通，喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”［10］現(xiàn)在原方基礎(chǔ)上加用化痰行氣類藥，并根據(jù)膿毒癥急性虛證的發(fā)病特點，輔以益氣補虛之品，組成宣肺調(diào)腸方。全方藥用大黃苦寒，直折其火，能瀉熱通腑、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，可蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒，使肺熱從大腸解瀉，有釜底抽薪之效，體現(xiàn)了肺腸同治之法；石膏入肺胃氣分，清熱于上中，透邪出肌表；杏仁既宣肺平喘、潤腸通便，又可開散水中之氣，氣行而水自利矣。另佐以行氣化痰類藥，聯(lián)合原方中杏仁、瓜蔞皮，以宣肺痹、下肺氣、暢通氣機；此外，輔以益氣補虛之品，既鼓邪外出，又可顧護正氣，使祛邪不傷正。全方既下瀉大腸之穢濁，又上清肺臟之邪熱，同時兼顧補臟腑之虛，方藥聯(lián)用，共奏清熱解毒、通腑瀉下、益氣扶正之功。

同時，我們借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膿毒癥集束化治療理論［11-12］，聯(lián)用電針足三里穴位，針藥并用，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，有健脾和胃、益氣升清之功，是調(diào)節(jié)胃腸功能的效用要穴；電針足三里具有健脾助運、扶正祛邪的功效，可通過多個環(huán)節(jié)促進胃腸功能、保護胃腸黏膜。《靈樞》認為足三里有雙向調(diào)節(jié)作用，凡脾胃之病無論陰陽、寒熱、虛實皆可取足三里以調(diào)理脾胃、平衡陰陽，且針刺在臨床治療過程中不良反應(yīng)較少。因此，我們把電針足三里穴作為膿毒癥致ARDS 患者的基礎(chǔ)治療措施，組成針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法，臨床應(yīng)用效果良好。

針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法可改善膿毒癥致ARDS患者的呼吸功能，并在一定程度上維護和改善患者的胃腸功能，減輕全身炎癥反應(yīng)，可減緩危重癥患者的疾病嚴重程度，或?qū)Ω纳祁A(yù)后結(jié)局具有積極意義。