集束護理聯合康復訓練在預防宮頸癌患者術后尿潴留中的應用

朱凌馨 周娟 柯麗霞 江清花 陳小芳

廈門大學附屬第一醫院婦科，廈門 361003

宮頸癌是臨床上常見的婦科腫瘤，其治療方案主要為宮頸癌根治術聯合盆腔淋巴結清掃術〔1〕，但由于這種手術方法切除的范圍比較大，盆底韌帶、支配膀胱神經及肌肉均有可能受到不同范圍的損傷〔2〕，因此，患者在手術后出現膀胱功能障礙及尿潴留的風險顯著升高。這會增加患者住院時間，影響患者生活質量。術后良好的護理措施可以有效地降低患者尿潴留、膀胱功能損傷概率，有效改善患者生活質量〔3〕。生物反饋電刺激、凱格爾運動等是修復盆底肌的良好治療方案〔4〕。集束護理是將所有結果整體進行優化整合，然后建立一套行之有效的護理方案〔5〕。集束護理中的每一項干預措施均是經過臨床證實的可以改善患者結局的，其目的是為患者提供最大限度的優化醫療及護理服務〔6〕。本研究發現將集束護理聯合康復訓練應用于宮頸癌患者，可以有效降低患者術后尿潴留的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月期間廈門大學附屬第一醫院婦科收治的宮頸癌患者159例。納入標準：①經過術前組織活檢及手術后病理學確診為宮頸癌〔7〕；②患者及患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：①術前1個月內曾有盆腔手術病史；②合并有嚴重心肝腎等臟器功能不全的患者；③術前即有尿潴留的患者；④合并有心理或精神障礙的患者；⑤臨床資料不完整或中途退出的患者。按照隨機數字表法分為觀察組79例和對照組80例，觀察組年齡35～67歲，平均(49.57±9.24)歲；病理分型：腺癌34例，鱗癌45例；臨床分期：Ⅰ期48例，Ⅱ期31例。對照組年齡34～68歲，平均(45.02±9.28)歲；病理分型：腺癌36例，鱗癌44例；臨床分期：Ⅰ期47例，Ⅱ期33例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一醫師團隊于全麻下行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。術后常規放置盆腔引流管，對陰道殘端進行縫合關閉，手術后給予常規抗炎、營養支持及補液等治療。對照組患者給予常規護理聯合康復訓練。對患者進行術前術后的心理指導，緩解患者由于多種原因導致的心理壓力。手術后對患者尿管進行加強護理，使患者尿管保持通暢，預防尿路感染的發生，密切監測患者尿液顏色、尿量及性狀等。指導患者進行盆底康復訓練：①盆底生物反饋電刺激訓練〔8〕：在術后第3天，使用Urostym生物反饋電刺激治療儀對患者進行治療。矚患者排空大便，然后側臥位躺至治療床上，對肛周使用生理鹽水進行消毒，待患者完全放松后，將石蠟油潤滑后的電極緩慢的插入患者肛門，使用電流范圍介于40～75 mA，頻率為20 Hz，調整的標準為患者感覺肌肉是否有跳動疼痛感，每次調整時長為30 min，每天1次，1個療程為7 d。②凱格爾運動〔9〕：患者采取坐姿、平躺或站立姿勢，平緩呼吸，于吸氣時收縮臀部肌肉，緊閉尿道、肛門及陰道，維持5～10 s，然后呼氣時放松，吸氣時要避免腹直肌壓力增加，每天3次，每次持續約15～30 min，然后逐漸延長每次訓練時長，一個療程約6～8 d左右。觀察組患者給予集束護理聯合康復訓練 。在手術前對患者進行心理指導，并向患者宣教手術后可能會出現尿潴留的原因及針對護理措施，同時告知患者手術者經驗豐富，增加醫患信任，必要時可請臨床心理科介入緩解其心理壓力。集束化護理對患者不進行嚴格要求的術前禁食，指導患者在手術前6 h禁食，并在手術后指導患者口服葡萄糖溶液。在手術中對患者輸液速度進行嚴格控制，緊密觀察患者生命體征。對不同的患者選擇合適的導尿管的型號，在進行留置導尿時盡量動作輕柔避免尿道損傷，然后注意固定尿管，指導患者會陰部清潔護理。指導患者進行盆底康復訓練(同對照組)。患者每日飲水量控制在2 000 ml左右，采用便攜式膀胱掃描儀對患者膀胱體積進行評估，每間隔3 d評估一次膀胱體積，根據對患者膀胱情況的評估結果進行間歇性導尿6次/d，當膀胱尿量少于100 ml時，則停止間歇性的導尿。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標 比較兩組患者下床活動時間、首次自行排尿時間以及留置尿管時間、住院時間、首次進食時間。

1.3.2一次性拔除導尿管成功率及尿潴留發生率 記錄兩組患者一次性拔除導尿管成功率及尿潴留發生率。

1.3.3尿動力學指標 使用尿動力學分析儀于治療前、治療后2 w對患者膀胱順應性、膀胱逼尿肌收縮壓及尿道閉合壓，進而對患者排尿質量及動力進行評估。

1.3.4盆底肌功能 采用盆底障礙影響簡易問卷-7(PFIQ-7)〔10〕及盆底肌功能障礙調查表-20(PFDI-20)〔11〕于術前、術后1個月、術后6個月及術后1年對兩組患者盆底肌功能進行評估。PFIQ-7從陰道、腸道及膀胱3個方面評價，共7個問題，3分表示重度、2分表示中度、1分表示輕度，總分3～21分，得分越低代表患者盆底肌功能越佳。采用PFDI-20從盆腔臟器脫垂、排便癥狀及排尿等3個方面評價盆底功能障礙對患者主觀癥狀嚴重程度及生活質量的影響，共包含20個問題，總分0～300分，得分越低代表患者盆底功能越佳。

1.3.5生活質量評分 采用生活質量測定量表簡表(QOL-BREF)〔12〕對患者進行生活質量評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組患者下床活動時間、首次自行排尿時間以及留置尿管時間、住院時間、首次進食時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者一次性拔除導尿管成功率及尿潴留發生率比較

觀察組一次性拔除尿管成功率高于對照組，術后尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一次性拔除導尿管成功率及尿潴留發生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者尿動力學指標比較

治療前，兩組患者尿道閉合壓、膀胱逼尿肌收縮壓及膀胱順應性差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2 w，觀察組患者尿道閉合壓、膀胱逼尿肌收縮壓及膀胱順應性均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者尿動力學指標比較

2.4 兩組患者盆底肌功能比較

術前,兩組患者PFIQ-7評分及PFDI-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、術后6個月、術后1年觀察組PFIQ-7評分及PFDI-20評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者盆底肌功能比較(分，

2.5 兩組生活質量評分比較

經過治療，觀察組生理、環境、心理評分均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較(分，

3 討論

宮頸癌具有臨床上僅次于乳腺癌發病率的女性生殖系統惡性腫瘤。當前宮頸癌的發病機制尚未完全明確，人乳頭瘤病毒對宮頸癌的發生發展具有重要作用〔13〕，研究表明〔14〕，其發病還與細菌、病毒、衣原體等生殖道感染具有高度的相關性。如果宮頸癌患者沒有得到有效的治療，癌細胞的轉移擴散等會嚴重威脅患者生命安全。宮頸癌的治療方案首選手術。

尿潴留分為阻塞性和非阻塞性。尿道結石、腫瘤、前列腺增生等阻塞膀胱頸或尿道而導致的尿路梗阻屬于阻塞性尿路梗阻；而神經因素或肌源性因素導致的排尿障礙屬于非阻塞性尿路梗阻。宮頸癌手術清掃盆腔淋巴結及擴展切除子宮直接損傷膀胱部分神經，同時還會切除膀胱及尿道的副交感及交感神經，因此宮頸癌容易并發尿潴留。生物反饋電刺激是將電極放置于陰道內，然后施加不同脈寬及頻率的電流刺激肌肉被動的收縮進而起到鍛煉盆底肌肉，恢復盆底肌收縮功能，增強尿道括約肌的尿控能力及收縮能力。凱格爾運動屬于瑜伽運動，可以加強盆底肌肉，患者可以通過自主鍛煉盆底肌肉舒張和收縮，增加尿道的阻力及支持盆底肌肉張力〔15〕。

集束護理及以詢證醫學為基礎的一組優化和深化護理模式〔16〕，通過對宮頸癌這一疾病進行深度科學詢證，分析宮頸癌術后患者主要存在的問題及對應的處理方式，對其進行整合循證，進而為患者提供一系列集束護理方案，有效降低患者術后尿潴留發生率。本研究中，觀察組患者下床活動時間、首次自行排尿時間以及留置尿管時間、住院時間、首次進食時間均明顯短于對照組；觀察組一次性拔除尿管成功率高于對照組，術后尿潴留發生率低于對照組；觀察組患者尿道閉合壓、膀胱逼尿肌收縮壓及膀胱順應性均高于對照組。這表明，集束護理聯合康復訓練可以有效改善宮頸癌患者術后尿潴留發生率，且加速患者術后恢復。本研究中，術后1個月、術后6個月、術后1年觀察組PFIQ-7評分及PFDI-20評分均低于對照組；觀察組患者生活質量評分中生理、環境、心理評分均高于對照組。集束護理聯合康復訓練可以促進盆底肌肌肉群功能恢復且改善患者生活質量。與常規護理相比，集束護理存在以下優點：①手術前對患者進行健康教育有效地降低了患者焦慮情緒；②術前指導優化指導患者禁食時間，葡萄糖溶液的口服有利于降低患者出現內分泌應激，加速患者術后胃腸功能恢復；③手術會對輸液速度進行嚴格控制，嚴密監測患者體溫、體位及生命體征，即確保了手術的安全，又可以有效加快患者術后機體功能恢復；④預防尿路感染的發生，膀胱功能訓練有利于快速恢復膀胱功能，極大地降低了尿潴留的發生率；⑤術后指導患者盡早下床活動，有效地降低了患者腎靜脈血栓發生。

綜上所述，集束護理聯合康復訓練可以有效改善宮頸癌患者術后尿潴留發生率，且加速患者術后恢復，促進盆底肌肌肉群功能恢復且改善患者生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突