膽囊后三角解剖入路與經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎效果比較研究

余成全

河南光山縣中醫(yī)院外一科 光山 465450

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊良性病變,膽囊管梗阻和細(xì)菌感染可導(dǎo)致急性膽囊炎,急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作可使膽囊與周圍組織粘連,囊壁增厚形成慢性膽囊炎,若未予干預(yù),囊壁逐漸瘢痕化,最終導(dǎo)致膽囊萎縮,完全失去功能。研究結(jié)果表明,結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽囊黏膜的慢性刺激,極易導(dǎo)致膽囊癌[1]。因此一旦確診,應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì),已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。LC的入路對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和安全性具有重要意義[3]。本研究回顧性分析慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床治療資料,旨在探討膽囊后三角解剖入路與經(jīng)膽囊三角入路LC的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-11—2022-09在我院接受LC治療的慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前依據(jù)病史及超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查明確診斷并符合LC指征[4-5]。(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在重要臟器功能嚴(yán)重不全及神經(jīng)、免疫、血液等系統(tǒng)疾病。(2)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石,或妊娠期、哺乳期女性。共入組72例患者,其中行膽囊后三角解剖入路36例(觀察組),經(jīng)膽囊三角入路36例(對(duì)照組)。均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法氣管插管全麻,患者取頭高腳低位左傾20°體位,常規(guī)消毒、鋪巾。于臍上緣作1.0 cm切口,穿刺建立人工氣腹,維持腹壓 12～14 mmHg。采用4 孔法置入腹腔鏡及手術(shù)器械探查腹腔。觀察組[6]:分離膽囊與周圍組織的粘連。向左上方牽引膽囊底部顯露膽囊后三角。緊貼膽囊壺腹應(yīng)用電凝鉤打開膽囊頸部及膽囊后三角的漿膜。在膽囊后側(cè)的疏松組織內(nèi),遠(yuǎn)離膽總管向下鈍性解剖出膽囊后三角內(nèi)的膽囊管。向一旁牽開膽囊管,分離出膽囊動(dòng)脈。向右上方牽引膽囊底,顯露膽囊前三角,自上而下分離顯露出膽總管,并與膽囊后三角匯合。確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管無誤后,以Hemo-lok夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管,于近端切斷后順逆結(jié)合切除膽囊,放入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)劍突下操作孔取出。電凝膽囊床上滲血點(diǎn)。對(duì)照組:在膽囊前三角內(nèi)打開漿膜層,解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈,確定膽囊管、肝總管、膽總管位置及關(guān)系后,以Hemo-lok夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管,于近端切斷后順逆結(jié)合切除膽囊,放入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)劍突下操作孔處取出。電凝膽囊床上滲血點(diǎn)。2組均用生理鹽水沖洗腹腔,術(shù)區(qū)置管引流,常規(guī)縫閉切口。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療,適時(shí)拔除引流管[7]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,以及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后6 h、12 h、24 h應(yīng)用模擬視覺疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度:分值0～10分,得分越高,則表明疼痛越嚴(yán)重。(3)炎性因子:術(shù)前及術(shù)后第3天,抽取空腹肘靜脈血3～6 mL,2 000 r/min離心15 min,取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-8(IL-8)、血清降鈣素原(PCT),采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(4)并發(fā)癥:出血、膽漏、膽管損傷、感染。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,且術(shù)中出血量更少。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 炎性反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前2組患者的CRP、PCT、IL-8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天2組患者的上述指標(biāo)水平均明顯升高,其中觀察組患者的水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性膽囊炎由于存在炎癥持續(xù)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),因此大部分患者并存膽囊結(jié)石,即慢性結(jié)石性膽囊炎。隨著近年來腹腔鏡手術(shù)水平的提升、經(jīng)驗(yàn)的積累,以及設(shè)備和器械的改進(jìn),LC已成為首選的治療手段,并取得了良好的效果。由于炎癥頻繁發(fā)作多可引起膽囊與周圍組織致密粘連,囊壁增厚和瘢痕形成,極大增加了LC的難度和引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此,需在熟練掌握膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,選擇適當(dāng)入路實(shí)施LC,以降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn),保障手術(shù)的安全性及效果[6]。

LC有經(jīng)膽囊三角入路與膽囊后三角解剖入路兩種入路方式。本研究通過病例對(duì)照分析,比較了不同入路LC治療慢性結(jié)石性膽囊炎的效果。結(jié)果顯示:膽囊后三角解剖入路患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)優(yōu)于經(jīng)膽囊三角入路的患者;術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和術(shù)后第3天時(shí)的CRP、PCT、IL-8水平均低于經(jīng)膽囊三角入路的患者。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結(jié)石性膽囊炎的良好效果。分析其原因在于:(1)膽囊后三角的面積較大,位置又較為恒定,變異性不大。經(jīng)此入路緊貼膽囊壺腹后壁進(jìn)行解剖、分離的空間大,術(shù)中出血少。不但利于術(shù)中清晰顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽總管等重要的解剖結(jié)構(gòu),而且極大降低了手術(shù)難度,故可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹率。(2)血清CRP、PCT、IL-8作為早期炎性應(yīng)激反應(yīng)的重要細(xì)胞因子,能確切反映炎癥應(yīng)激反應(yīng)的程度[8-9]。由于膽囊后三角內(nèi)的組織相對(duì)疏松,容易分離,膽囊漿膜下方動(dòng)脈分布相對(duì)較少,故可在保障視野清晰、減少術(shù)中出血量的基礎(chǔ)上,機(jī)體的炎性因子水平得到合理控制,術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕,從而有效改善了機(jī)體的免疫功能[10-11]。

與單純膽囊結(jié)石比較,對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施LC的風(fēng)險(xiǎn)較高,故術(shù)中需注意:(1)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作,遵循“以膽囊前三角入路為輔,膽囊后三角入路為主”的原則實(shí)施LC,以進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性[12]。(2)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連呈冰凍樣,或Mirizzi綜合征等腔鏡下難以完成LC時(shí),應(yīng)改行逆行次全膽囊切除術(shù),以避免強(qiáng)行分離導(dǎo)致膽管損傷[13]。

綜上所述,經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結(jié)石性膽囊炎,具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),且對(duì)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)影響小。