中成藥聯合西醫常規治療冠心病合并高脂血癥的網狀Meta 分析

孔繁婷 ，任 鵬 ，王 薇 ，朱貝貝 ，劉 凱 *

1. 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

2. 甘肅中醫藥大學 循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000

高脂血癥是指血漿中膽固醇、三酰甘油、磷脂、非游離脂肪酸等高于正常水平，是臨床上最常見的脂質代謝障礙疾病，是冠狀動脈疾病的主要危險因素，具有家族遺傳性[1]。冠心病是由于脂質代謝異常引起的慢性免疫炎癥性和增生性疾病，其全球發病率和死亡率持續增高[2]，截至2021 年，中國心血管疾病患病人數為3.3 億，其中冠心病患病人數1 139 萬[3]。研究表明高脂血癥增加了冠心病發病風險[4]，臨床上冠心病合并高脂血癥人群常見，病情更重，病程久，患者生活質量低，影響治療依從性。調節血脂水平可以有效延緩動脈粥樣硬化進程，減少冠心病合并高脂血癥引起的心血管不良事件的發生[5]，治療冠心病合并高脂血癥西醫采取調脂、改善血管內皮功能、改善血液流變學的治療方案，化學藥包括抗血小板聚集、硝酸酯類、β 受體阻滯劑、調血脂藥等。但西醫常規治療對于提高患者生命質量、治療的依從性和臨床療效并不理想[6]，近年來，中醫藥治療心腦血管疾病不良反應小，顯著提高總體臨床療效，被廣泛應用于冠心病合并高脂血癥的治療[7]。中成藥聯合西醫常規治療冠心病合并高脂血癥療效顯著已被證實[8]。但治療冠心病合并高脂血癥的中成藥種類多，目前缺乏有效證據證實不同中成藥的療效差異。網狀Meta 分析能夠基于隨機對照試驗對不同干預措施形成直接比較，將不同干預措施按照不同的結局指標進行療效優劣排序，篩選出針對每一結局指標的療效最佳的藥物[9]。通過網狀Meta 分析為治療冠心病合并高脂血癥提供循證醫學證據，以期提高臨床療效。本研究已在PROSPERO 網站注冊，注冊號為CRD42023409025。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 文獻類型 為國內外公開發表的隨機對照試驗，限定語種為中、英文。

1.1.2 研究對象 患者均明確診斷為冠心病合并高脂血癥。冠心病符合WHO 診斷標準[10]，高脂血癥均為原發性高脂血癥[11]。

1.1.3 干預措施 對照組采取西醫常規治療，包括他汀類、阿司匹林、β2 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑，無使用安慰劑情況；試驗組在對照組基礎上聯用中成藥，且中成藥均有明確產品批號，經藥品監管部門批準上市，符合說明書要求常規劑量，療程為4～24 周。

1.1.4 結局指標 ①總膽固醇（total cholesterol，TC）；②低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）；③臨床總有效率（顯效：癥狀消失或基本消失，或由較重減到輕度，血脂水平顯著改善；有效：發作次數明顯減少，程度明顯減輕，持續時間明顯減少，血脂水平改善；無效：癥狀與治療前基本相同，總有效率＝顯效例數＋有效例數/總例數）；④心絞痛療效（顯效：心絞痛發作次數減少80%以上；有效：心絞痛發作次數減少50%～80%；無效：心效痛發作次數減少不到50%）；⑤心電圖療效（顯效：癥狀消失，心電圖復查ST 段及T 波恢復正常；有效：癥狀減輕，心電圖復查ST 段低平，T波倒置有所糾正；無效：癥狀基本與治療前相同，心電圖復查ST 段低平或T 波倒置，沒有好轉）；⑥心輸出量；⑦不良反應。

1.2 排除標準

研究的數量少于3 項的中成藥所涉及的文獻，動物實驗、綜述、文獻不完整、重復發表的文獻，結局指標不符的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索中英文8 個數據庫，包括中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wangfang）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。檢索時限為建庫至2022 年11 月28 日。中文檢索詞：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“冠心病”“冠狀動脈性疾病”“冠狀動脈粥樣硬化性”“冠狀動脈硬化心臟病”“高脂血癥”“高血脂”“血脂”“血脂異常”“膽固醇”“高甘油三酯血癥”“高膽固醇血癥”“中藥”“中成藥”“片”“散”“丸”“膠囊”“顆粒”“劑”“口服液”“中西醫”“中醫”“隨機”；英文檢索詞：“Coronary Disease”“Hyperlipidemias”“Medicine，Chinese Traditional”“Chinese patent medicine”“randomized controlled trial”等。以中國知網為例，具體檢索策略如下：#1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病OR 冠心病OR 冠狀動脈性疾病OR 冠狀動脈粥樣硬化性OR 冠狀動脈硬化心臟病；#2 高脂血癥OR 高血脂OR 血脂OR 血脂異常OR 膽固醇OR 高甘油三酯血癥OR高膽固醇血癥；#3 中藥OR 中成藥OR 片OR 丸OR膠囊OR 顆粒OR 劑OR 口服液OR 中西醫OR 中醫；#4 #1 AND #2 AND #3。

1.4 文獻篩選和數據提取

將在 8 個數據庫檢索到的文獻全部導入Endnote X9，由2 名研究者根據提前規定的納排標準獨立進行文獻篩選工作，文獻篩選完成后交叉核對統計結果，提取數據。如遇分歧，與第3 方協商解決。Excel 軟件統計所提取數據。

1.5 文獻質量評價

按照Cochrane 5.1.0 評價手冊中推薦的風險偏倚評價工具對納入文獻進行質量評估。2 名研究者嚴格按照標準評價文獻質量，并交叉核對評估結果。

1.6 統計方法

運用Stata 16.0 軟件，基于頻率學框架進行統計分析。二分類變量用比值比（odds ratio，OR）表示，連續性變量用均數差（mean difference，MD）表示，各效應量都用95%置信區間（confidence interval，CI）表示。在Stata16.0 軟件中繪制網狀證據圖，點越大說明此種干預措施樣本量越大，連線越粗說明其隨機對照研究越多；針對不同的結局指標，運用累計概率排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA），比較不同干預措施間的療效優劣并對其進行排序，SUCRA 越大說明此種干預措施效果越好；繪制比較-校正漏斗圖評估納入研究的發表偏倚；若有閉合環形成，進行不一致性檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索得到16 583 篇文獻，剔除重復后剩余12 088 篇，排除系統綜述、Meta 分析、動物實驗、非中英文文獻，病例報告、會議摘要401 篇后，閱讀題目和摘要初篩獲得6 687 篇；進一步閱讀全文和復篩，最終納入77 篇[12-88]文獻，均為中文文獻。文獻篩選流程如圖1 所示。

2.2 納入研究基本特征

共納入77 項研究[12-88]，8 775 例患者，對照組4 332 例，試驗組4 443 例。中成藥包括復方丹參滴丸18 項，腦心通膠囊17 項，麝香保心丸6 項，通心絡膠囊18 項，血脂康膠囊9 項，銀丹心腦通軟膠囊3項，銀杏葉片3 項，脂必泰膠囊3 項。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

2.3 納入文獻質量評價

77 項研究中，隨機序列產生方面，13 項研究[16,22,25,27-29,37,43,52,66,69,85,87]采用隨機數字表法，1項研究[68]采用抽簽法，評價為低風險；1 項研究[18]運用入院時間先后順序的隨機分配方法，評價為高風險；其余研究只提及“隨機”，評價為風險等級不確定。1 項研究[26]采用單盲法，2 項研究[46,67]采用雙盲法，評價為低風險；其他研究沒有提到采用盲法，評價為風險不確定。分配隱藏方面，研究均未提及，評價為風險不確定。納入研究的結局資料均完整，評價為低分險。選擇性報告偏倚方面，所有研究的計劃書無法獲得，評價為風險不確定。所有研究其他偏倚來源不清楚，評價為風險不確定。見圖2。

圖2 納入文獻產生偏倚風險的項目所占比例Fig. 2 Percentage of projects with risk of bias in included literatures

2.4 網狀證據圖

共有66 項[12-18,22-23,25-37,39-48,51-56,58-61,63-74,76-81,83-88]研究報道了TC，涉及8 種中成藥，形成8 個直接比較；共有53 項[12-18,23,25-37,39-47,51,61,64-74,77-81,83-87]研究報道了LDL-C，涉及8 種中成藥，形成8 個直接比較；共有36 項[19-20,22-24,27-29,34,36,38,40,42-47,49-50,52,65-67,69-70,75-76,78-79,82-85,87-88]研究報道了臨床總有效率，涉及8 種中成藥，形成8個直接比較；共有24 項[12-18,21,33,35,39,48,53-57,59-60,62-64,80-81]研究報道了心絞痛療效，涉及5 種中成藥；共有29項[12-16,18,21,33-35,39,43,48,53-60,62-65,70,80-81,84]研究報道了心電圖療效，涉及6 種中成藥，形成6 個直接比較；共有10 項[24-25,36,53-55,58,60,70,83]研究報道了心輸出量，涉及4 種中成藥，形成4 個直接比較。見圖3。

圖3 各結局指標的網絡證據圖Fig. 3 Network evidence diagram of each outcome indicator

2.5 網狀Meta 分析

2.5.1 TC 共有66 項研究比較了TC，涉及8 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（MD＝0.63，95% CI [0.46, 0.86]）、腦心通膠囊（MD＝0.41，95% CI [0.31, 0.55]）、麝香保心丸（MD＝0.48，95% CI [0.27, 0.85]）、通心絡膠囊（MD＝0.30，95% CI [0.23, 0.41]）血脂康膠囊（MD＝0.58，95% CI [0.39, 0.86]）、銀丹心腦通軟膠囊（MD＝0.44，95% CI [0.19, 0.98]）、銀杏葉片（MD＝0.49，95% CI [0.25, 0.96]）、脂必泰膠囊（MD＝0.47，95% CI [0.24, 0.93]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 TC 的網狀Meta 分析Table 2 Network Meta-analysis of TC

2.5.2 LDL-C 共有53 項研究比較了LDL-C，涉及8 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（MD＝0.65，95% CI [0.44, 0.95]）、腦心通膠囊（MD＝0.61，95% CI [0.44, 0.85]）、麝香保心丸（MD＝0.81，95% CI [0.32, 2.07]）、通心絡膠囊（MD＝0.49，95% CI [0.31, 0.78]）、血脂康膠囊（MD＝0.65，95% CI [0.39, 1.07]）、銀丹心腦通軟膠囊（MD＝0.75，95% CI [0.28, 2.02]）、銀杏葉片（MD＝0.66，95% CI [0.3, 1.45]）、脂必泰膠囊（MD＝0.64，95% CI [0.25, 1.65]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 LDL-C 的網狀Meta 分析Table 3 Network Meta-analysis of LDL-C

2.5.3 臨床總有效率 共有36 項研究比較了臨床療效，涉及8 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（OR＝1.19，95% CI [0.35, 4.04]）、腦心通膠囊（OR＝1.19，95% CI [0.43, 3.26]）、麝香保心丸（OR＝1.24，95% CI [0.27, 5.71]）、通心絡膠囊（OR＝1.31，95% CI [0.32, 5.31]）、血脂康膠囊（OR＝1.13，95% CI [0.25, 5.03]）、銀丹心腦通軟膠囊（OR＝1.41，95% CI [0.06, 35.28]）、銀杏葉片（OR＝1.31，95%CI [0.21, 8.15]）、脂必泰膠囊（OR＝1.45，95%CI[0.15, 13.81]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 臨床總有效率的網狀Meta 分析Table 4 Network Meta-analysis of total clinical effective rate

2.5.4 心絞痛療效 共有24 項研究比較了心絞痛療效，涉及5 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（OR＝5.52，95% CI [3.77, 8.08]）、腦心通膠囊（OR＝2.93，95% CI [1.51, 5.69]）、麝香保心丸（OR＝4.1，95% CI [1.04, 16.08]）、通心絡膠囊（OR＝6.67，95% CI [4.12, 10.81]）、銀丹心腦通軟膠囊（OR＝7.95，95% CI [2.89, 21.84]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 心絞痛療效的網狀Meta 分析Table 5 Network Meta-analysis of efficacy of angina pectoris

2.5.5 心電圖療效 共有29 項研究比較了心電圖療效，涉及6 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（OR＝4.67，95% CI [3.36, 6.49]）、腦心通膠囊（OR＝2.1，95% CI [1.33, 3.32]）、麝香保心丸（OR＝2.89，95% CI [1.06, 7.87]）、通心絡膠囊（OR＝2.92，95% CI [2.16, 3.95]）、銀丹心腦通軟膠囊（OR＝1.1，95% CI [0.49, 2.47]）、銀杏葉片（OR＝3.48，95% CI [1.38, 8.8]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 心電圖療效的網狀Meta 分析Table 6 Network Meta-analysis of electrocardiogram efficacy

2.5.6 心輸出量 共有10 項研究比較了心輸出量，涉及4 種中成藥，網狀Meta 分析結果顯示，復方丹參滴丸（OR＝0.29，95% CI [0.21, 0.39]）、腦心通膠囊（OR＝0.46，95% CI [0.24, 0.89]）、通心絡膠囊（OR＝0.19，95% CI [0.15, 0.24]）、銀杏葉片（OR＝0.27，95% CI [0.17, 0.44]）分別聯合常規化學藥的療效均優于單純常規化學藥治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 心輸出量的網狀Meta 分析Table 7 Network Meta-analysis of cardiac output

2.6 發表偏倚

將納入研究的結局指標進行比較-校正漏斗圖的繪制，結果漏斗圖略有不對稱，考慮研究間可能存在小樣本效應或發表偏倚。見圖4。

圖4 各結局指標的比較-校正漏斗圖Fig. 4 Comparison-corrected funnel plot of each outcome indicators

2.7 網狀Meta 分析結果排序

①通心絡膠囊最有可能成為降低TC 的最佳中成藥，SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合通心絡膠囊（SUCRA＝92.5%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA＝69.1%）＞聯合銀丹心腦通軟膠囊（SUCRA＝61.5%）＞聯合麝香保心丸（SUCRA＝54.9%）＞聯合脂必泰膠囊（SUCRA＝54.3%）＞聯合銀杏葉片（SUCRA＝52.1%）＞聯合血脂康膠囊（SUCRA＝36.2%）＞聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝28.4%）＞單獨常規化學藥（SUCRA＝0.8%）；②通心絡膠囊最有可能成為降低LDL-C 的最佳中成藥，SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合通心絡膠囊（SUCRA＝79.9%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA＝61%）＞聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝54.9%）＞聯合血脂康膠囊（SUCRA＝54%）＞聯合脂必泰膠囊（SUCRA＝53.6%）＞聯合銀杏葉片（SUCRA＝52.2%）＞聯合銀丹心腦通軟膠囊膠囊（SUCRA＝43.8%）＞聯合麝香保心丸（SUCRA＝37.9%）＞常規化學藥（SUCRA＝12.6%）；③脂必泰膠囊最有可能成為提高臨床療效的最佳中成藥，臨床療效的SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合脂必泰膠囊（SUCRA＝77.1%）＞聯合麝香保心丸（SUCRA＝70.4%）＞聯合血脂康膠囊（SUCRA ＝64.9%）＞聯合銀丹心腦通軟膠囊（SUCRA＝64.6%）＞聯合通心絡膠囊（SUCRA＝57.8%）＞聯合銀杏葉片（SUCRA＝49.6%）＞聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝46%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA＝19.4%）＞常規化學藥（SUCRA＝0.1%）；④銀丹心腦通軟膠囊最有可能成為改善心絞痛療效的最佳中成藥，心絞痛療效的SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合銀丹心腦通軟膠囊（SUCRA＝81.9%）＞聯合通心絡膠囊（SUCRA＝76.7%）＞聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝62.7%）＞聯合麝香保心丸（SUCRA＝48.8%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA＝29.3%）＞常規化學藥（SUCRA＝0.6%）；⑤復方丹參滴丸最有可能成為改善心電圖療效的最佳中成藥，心電圖療效的SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝91.9%）＞聯合銀杏葉片（SUCRA＝72.2%）＞聯合通心絡膠囊（SUCRA＝62.7%）＞聯合麝香保心丸（SUCRA＝61.1%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA ＝41.5%）＞聯合銀丹心腦通軟膠囊（SUCRA＝13.2%）＞常規化學藥（SUCRA＝7.4%）；⑥通心絡膠囊最有可能成為改善心輸出量的最佳中成藥，心輸出量的SUCRA 累計概率排序圖中，西醫常規治療聯合通心絡膠囊（SUCRA＝97.5%）＞聯合銀杏葉片（SUCRA＝63.5%）＞聯合復方丹參滴丸（SUCRA＝58.7%）＞聯合腦心通膠囊（SUCRA＝29.9%）＞常規化學藥（SUCRA＝0.3%）；見圖5。

圖5 各結局指標的累計概率排序圖Fig. 5 Cumulative probability ranking graph of each outcome indicator

2.8 不良反應

共有27 項研究涉及了不良反應，其中19 項研究報道有不良反應發生，8 項研究報道未發生不良反應，由于各研究不良事件判定標準不一，故本研究只進行描述性分析。見表9。

表9 不良反應/事件發生情況Table 9 Occurrence of adverse reactions/events

2.9 不一致性檢驗

6 個結局指標的網狀證據圖顯示都未形成閉合環，不進行不一致性檢驗。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，病理改變關鍵是動脈粥樣硬化斑塊形成，其形成會導致急性心血管事件發生，是導致全球性死亡和殘疾的首要原因，增加了全球的經濟負擔[89]，高脂血癥是加速動脈粥樣硬化形成的最重要的因素[90]。高脂血癥人群患冠心病的風險增加[91]，防治冠心病合并高脂血癥關鍵是調節血脂，延緩動脈粥樣硬化進程，改善血流動力學，降低死亡率。現代醫學治療該病采取對癥治療，然而，常規對癥治療的治療效果不佳[92]，且他汀類藥長期使用產生的不良反應如肌病、肝毒性、高血糖等不能忽視[93]。

冠心病中醫屬于“胸痹”范疇，高脂血癥屬于“膏脂”范疇，明代秦景明在《癥因脈治》中云：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”認為冠心病合并高脂血癥常因飲食不節致脾胃受損、脾失健運，聚生痰，上犯心胸，阻塞心脈所致，以“脾失健運、痰瘀互結”為主[94-95]。中成藥具有便于攜帶、組方用藥靈活、減毒增效[96]，針對慢性病療效較好的特點[97]。本研究對最終納入的8 種中成藥（復方丹參滴丸、腦心通膠囊、麝香保心丸、通心絡膠囊、血脂康膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、銀杏葉片、脂必泰膠囊）聯合常規化學藥治療冠心病合并高脂血癥的安全性和有效性進行網狀Meta 分析。

本研究有7 個結局指標，結果顯示：①在降低TC 方面，排序前3 的是通心絡膠囊、腦心通膠囊、銀丹心腦通軟膠囊；②在降低LDL-C 方面，排序前3 的是通心絡膠囊、腦心通膠囊、復方丹參滴丸；③在提高臨床療效方面，排序前3 的是脂必泰膠囊、麝香保心丸、血脂康膠囊；④在提高心絞痛療效方面，排序前3 的是銀丹心腦通軟膠囊、通心絡膠囊、復方丹參滴丸；⑤在提高心電圖療效方面，排序前3 的是復方丹參滴丸、銀杏葉片、通心絡膠囊；⑥在增加心輸出量方面，排序前3 的是通心絡膠囊、銀杏葉片、復方丹參滴丸；⑦在發生不良反應方面，試驗組少于對照組。

綜上，治療冠心病合并高脂血癥，中成藥聯合西醫常規治療療效和安全性優于西醫常規治療。具體表現在通心絡膠囊聯合西醫常規側重于調節血脂，通心絡膠囊組成為蟬蛻、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲，性善攻竄，起到維持血管通暢，降低TC、LDL-C 進而起到調脂作用[98]；側重于增加心輸出量，改善心功能，心輸出量是評價心功能的重要指標，體現心室泵血功能[99]。現代藥理學研究表明，通心絡膠囊能減少心肌耗氧量，解冠脈痙攣，增加冠脈血流，增強左室泵血功能，對伴高脂血癥的冠心病有較好療效[100]。脂必泰膠囊聯合西醫常規治療側重于提高臨床總療效，脂必泰膠囊的中藥成分紅曲內含多種他汀類物質，使其調脂作用顯著；澤瀉降低TC 作用強[101]；白術、澤瀉健脾益氣利濕，能增強胃腸蠕動，緩解乏力，現代藥理學研究表明，白術抑制血小板聚集，抑制血栓形成。脂必泰膠囊強化治療可以抑制炎癥，減少脂質沉積，進而穩定斑塊[102]。銀丹心腦通軟膠囊聯合西醫常規治療側重于減少心絞痛發作次數，減輕胸痛癥狀，現代藥理學研究表明其改善微循環、抗炎、抗氧化應激、抑制動脈粥樣硬化、抑制心室重構[103]，能明顯改善胸痛癥狀，減少心絞痛發作次數[104]。復方丹參滴丸聯合西醫常規治療側重于使缺血性ST 段和T 波恢復正常，復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片3 味中藥組成，具有化瘀活血止痛的功效，在治療冠心病合并高脂血癥時，心電圖缺血性ST 段恢復[105-106]。

本研究首次運用網狀Meta 分析了不同中成藥聯合常規化學藥治療冠心病合并高脂血癥的療效，同時存在局限性：①納入研究樣本量小，結局指標較少；②納入研究質量一般，提及采取盲法、分配隱藏較少，可能存在測量偏倚、選擇偏倚；③較多研究中的對照組未提及發生不良反應情況；④納入的原始研究對于臨床總有效率和心絞痛療效2 個結局指標的評價具有主觀性，可能存在發表偏倚、實施偏倚，今后應采取更多客觀性結局指標進行評價；⑤納入研究均是中文文獻，降低了結果的外推性；⑥脂必泰膠囊、銀杏葉片、銀丹心腦通軟膠囊分別僅納入3 項隨機對照試驗，可能影響結果。基于以上局限性，需要有大樣本、高質量、多中心的隨機對照研究驗證本研究結果，嚴謹看待本研究的干預措施排序結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突