臍針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的輔助鎮(zhèn)痛效應(yīng)觀察

劉啟明,邵利芳,華慧,穆中杰,黎鍵,胡柏松,胡淼鋒

(杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院,杭州 311400)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病和晚期膝骨關(guān)節(jié)炎以及改善膝關(guān)節(jié)痛、畸形和功能障礙的主要手段,但術(shù)后疼痛仍是該術(shù)式最為常見的并發(fā)癥[1]。患者選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是為了重新獲得一個(gè)無(wú)痛、穩(wěn)定而又有功能的新關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不滿意度為18.6%[2],部分患者術(shù)后存在持續(xù)的中度至重度疼痛,約30%膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年患者仍有持續(xù)性疼痛,其中5%～8%膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)夜間的靜息痛[3],經(jīng)久不愈的疼痛常意味著手術(shù)的失敗。術(shù)后早期功能鍛煉導(dǎo)致股四頭肌痙攣會(huì)加重膝部疼痛[4],疼痛的出現(xiàn)讓患者對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抵觸心理,影響手術(shù)治療效果。目前臨床報(bào)道的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式的研究眾多,有超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等多種方式[5-8]。這些方式都取得了一定的療效,但均存在一定的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。通過(guò)從神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)生理學(xué)、炎癥介質(zhì)等多方面研究發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制,能夠減少鎮(zhèn)痛藥物使用,同時(shí)避免藥物引起不良反應(yīng)[9]。臍針是齊永教授新創(chuàng)的針?lè)╗10-11],近些年在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。臍針能夠明顯緩解急性腰扭傷患者疼痛癥狀,改善腰椎活動(dòng)功能[12],同時(shí)應(yīng)用治療膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎具有良好療效[13]。臍針療法是定位針?lè)?臨床治療痹痛癥時(shí),在患者癥狀、體征等疾病信息表現(xiàn)上,結(jié)合肚臍的形態(tài)、色澤等確定進(jìn)針?lè)轿恢委焄14]。但臍針具體鎮(zhèn)痛機(jī)制研究較少,本研究觀察在常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上聯(lián)合臍針治療對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α) 和 白 介素-6(interleukin-6, IL-6)水平的影響,探討臍針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019 年6 月至2021 年6 月初次在杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者70 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組男4 例,女31 例;平均年齡(70±7)歲。對(duì)照組男5 例,女30 例;平均年齡(69±3)歲。兩組患者性別和年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《骨關(guān)節(jié)診治指南(2007 年版)》[15]中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且X線K/L分級(jí)為Ⅲ和Ⅳ級(jí);膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,行走困難,保守治療無(wú)效;入院后完善檢查,確認(rèn)有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證;患者要求手術(shù)治療,并簽署手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同意書及自愿進(jìn)入研究的知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡40 歲以下或80 歲以上者;體質(zhì)量50 kg 以下或80 kg 以上者;合并嚴(yán)重心、肺、腦等重要臟器疾病者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;早期神經(jīng)缺失者;不配合鍛煉者。

1.5 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;填寫虛假、不完整信息材料者;發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;自行退出者;受試者依從性差;缺失病例數(shù)據(jù)無(wú)法填補(bǔ)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

患者術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。具體包含嗎啡、羅哌卡因及氟哌利多,配置在96 mL 的0.9%氯化鈉溶液中(嗎啡、羅哌卡因及氟哌利多具體含量需要根據(jù)患者體質(zhì)量、年齡、性別等因素決定)。術(shù)后即刻開始給藥,常規(guī)給藥速度2 mL/h,患者自控量為0.5 mL/15 min,術(shù)后鎮(zhèn)痛總時(shí)長(zhǎng)為48 h,硬膜外鎮(zhèn)痛泵在藥物用完后由麻醉師拔除。術(shù)后當(dāng)天開始常規(guī)口服塞來(lái)昔布200 mg,每日2 次。術(shù)后6 h 待麻醉清醒后、術(shù)后第1天和術(shù)后第2 天給予手術(shù)處放置冰袋冷療30 min。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,聯(lián)合臍針治療。選坤位、艮位、兌位和離位進(jìn)針(詳見圖1)。患者取仰臥位,以臍部位中心并向周圍皮膚常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm 一次性無(wú)菌針灸針,以臍為中心斜刺10～15 mm,留針30 min,每5 min 行針1 次,邊行針邊囑患者緩慢主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。從術(shù)后第1 天至術(shù)后第14 天,每日治療1 次。

圖1 臍內(nèi)八卦全息圖

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分

評(píng)估兩組患者術(shù)后第1、7、14 天的疼痛程度。在患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下,進(jìn)行VAS 評(píng)分。分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

3.1.2 血清TNF-α和IL-6 水平

兩組分別于術(shù)后第1、7、14 天治療后抽取患者靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α和IL-6 的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采樣兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

術(shù)后第1天,兩組靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。術(shù)后第7、14 天,兩組靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第1 天(P＜0.05),試驗(yàn)組靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05),組間和時(shí)間存在交互作用(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組術(shù)后第1 天比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

VAS評(píng)分 對(duì)照組(35例) 試驗(yàn)組(35例)術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天靜息狀態(tài) 5.86±0.55 3.29±0.621) 2.37±0.651) 5.77±0.60 3.00±0.641)2) 1.66±0.641)2)活動(dòng)狀態(tài) 6.00±0.69 3.43±0.661) 2.34±0.771) 6.03±0.62 3.17±0.661)2) 1.74±0.661)2)

3.3.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α和IL-6 水平比較

術(shù)后第1 天,兩組血清TNF-α和IL-6 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。術(shù)后第7、14 天,兩組血清TNF-α和IL-6 水平均低于術(shù)后第1 天(P＜0.05),試驗(yàn)組血清TNF-α和IL-6 水平均低于對(duì)照組(P＜0.05),組間和時(shí)間存在交互作用(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α和IL-6水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α和IL-6水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

注:與同組術(shù)后第1 天比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組(35例) 試驗(yàn)組(35例)術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天TNF-α 192.59±15.35 190.42±20.011) 185.99±18.631) 193.78±16.47 185.93±20.661)2) 159.23±13.221)2)IL-6 21.01±2.25 20.65±1.971) 18.06±2.761) 21.22±1.85 19.71±2.301)2) 15.33±1.721)2)

4 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎終極方式,然而手術(shù)切口及術(shù)后康復(fù)鍛煉造成疼痛是影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最大障礙,同時(shí)術(shù)后疼痛降低患者對(duì)手術(shù)治療預(yù)期,降低手術(shù)治療滿意度。術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者無(wú)法下床活動(dòng),長(zhǎng)時(shí)間臥床及膝關(guān)節(jié)置換均是導(dǎo)致血栓形成高發(fā)因素,同時(shí)繼發(fā)墜積性肺炎、泌尿道感染等增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間。目前臨床針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛種類繁多,但常用的非甾體類、阿片類鎮(zhèn)痛藥物會(huì)導(dǎo)致高齡患者消化道出血、心腦血管事件等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)。

針灸鎮(zhèn)痛是中醫(yī)學(xué)較為特色的治療方式,尤其是近些年隨著科技進(jìn)步,對(duì)針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制機(jī)理研究進(jìn)一步深入,驗(yàn)證其獨(dú)特療效[16-19]。臍針屬于針刺療法中的一種,其采用針刺臍部對(duì)應(yīng)部位達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)平衡和祛除疾病的目的[10]。《醫(yī)學(xué)起源》:“臍者,腎間動(dòng)氣也,氣通百脈,布五臟六腑,內(nèi)走臟腑經(jīng)絡(luò)……上至泥丸,下至涌泉。”表明臍與臟腑經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系密切。臍又稱神闕穴,是全身唯一能夠看得見、摸得著的穴位,位于腹部中央,為任脈要穴。臍帶分離后,原本循先天之經(jīng)成放射形網(wǎng)絡(luò)狀運(yùn)行的先天之氣逐漸蟄伏于臍之深部。后天之氣通過(guò)十二經(jīng)絡(luò)、奇經(jīng)八脈溝通連接于臍,為臍療調(diào)整全身疾病提供了“器”之范疇的物質(zhì)基礎(chǔ)。“臍洛書全息圖”與人體各部位的生物全息類似,均為身體結(jié)構(gòu)一一對(duì)應(yīng)的“結(jié)構(gòu)全息”,對(duì)于痛癥或身體局部的器質(zhì)性改變療效甚好[20]。研究[21]發(fā)現(xiàn),臍針治療用于髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛治療具有較好療效,同時(shí)能夠加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。黃高瑩等[22]研究發(fā)現(xiàn),臍針聯(lián)合陽(yáng)和湯治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,同時(shí)能夠抑制TNF-α、IL-6、IL-1 的分泌和釋放,減輕患膝疼痛,提高臨床療效。對(duì)于肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者,根據(jù)具體膝部痛點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證于臍部對(duì)應(yīng)取穴,同時(shí)配伍臍針補(bǔ)腎三針治療,能夠較好改善患者膝部疼痛和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[23]。

易醫(yī)臍針認(rèn)為“凡病源于臟,凡病落于臟”,全膝置換術(shù)后,膝部手術(shù)創(chuàng)傷,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾主肌肉”“脾主四肢”,參照“臍內(nèi)八卦全息”選坤位,坤主脾,屬土;手術(shù)創(chuàng)傷后膝部氣滯血瘀,“不通則痛”,而“山澤通氣”法是通之大法,取艮位和兌位;根據(jù)病機(jī)十九條“諸痛癢瘡,皆屬于心”,離主心,心主血脈;四穴位合用可取得祛瘀通絡(luò)、行氣止痛之效。

本研究結(jié)果表明,在術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上聯(lián)合臍針治療有助于緩解全息關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,抑制TNF-α和IL-6 的分泌和釋放。