血清同型半胱氨酸檢測(cè)聯(lián)合Wells評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

謝忠蓮 唐銘 龔世維 陳蓉

慢性阻塞性肺疾病是一種肺部疾病[1]。當(dāng)持續(xù)惡化,稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期[2,3],會(huì)增加住院患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。VTE的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈血管造影,但該檢查檢測(cè)費(fèi)用較高[5]。因此尋找與VTE發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)有重要的臨床意義。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是蛋氨酸分解過(guò)程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物[6]。Hcy水平升高可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生[7]。Wells評(píng)分由醫(yī)生量化評(píng)估,Wells評(píng)分分值越高表明VTE發(fā)生的概率越大[8],但由于存在主觀性,因此評(píng)估效果有限。而前人至今未對(duì)Hcy檢測(cè)聯(lián)合Wells評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE進(jìn)行預(yù)測(cè),因此本次研究通過(guò)探究血清Hcy水平聯(lián)合Wells評(píng)分對(duì)VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為臨床提供新的診斷方式。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017 年更新版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)VTE患者符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有惡性腫瘤的患者。(2)患有肝、腎臟、心臟功能?chē)?yán)重異常的患者。(3)既往腦卒中或者凝血功能障礙的患者。(4)患有傳染病的患者。(5)患有免疫性疾病的患者。本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)的審批(KY2020-063-01號(hào)),所有研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書(shū)。

二、一般資料與分組

根據(jù)納入以及排除標(biāo)準(zhǔn),選取2021年4月-2023年4月我院收治的94例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者,根據(jù)是否發(fā)生VTE[10]分為VTE組20例和非VTE組74例。VTE組患者年齡在60-78歲之間,平均年齡為(68.10±7.10)歲,男性14例,女性6例,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(22.50±2.40)kg/m2,合并高血壓患者5例,冠心病患者6例,糖尿病患者4例。非VTE組患者年齡在60-79歲之間,平均年齡為(68.11±7.08)歲,男性52例,女性22例,BMI為(22.47±2.38)kg/m2,合并高血壓患者19例,冠心病患者20例,糖尿病患者18例。兩組一般資料比較差異不具有顯著性,具有可比性(P>0.05)。

三、研究方法及觀察指標(biāo)

收集所有患者的吸煙史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell coun,WBC)、收縮壓、舒張壓、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme,CK-MB)、D- 二聚體(D-dimer,D-D)水平。收集所有患者入院次日清晨靜脈血10mL,以4000rpm的速度離心20min,取其上清液,待用。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測(cè)血清中Hcy水平,試劑盒貨號(hào)為CSB-E13814h,購(gòu)于華美生物工程有限公司,試驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。重復(fù)三遍取其平均值。Wells 評(píng)分主要根據(jù)患者的病史、體格檢查來(lái)初步判斷患者是否存在深靜脈血栓形成的高危因素,總分<2 分為低度危險(xiǎn),2～6分為中度危險(xiǎn),>6分為高度危險(xiǎn)[11]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

與非VTE組相比,VTE組患者CRP、D-D水平顯著升高,PaO2顯著降低(P<0.05)。兩組年齡、性別、BMI、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病)、吸煙史、WBC、收縮壓、舒張壓、APTT、CK-MB水平比較差異不具有顯著性(P>0.05)(見(jiàn)表1)所示。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組血清Hcy水平以及Wells 評(píng)分比較

與非VTE組相比,VTE組血清Hcy水平以及Wells 評(píng)分顯著升高(P<0.05)(見(jiàn)表2)所示。

表2 兩組血清Hcy水平以及Wells 評(píng)分比較

三、 Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.491,P<0.05)(見(jiàn)圖1)所示。

圖1 Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分相關(guān)性分析

四、 ROC分析血清Hcy檢測(cè)聯(lián)合Wells評(píng)分對(duì)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線顯示,血清Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生VTE的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.907(95%CI:0.811～0.953)和0.878(95%CI:0.798～0.958),截?cái)嘀捣謩e為6.507μmol/L和4.620分,敏感度分別為90.00%和70.00%,特異度分別為86.50%和90.50%。兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生VTE的AUC為0.968(95%CI:0.934～0.998),其敏感度、特異度分別為95.00%和79.70%,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC高于血清Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC值(Z=5.303,P<0.001;Z=9.151,P<0.001)(見(jiàn)圖2)所示。

圖2 ROC分析血清Hcy檢測(cè)聯(lián)合Wells評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值

五、 影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發(fā)生的Logistic回歸分析

以VTE是否發(fā)生為因變量(是=1,否=0),以CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells評(píng)分為自變量(均為實(shí)測(cè)值)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells評(píng)分為VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發(fā)生的Logistic回歸分析

討 論

慢性阻塞性肺疾病可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化的現(xiàn)象,稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重,大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)死亡發(fā)生在急性加重期間[12]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者與血栓形成前狀態(tài)有關(guān)[13]。發(fā)生VTE的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者院內(nèi)死亡率增加70%,在診斷后30天內(nèi)的死亡率高出兩倍[14]。因此早期預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

Hcy誘導(dǎo)血管損傷和心血管疾病,包括內(nèi)皮損傷、DNA功能障礙、氧化應(yīng)激升高、平滑肌細(xì)胞增殖增加,且促進(jìn)炎癥過(guò)程[15]。據(jù)報(bào)道,Hcy表達(dá)增加會(huì)通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害來(lái)加速疾病的發(fā)展[16]。越來(lái)越多的證據(jù)表明,血漿Hcy水平升高可能導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后不良[17]。長(zhǎng)期吸煙能夠使肺內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)加重,導(dǎo)致大量的炎癥因子在肺中聚集,影響Hcy的代謝過(guò)程[18]。高水平Hcy是多種慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其能夠阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞的形成,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,與慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[19]。本次研究結(jié)果表明,與非VTE組相比,VTE組血清Hcy水平顯著升高,表明Hcy參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的發(fā)生,可能是由于促進(jìn)炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致VTE的發(fā)生。

Wells評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)包括既往下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞病史、最近手術(shù)、癌癥活動(dòng)、咯血、心率>100次/min、臨床下肢深靜脈血栓形成體征等[20]。Wells評(píng)分是較為便捷的評(píng)估肺部疾病的方式[21]。本次研究結(jié)果表明,與非VTE組相比,VTE組Wells 評(píng)分顯著升高,與前人研究結(jié)果一致,提示W(wǎng)ells評(píng)分能夠體現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的發(fā)生。

CRP、D-D、PaO2異常提示機(jī)體可能出現(xiàn)低氧血癥,能夠?qū)е侣宰枞苑渭膊〖毙约又仄诨颊遃TE的發(fā)生[22]。本次研究中,與非VTE組相比,VTE組患者CRP、D-D水平顯著升高,PaO2顯著降低,與前人研究結(jié)果一致。Pearson相關(guān)性分析顯示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系,提示Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分有關(guān)。二者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發(fā)生的AUC高于血清Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC值,說(shuō)明血清Hcy表達(dá)水平與Wells 評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)可能在VTE的預(yù)測(cè)中發(fā)揮協(xié)同作用,能夠顯著提高預(yù)測(cè)價(jià)值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示Hcy、Wells評(píng)分為VTE發(fā)生的影響因素,進(jìn)一步表明Hcy、Wells評(píng)分能夠作為預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的生物學(xué)標(biāo)志物。

綜上所述,慢性阻塞性肺疾病急性加重期VTE發(fā)生患者血清Hcy水平、Wells評(píng)分顯著升高,聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發(fā)生的價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)。但本次研究的樣本量少,后續(xù)將加大樣本量深入研究。