腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部球囊擴(kuò)張膽總管取石術(shù)和微切開取石術(shù)對(duì)比分析*

劉培萬,徐安書△,侯 勇,楊曉賓,傅朝春,葉 蕊

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.微創(chuàng)肝膽外科 2.胃腸外科 3.感染科,云南 曲靖 655000)

膽總管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石,也有膽固醇性結(jié)石及混合結(jié)石,多見于膽總管下段。根據(jù)結(jié)石的來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石[1,2]。原發(fā)性膽總管結(jié)石其形成多與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等有關(guān)。繼發(fā)性膽總管結(jié)石來源于膽囊,在膽囊內(nèi)的細(xì)小結(jié)石,可通過膽囊管進(jìn)入膽總管,在膽總管內(nèi)的結(jié)石多數(shù)會(huì)引起各種臨床癥狀[3],這是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥。目前臨床有不同的治療方式,有常規(guī)或者腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流,常規(guī)或者腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合,常規(guī)或者腹腔鏡下膽總管微切開取石后縫合,經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy,EST),越來越微創(chuàng)化[4,5],本文在使用上述方法的同時(shí),結(jié)合微切開及EST方法基礎(chǔ)上,采用球囊擴(kuò)張乳頭的方法來擴(kuò)張膽囊管匯入膽總管處,經(jīng)膽囊管取膽總管結(jié)石取得良好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2018年1月-2021年11月收治的80例膽總管繼發(fā)結(jié)石患者,根據(jù)手術(shù)方式將其分為球囊擴(kuò)張組(36例)和微切開組(44例),見表1。球囊擴(kuò)張組所有患者均球囊擴(kuò)張匯管區(qū)膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石手術(shù),微切開組膽囊管切開后加膽總管微切開后使用膽道鏡經(jīng)切開處膽總管取石手術(shù)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)滿意度。本研究倫理委員會(huì)通過。

表1 2組患者一般資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肝膽彩超診斷膽囊結(jié)石;(2)磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)診斷膽總管結(jié)石;(3)患者同意本研究?jī)?nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽總管內(nèi)徑小于0.6cm;(2)合并其他疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù)者;(3)膽管及膽囊三角嚴(yán)重炎癥;(4)膽囊管匯入部存在解剖異常;

1.3 方法

手術(shù)方法:腹腔鏡下解剖膽囊三角,辨認(rèn)膽總管與膽囊管的位置,用生物夾夾閉后電刀切斷膽囊動(dòng)脈,根據(jù)入組情況行以下兩種手術(shù)。

1.3.1 球囊擴(kuò)張組

球囊擴(kuò)張組:球囊擴(kuò)張組36例。距膽囊管匯入部0.5～1.0cm處切開膽囊管前壁1/3至1/2周徑,經(jīng)劍突下操作孔使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張膽囊管匯入膽總管部及膽囊管,逐漸進(jìn)行膽囊管匯入部擴(kuò)張?zhí)幚?見圖1。擴(kuò)張時(shí)壓力不宜過大,不能擴(kuò)張膽總管,經(jīng)擴(kuò)張膽囊管及匯入部置入膽道鏡進(jìn)行檢查,看到結(jié)石后用取石網(wǎng)將結(jié)石取出,確認(rèn)取凈結(jié)石,將膽囊管用生物夾夾閉,行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后留置引流管,見圖1。

圖1 球囊擴(kuò)張膽囊管匯入部

1.3.2 微切開組

微切開組:微切開組 44例,距膽囊管匯入膽總管部 0.5～1.0cm 處切開膽囊管前壁1/3至1/2周徑,經(jīng)劍突下操作孔使用腔鏡下分離鉗擴(kuò)張,逐漸進(jìn)行膽囊管匯入部擴(kuò)張?zhí)幚?再經(jīng)膽囊管切口部位下方向匯入部切開,切口延伸至膽總管的右側(cè),經(jīng)膽囊管的切開通道置入膽道鏡進(jìn)行探查,并用取石網(wǎng)將結(jié)石取出,在術(shù)前評(píng)估中要確認(rèn)結(jié)石數(shù)量,因有部分患者肝內(nèi)膽管無法探查,確認(rèn)結(jié)石取出且無殘留后,見圖2,切開處應(yīng)用4-0可吸收縫線從膽總管縫合,縫合使用間斷性縫合,當(dāng)縫合至距離膽囊管匯入部0.5cm以上時(shí),將膽囊管用生物夾夾閉,行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后留置引流管。

圖2 微切開處取石

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者手術(shù)情況

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、滿意度。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

分別于出院前1d、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月、出院12個(gè)月隨訪,以后每年隨訪1次,統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后恢復(fù)情況,隨訪內(nèi)容有結(jié)石殘留、膽漏、膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況的比較

2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度:2組之間均符合正態(tài)分布,可采用配對(duì)t檢驗(yàn)。在手術(shù)時(shí)間及患者滿意度上,2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在住院時(shí)間上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生數(shù)采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn),2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均無1例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹,但球囊擴(kuò)張組住院時(shí)間明顯短于微切開組(P<0.05),見表2,3。

表2 2組患者情況比較

表3 2組患者并發(fā)癥情況

3 討論

隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展在普通外科中的廣泛應(yīng)用[6],腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+T管引流以創(chuàng)傷小、保留Oddi括約肌、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于膽總管繼發(fā)結(jié)石的治療。由于術(shù)后需要帶T管,給患者帶來不便及住院時(shí)間延長(zhǎng),各種不同手術(shù)方式產(chǎn)生[7-14],膽囊管匯入部微切開膽總管取石,經(jīng)膽囊管膽道鏡取石,一期縫合膽總管,一期縫合膽總管留置膽管自動(dòng)脫落支架的方式不斷產(chǎn)生,筆者就微切開及膽囊管匯入部球囊擴(kuò)張進(jìn)行臨床研究及應(yīng)用,取得了很好臨床的效果。

膽囊管匯入部微切開膽總管取石,應(yīng)用膽囊管匯入部微創(chuàng)切開行腹腔鏡下膽總管切開取石在臨床中不斷應(yīng)用及取得了很好的效果,術(shù)前磁共振胰膽管成像(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)檢查評(píng)價(jià)結(jié)石數(shù)量、位置、大小等,術(shù)中精準(zhǔn)取石,此手術(shù)也相當(dāng)于膽囊切除術(shù),患者創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,不帶T管,受到患者及醫(yī)生的歡迎,但有存在膽漏及膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn),要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。本研究中,在完善術(shù)前MRCP等常規(guī)檢查、排除手術(shù)禁忌證、充分評(píng)估膽總管直徑、結(jié)石位置及大小的情況下,選擇經(jīng)膽囊管匯入部微切開行腹腔鏡下膽總管切開取石,手術(shù)均獲成功,殘留結(jié)石1例,結(jié)石復(fù)發(fā)2例,膽漏3例,膽管狹窄2例。

球囊擴(kuò)張匯合處的擴(kuò)張使膽道鏡的插入和結(jié)石的取出更加容易,因?yàn)樗粌H克服了膽囊管薄且螺旋瓣在探查過程中充當(dāng)屏障的問題,而且使膽總管的入口直徑增大到大于或等于最大結(jié)石的外徑。膽總管的血液供應(yīng)不受影響,因此可以預(yù)防膽總管狹窄[15]。膽漏3例,結(jié)石殘留1例,結(jié)石復(fù)發(fā)2例(圍手術(shù)期仔細(xì)確定適應(yīng)癥),術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石。首先,至關(guān)重要的是要保持膽囊管完整,以利于擴(kuò)張,膽道鏡插入,觀察結(jié)石取除。其次,正確識(shí)別匯合點(diǎn)并避免其損壞很重要。最后,限制球囊擴(kuò)張膽囊管成功的因素包括與膽囊管和匯合有關(guān)的解剖特征,例如Calot三角形的纖維化和解剖異常,膽總管細(xì)小扭曲,膽總管上的膽囊管匯入低等。

在筆者的手術(shù)操作中,率先開展手術(shù)時(shí)間大于120min,但是,筆者認(rèn)為因?yàn)槿魏涡碌姆绞蕉夹枰嗟牟僮鲿r(shí)間,并且在技術(shù)上很難獲得清晰的學(xué)習(xí)曲線。隨著技術(shù)的進(jìn)步和更有效的手術(shù)程序,手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步減少到60min左右。筆者的患者術(shù)后平均住院4.63d后出院,不超過微切開組(平均8d)或腹腔鏡下膽總管切開取石,死亡率也與其他手術(shù)方式的發(fā)現(xiàn)一致。手術(shù)后1年患者進(jìn)行了隨訪,未見膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或者狹窄的證據(jù),但這一點(diǎn)還需要更多病例來證實(shí),需要進(jìn)一步的研究。無論如何,微創(chuàng)或無創(chuàng)手術(shù)應(yīng)成為筆者努力的方向。

本研究局限性:2組患者的隨訪時(shí)間較短,并且不能很好地評(píng)估2組的長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥,病例數(shù)據(jù)相對(duì)較小,需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述:在保證患者滿意度不降低,不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下,與微切開手術(shù)相比,球囊擴(kuò)張組患者住院時(shí)間短,值得臨床推廣應(yīng)用。