床旁超聲測量膈肌移動度指導學齡前兒童全麻術后拔管的探討*

李 云,胡建鵬,李書敏,李 超,張學蕊,李建鋼△

(曲靖市第一人民醫院 1.麻醉科 2.檢驗中心,云南 曲靖 655000)

小兒全麻氣管插管術后,因生理結構和呼吸生理的特殊性,拔管相關呼吸道并發癥風險較高[1],是圍術期死亡主要原因之一,約30%小兒術中心跳驟停由圍術期呼吸相關不良事件引起[2]。目前學齡前兒童全麻手術后氣管插管拔出時機主要依靠麻醉醫師的臨床經驗結合蘇醒期呼吸指標綜合決策,拔管后呼吸相關并發癥較高,缺乏安全可靠、方便快捷的監測手段和量化指標[3,4]。膈肌為吸氣過程提供90%以上的動力[5],膈肌功能障礙影響通氣功能,觀察膈肌活動對自主呼吸恢復有最重要的評估作用。已知M型超聲實時測量膈肌移動度(phragmatic excursion,DE)對預測成人機械通氣撤機成功有較高指導意義[6-8],但應用于兒童的研究尚少。本課題擬借助M型超聲動態測量平靜呼吸期間右側膈肌的移動度,探討其對全麻蘇醒期兒童深麻醉拔管的指導意義,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年1月-2022年12月在曲靖市第一人民醫院兒外科全麻氣管插管行四肢手術3～7歲的學齡前患兒97例(男:52,女:45),ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除既往有呼吸系統疾病、神經肌肉疾病、重癥肌無力、先心病、發育、營養不良、蘇醒后配合差、手術時間小于60min或大于180min、BMI≥25kg/m2、家屬拒絕參與者。所有患兒均取得家屬同意并簽署知情同意后實施。本研究經本院倫理委員會備案批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組標準

入組患兒根據患兒拔管結果分為拔管后無并發癥組(C組)和拔管后有并發癥組(F組)。試驗過程中所有B型超聲膈肌成像和測量膈肌移動由一位工作經驗豐富、取得超聲培訓合格證的醫師完成。

1.2.2 臨床資料

收集記錄患兒臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重、術前、術后自主呼吸恢復、氣管拔管即刻(拔管后2min內完成測量)、拔管后10min、20min、30minM型超聲測量右側膈肌移動度,并在相同時間點記錄患兒生命體征、潮氣量、拔管后發生呼吸并發癥情況,Ramsay鎮靜評分,手術時間,復蘇室停留時間。拔管后發生呼吸并發癥定義為:由主麻醫師評估,拔管后任何因素引起呼吸抑制需要面罩輔助通氣、拔管后再次插管、因呼吸因素導致滯留復蘇室超過60min。

1.2.3 臨床麻醉實施

所有患兒均由經驗豐富的麻醉醫師完成麻醉手術全過程。常規麻醉誘導后行氣管插管,麻醉維持采用中長鏈丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注,術中根據需要單次追加肌肉松弛藥,術畢給予追加舒芬太尼0.5ug/kg術后鎮痛。機械通氣采用壓力控制模式,設置吸氣壓力(12～20cmH2O)、呼吸頻率(15～20次/min)和吸呼比(1∶1.5),目標潮氣量為8～10mL/kg,分鐘通氣量100～200mL/kg,將呼氣末CO2分壓維持在35～45mmHg。

蘇醒期深麻醉拔管實施:充分吸引口咽部分泌物,純氧通氣,達肌松拮抗指針時給予阿托品和新斯的明拮抗,持續泵注小劑量瑞芬太尼(小于0.06ug·kg-1min-1)[9],在確?；純鹤銐虻淖灾骱粑?PETCO2波形規律且數值<45mmHg,潮氣量>5mL/kg、呼吸頻率>12次/min)和適當麻醉深度下(套囊放氣患者無反應)拔管,拔管后面罩吸氧,停止所有麻醉藥物,觀察直至患兒完全清醒蘇醒期純氧通氣[10]。

1.2.4 M型超聲測量膈肌移動度及膈肌恢復比率的計算

患兒進入預麻室,準備充分后由專職護士給予患兒1μg/kg右美托咪定滴鼻[11,12],待患兒安靜入睡后吸氧、連接心電監護。使用索諾聲凸陣探頭,頻率2～4赫茲,定位右鎖骨中線與肋弓交點,二維超聲束對膈肌進行整體掃查,圖像質量最佳時切換至M模式,顯示右側膈肌的運動曲線見圖1,在凍結圖像上測量三個呼吸周期的膈肌位移值,并取平均值為右側膈肌移動。膈肌移動度恢復比率=術后M型超聲下測量膈肌位移值/術前膈肌位移值×100%。

圖1 M超模式下顯示右側膈肌的運動曲線

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

入組97例患兒中,拔管后無呼吸并發癥組為66例(C組),有呼吸并發癥組為31例(F組),其中13例拔管后行輔助通氣,25例因發生呼吸并發癥停留復蘇室超過60 min,7例患兒拔管后進行輔助通氣且復蘇室停留時間超過60 min。2組患兒一般資料及手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患兒術前基本資料及手術時間比較

2.2 2組患兒術后資料比較

術后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數及生命體征統計比較,在拔管后30min時呼吸頻率、SPO2、潮氣量、Ramsay鎮靜評分統計有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 2組患兒術后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數及生命體征比較

2.3 影響拔管成功與否的呼吸因素經多重線性回歸分析,膈肌移動度是影響拔管成功的顯著因素(P<0.05),見表3。

表3 影響拔管成功與否的呼吸因素多重線性回歸結果

2.4 2組患兒術后不同測量時刻膈肌移動度對比有統計學差異(P<0.05),自主呼吸恢復時、氣管拔管即刻、拔管后10min、20min膈肌移動度恢復比率比較有統計學差異(P<0.05),見表4。

表4 2組患兒術后不同測量時刻膈肌移動度及恢復比率比較

2.5 膈肌移動度恢復比率對指導拔管的診斷價值

對比拔管時、拔管后不同時刻測量膈肌移動度及恢復比率時存在統計學差異,繪制不同時刻膈肌恢復比率的ROC曲線,見圖2。結果顯示自主呼吸恢復時膈肌移動度恢復比率曲線下面積最大(AUC值為 0.69,P=0.003),當截斷值為64.48%,靈敏度81.8%,特異度58.1%。拔管即刻膈肌移動度恢復比率曲線下面積次之(AUC值為0.68,P=0.006),當截斷值為64.73%,靈敏度95.5%,特異度38.7%。

圖2 不同時刻膈肌恢復比率的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討論

床旁超聲技術應用具有無創、便攜、環保、可重復的優點,使臨床診治真正實現可視化監測和評估,為臨床診療決策提供了更準確的判斷和指導。近來應用床旁超聲行膈肌功能評估指導重癥監護機械通氣患者脫機或拔管,預測脫機成敗同時能進一步明確膈肌功能障礙的診斷[13],通過床旁超聲膈肌功能監測能客觀地記錄膈肌運動的方向、幅度,由此評估膈肌是否存在功能障礙和功能喪失[14]。在成人方面,膈肌移動度能預測拔管成功與否[15,16],盡管目前尚無指導拔管意義的膈肌移動度具體數值[17],但超聲評估膈肌功能已逐漸為臨床決策提供指導。

小兒全麻術后拔管易發生強烈的應激和體動反應,導致血流動力學大幅度波動、嚴重嗆咳和躁動,甚至意外跌落等,因此選擇深麻醉下拔管能對此獲益。但是術后肌肉松弛藥、麻醉性鎮痛藥等藥物殘余抑制膈肌功能,導致小兒術后呼吸抑制,既往文獻報道兒童達拔管指針時,28%的兒童患者被發現有殘余阻滯(定義為四個成串刺激[TOF]比小于0.90),且6.5%的患兒在持續給藥肌肉松弛藥后存在嚴重阻滯(定義為[TOF]比小于0.70)[18]。常用肌肉松弛藥羅庫溴銨[19]、順式阿曲庫銨[20]的研究中,均發現達臨床拔管指針時仍有肌松殘余,均可引起呼吸道相關并發癥。因此,臨床上預防小兒全麻術后呼吸道相關并發癥損害成為關鍵。

本研究對學齡前兒童膈肌移動度進行動態監測,探索對臨床拔管的指導意義。膈肌移動度的測量結果與一篇[21]納入400名健康嬰兒和兒童評價結果一致。且既往也有研究證實,在兒童中,膈肌移動度與體重和身高之間存在微弱相關性,與年齡沒有顯著相關性[22]。本研究中2組患兒術前膈肌移動度統計分析也證實這一觀點。術后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數及生命體征統計比較,在自主呼吸恢復時、拔管即刻、拔管后10min、20min時呼吸頻率、SPO2、ETCO2、潮氣量、Ramsay鎮靜評分統計均無統計學差異?？紤]一是納入的樣本量有限,需擴大樣本量進一步統計分析;其次臨床過程中,拔管時及拔管后均會嚴密監測患兒呼吸情況,發現問題后會及時預防和干預,預防不良事件發生。2組患兒術后不同測量時刻膈肌移動度對比及自主呼吸恢復時、拔管即刻、拔管后10min、20min膈肌移動度恢復比率比較均有統計學差異,經多重線性回歸分析,膈肌移動度是影響拔管成功的顯著因素,經ROC曲線分析得出,自主呼吸恢復時膈肌移動度恢復比率曲線下面積最大(AUC值為0.68),氣管拔管時膈肌移動度恢復比率敏感度最高(為95.5%),氣管拔管時膈肌移動度恢復比率與自主呼吸恢復時膈肌移動度恢復比率曲線下面積相近,考慮大部分患兒在自主呼吸恢復時,避免導管刺激在深麻醉下拔出導管,2組測量值之間間隔時間較短,膈肌功能恢復差異較小,但仍需要進一步擴大病例數進一步驗證。

本研究通過超聲測量膈肌恢復比率輔助指導術后深麻醉拔管,進一步豐富圍手術期安全拔管的監測指標,更好的指導臨床實踐,特別是對于術前預測到存在高風險拔管因素的患兒,更具有臨床指導意義,通過超聲可視化監測術后膈肌功能恢復情況,更精準的作出臨床決策,縮短術后患兒帶管時間,減少氣管插管對氣道的刺激損傷,減少術后氣道并發癥的發生率,保證患者安全的同時,加快復蘇室(Postanesthesia care unit,PACU)病人周轉,減少甚至避免非計劃轉入術后監護室患兒數,節約醫療資源同時降低患兒就醫成本,符合當下加速康復外科發展的理念。

本研究也存在一些局限和不足,(1)納入研究患兒年齡譜較窄,僅納入學齡前兒童為研究對象,因為在臨床工作中發現,此時期患兒麻醉蘇醒期配合較差,深麻醉拔管對患兒獲益最大,且拔管后需輔助通氣比率偏高。(2)納入樣本量有限,還需進一步擴大觀察樣本量,設計更完整的隨機雙盲的多中心的試驗進一步驗證。(3)試驗設計初考慮常用麻醉維持藥丙泊酚和瑞芬太尼在小兒麻醉中代謝較快,達拔管指針時殘余量對呼吸影響較小,因此未進行麻醉藥物使用量統計,后續試驗將納入統計分析。

綜上所述,圍手術期利用床旁超聲動態監測患兒術后膈肌移動度及恢復比率,評估膈肌恢復情況,對輔助術后深麻醉拔管具有臨床指導意義。同時由于床旁膈肌超聲診斷的便攜性、操作簡單、可重復等優點,便于早期發現和診斷術后膈肌功能障礙,及時關注和治療。

4 結論

圍術期借助床旁超聲動態評估患兒膈肌功能恢復情況,輔助術后深麻醉拔管決策具有簡便、無創、無輻射等優點,有助于早期發現和診斷膈肌功能障礙,改善患兒預后。