床旁臨時(shí)心臟起搏256例的療效與方法學(xué)研究

孫 勇,李 卓,丁成彥,徐安訪,丁旭萌,何 明

(曲靖市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 曲靖 655000)

床旁心電圖指導(dǎo)下穿刺外周靜脈植入球囊漂浮電極實(shí)施臨時(shí)心臟起搏,是糾正嚴(yán)重緩慢性心律失常最有效、快速的急救措施,由于技術(shù)、設(shè)備、人才和經(jīng)濟(jì)等因素制約,尚未能在基層醫(yī)院常規(guī)開展。本研究收集2020年1月-2023年5月收住曲靖市第一人民醫(yī)院接受臨時(shí)心臟起搏256例患者的資料,探討臨時(shí)心臟起搏的有效性、安全性和方法學(xué),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月-2023年5月,曲靖市第一人民醫(yī)院實(shí)施臨時(shí)心臟起搏256例患者,其中男性139例,女性117例,年齡21～93歲,平均(61.7±9.8)歲,見表1。背景病包括急性心肌梗死109例,高血壓病132例,慢性冠心病30例,糖尿病23例,心臟瓣膜病16例。患者均接受了背景疾病的規(guī)范治療。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均有心動(dòng)過緩相關(guān)的阿斯征發(fā)作或黑蒙或暈厥或乏力病史,均符合臨時(shí)心臟起搏指征。排除標(biāo)準(zhǔn):血小板,以及凝血功能存在非常嚴(yán)重異常的患者。患者及其家屬均簽署知情同意書,且院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究的實(shí)施。

表1 256例床旁臨時(shí)心臟起搏患者的治療轉(zhuǎn)歸

1.2 床旁臨時(shí)心臟起搏方法

征得家屬簽字同意后,患者仰臥于擔(dān)架或病床、建立血壓、心電、氧飽監(jiān)護(hù),手術(shù)由受過專門訓(xùn)練的值班醫(yī)師或輪值上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任,助手由值班醫(yī)護(hù)擔(dān)任,術(shù)者戴口罩和無菌手套,常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,選擇股靜脈或鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插入導(dǎo)引鋼絲約30cm,確認(rèn)鋼絲走行順暢后沿鋼絲植入6F帶止血閥的擴(kuò)張鞘,撤出鋼絲和內(nèi)鞘,用生理鹽水經(jīng)側(cè)管沖洗外鞘并驗(yàn)證鞘管進(jìn)入血管真腔,將5F球囊漂浮臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的尾端與標(biāo)配的2mL注射器聯(lián)通,體外查驗(yàn)確認(rèn)氣囊可膨脹無漏氣,助手將電極導(dǎo)管尾端正、負(fù)電極插入臨時(shí)起搏器的輸出孔,將起搏器的感知靈敏度調(diào)至3mV、起搏電壓調(diào)至5V,起搏頻率高于患者當(dāng)時(shí)的自身心率10次/min,確認(rèn)起搏器工作后,術(shù)者將起搏導(dǎo)線頭端經(jīng)外鞘管尾孔送入靜脈約20cm,然后助手推注1.0mL空氣膨脹球囊,術(shù)者繼續(xù)緩緩?fù)扑碗姌O約10～30cm,電極在球囊引導(dǎo)下將順回心血流進(jìn)入右心房、跨過三尖瓣進(jìn)入右室流入道甚至飄向流出道,發(fā)現(xiàn)頸部或腹部跳動(dòng)提示電極過淺、過深或打折,須相應(yīng)調(diào)整電極深度,一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀心電示波出現(xiàn)心室被起搏脈沖奪獲的QRS波群則立即停止推送電極,仔細(xì)確認(rèn)起搏效果滿意后,助手回抽空氣消除電極尖端球囊的膨脹狀態(tài),術(shù)者再推送電極約2cm,起搏器工作仍然滿意則固定導(dǎo)線、起搏失奪獲則提示電極飄入肺總動(dòng)脈,須稍稍回撤直至有效起搏心室,然后再推送導(dǎo)線2cm使電極頂緊心內(nèi)膜,確認(rèn)起搏感知滿意后小心撤出外鞘管,在穿刺部位皮膚縫扎固定漂浮導(dǎo)管體外段,酒精紗布包扎覆蓋足夠長度且盤曲在穿刺部位的起搏導(dǎo)管體外段,已備必要時(shí)無菌操作下調(diào)整電極位置。將臨時(shí)起搏器妥善固定在患者身旁,確保不因外力拉扯而造成心內(nèi)電極移位。起搏器圍術(shù)期內(nèi)患者需絕對(duì)臥床直到撤出臨時(shí)起搏或改行永久起搏成功,連續(xù)監(jiān)測體表心電圖和穿刺點(diǎn)出血、感染情況,必要時(shí)改變起搏器參數(shù)確保有效起搏和感知。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察體表心電圖中起搏QRS波的形態(tài),判斷起搏點(diǎn)位于右室心尖部還是右室流出道,記錄患者接受臨時(shí)心臟起搏產(chǎn)生的費(fèi)用(包括耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等)、住院總費(fèi)用(入院到出院的全部醫(yī)療收費(fèi))、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)保狀況、臨時(shí)心臟起搏總耗時(shí)(確診患者須臨時(shí)心臟起搏到完成起搏手術(shù)),靜脈穿刺成功到起搏奪獲心室的耗時(shí),臨時(shí)起搏維持時(shí)間(從建立臨時(shí)起搏到撤出臨時(shí)起搏電極),外周靜脈穿刺部位,起搏相關(guān)并發(fā)癥包括起搏系統(tǒng)故障的種類、例數(shù)及處置情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

256例床旁臨時(shí)心臟起搏患者中,86例為等待永久起搏期間臨時(shí)起搏過渡,其中72例順利實(shí)施永久起搏,出院1月后隨訪心動(dòng)過緩均被糾治,14例患者拒絕改行永久起搏并簽字自動(dòng)出院,1月后隨訪雖未發(fā)生死亡,但均存心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀。急性心肌梗死繼發(fā)顯著緩慢性心律失常的109例患者經(jīng)臨時(shí)起搏等搶救后50例心動(dòng)過緩消失,撤出臨時(shí)起搏,30例緩慢性心律失常未消失的患者中25例接受永久起搏,5例患者拒絕永久起搏并簽字出院。隨訪至出院后1月,共有29例患者死亡(26.6%),包括4例拒絕永久起搏的患者。高鉀血癥、心肌炎引發(fā)的嚴(yán)重心動(dòng)過緩、射頻術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯(Atrioventricular block,AVB)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)術(shù)中臨時(shí)超速起搏、房顫轉(zhuǎn)律期間保護(hù)性臨時(shí)起搏共61例患者經(jīng)臨時(shí)起搏等治療后,39例心動(dòng)過緩消失撤出臨時(shí)起搏,心動(dòng)過緩未減輕的22例患者中21例接受永久起搏,出院1月后隨訪無心功能下降及死亡,拒絕永久起搏并簽字出院的1例患者1月后隨訪仍有心動(dòng)過緩癥狀,見表1。

永久起搏的118例患者中,居民醫(yī)保/新農(nóng)合醫(yī)保25例(21.2%)、職工醫(yī)保93例(78.8%);拒絕永久起搏的20例患者中,居民醫(yī)保/新農(nóng)合醫(yī)保13例(65.0%),職工醫(yī)保7例(35.0%),2組間醫(yī)保支付方式的差異顯著(P<0.001),見表2。

表2 永久起搏患者和拒絕永久起搏患者的費(fèi)用支付方式比較 [n(%)]

256例床旁臨時(shí)心臟起搏患者的總醫(yī)療平均費(fèi)用(39246±5100)元,臨時(shí)起搏相關(guān)平均費(fèi)用(2710±320)元,占總費(fèi)用的6.9%。

選鎖骨下靜脈穿刺的156例患者中25例穿刺失敗,改為右股靜脈穿刺成功:發(fā)生2例氣胸、3例穿刺點(diǎn)血腫,經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),無血胸、栓塞、心包填塞、感染等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。首選右股靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺失敗改行右股靜脈穿刺的117例患者均穿刺成功,1例局部血腫經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),無動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、感染等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。首選頸內(nèi)靜脈穿刺的8例患者均成功,無穿刺并發(fā)癥。256例床旁臨時(shí)心臟起搏中255例成功(99.6%),1例患者床旁操作不成功,轉(zhuǎn)導(dǎo)管室透視下操作起搏,見表3。

表3 256例患者不同穿刺部位比較[n(%)]

臨時(shí)起搏維持時(shí)間0.1～9.1d,平均(3.1±1.6)d。實(shí)施臨時(shí)起搏總耗時(shí)6.7～131min,平均91±23min,其中靜脈穿刺成功到心室起搏成功耗時(shí)1.7～21min,平均(7.9±4.8)min,占臨時(shí)起搏總耗時(shí)的9%。

室心尖部起搏與右室流出道起搏的感知不良發(fā)生率無顯著性差異(P=0.944)。股靜脈入路的感知不良發(fā)生率高于鎖骨下靜脈入路(P=0.001),見表4。

表4 不同起搏部位和電極入路的感知功能比較

3 討論

1973年Schnitzler率先應(yīng)用漂浮電極實(shí)施床旁臨時(shí)心臟起搏,50年來床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)迅速普及,已成為搶救緩慢性心律失常高危患者的重要手段。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床觀察證實(shí)臨時(shí)起搏顯著改善心功能和降低死亡率[1,2]。本研究256例床旁臨時(shí)心臟起搏成功率99.6%,靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均耗時(shí)僅7.9min,臨時(shí)起搏維持平均3d可使患者的嚴(yán)重緩慢性心律失常被有效糾治,臨床轉(zhuǎn)歸改善,為過渡到永久起搏提供了保障。接受臨時(shí)心臟起搏的109例急性心肌梗死患者中死亡的29例均死于原發(fā)病而非緩慢性心律失常。心動(dòng)過緩未消失但拒絕過渡到永久起搏的5例患者預(yù)后極差、死亡率高達(dá)80.0%。提示急性心肌梗死患者的心動(dòng)過緩不糾正不僅加重病情,還嚴(yán)重威脅患者生命[3-5],心臟起搏是救治重癥緩慢性心律失常最有效、及時(shí)的手段[6]。臨時(shí)心臟起搏高效、快速、簡便、經(jīng)濟(jì),可迅速糾正緩慢性心律失常、改善血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)心、腦、腎等重要器官[3-5,7]。

本研究臨時(shí)起搏平均費(fèi)用(2710±320)元,僅占患者總醫(yī)療費(fèi)用(39246±5100)元的6.9%,可被所有患者承受。但患者對(duì)永久起搏的接受程度與患者享受的醫(yī)保支付種類顯著相關(guān),居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的報(bào)銷比例低于職工醫(yī)保,加之居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保人群的經(jīng)濟(jì)條件較職工醫(yī)保人群差,提示經(jīng)濟(jì)承受能力嚴(yán)重影響患者對(duì)治療建議的依從性,提高患者收入水平和降低永久起搏療法的價(jià)格至關(guān)重要。

本研究鎖骨下靜脈穿刺成功率84%,并發(fā)癥率3.2%,股靜脈穿刺成功率100%,并發(fā)癥率0.9%,但起搏系統(tǒng)故障率更高(感知不良17%),維持起搏期間為防電極脫位對(duì)患者的活動(dòng)限制更嚴(yán),隨操作經(jīng)驗(yàn)積累穿刺成功率勢必提高,鎖骨下靜脈入路仍不失為首選。床旁臨時(shí)心臟起搏手術(shù)操作在體表心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施,并發(fā)癥少而輕、學(xué)習(xí)曲線短,尤其適用于不易、不宜或來不及搬動(dòng)的病人或沒有心導(dǎo)管設(shè)備的基層醫(yī)院[8]。

總之,訓(xùn)練高效敏捷的應(yīng)急團(tuán)隊(duì),在體表心電圖指導(dǎo)下首選鎖骨下靜脈穿刺植入漂浮電極實(shí)施床旁臨時(shí)心臟起搏,有效、安全、簡便、快速、經(jīng)濟(jì),應(yīng)成為基層醫(yī)院搶救致命性緩慢性心律失常最基本的常規(guī)手段。