IVUS指導下PTCRA+PTCSI治療嚴重冠脈鈣化13例

吳燕璞,何 明,杜 勇

(曲靖市第一人民醫院心血管內科,云南 曲靖 655000)

經皮冠狀動脈內介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病最有效而常用的非藥物手段[1]。但冠脈嚴重鈣化患者行支架植入可能發生支架受阻、支架毀損、支架脫載、冠脈夾層、冠脈穿孔、亞急性支架內血栓、遠期支架內再狹窄等不良后果[2]。PCI術前對嚴重鈣化的血管進行預處理可提高支架植入成功率[3]。日本80%的PCI手術應用血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)引導,30年來伴隨介入技術發展,中國的IVUS應用日益普及,但IVUS引導下對嚴重鈣化血管實施冠脈內旋磨(roational coronary aherctomy,PTCRA)聯合支架植入(percutaneous coronary stend implantation,PTCSI)療效與安全性的相關研究尚少。本研究旨在探討IVUS引導下冠脈內RA聯合支架植入治療冠脈嚴重鈣化的有效性及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續收集2021年4月-2023年5月13例在曲靖市第一人民醫院行冠脈造影顯示冠脈狹窄≥80%并在IVUS指導下實施冠脈內RA+支架植入患者13例,其中男性8例、女性5例,平均年齡71.8±15.6歲,基礎病含高血壓4例、糖尿病3例、高脂血癥2例。納入標準:符合冠心病的診斷標準,且IVUS檢查結果證實為重度冠脈鈣化。排除標準:(1)急性或亞急性血栓形成;(2)自身冠脈夾層;(3)>70°成角病變;(4)嚴重心力衰竭;(5)指引導絲無法通過病變、橋血管病變。本研究經醫院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 手術過程、研究對象的方法

常規方法經橈動脈完成冠脈造影。冠脈中度鈣化定義為心臟搏動期間見清晰的高密度陰影,重度鈣化定義為心臟搏動或不搏動均見清晰高密度陰影[4]。造影確認中重度鈣化者,應用iLab IVUS系統(Boston Scientific,美國)行IVUS探查,經指引導管將超聲探頭送達待查冠脈病變的遠端,冠脈內注射硝酸甘油200μg后連接IVUS系統,借助自動回撤裝置以0.5mm/s恒速自動回撤探頭至導引導管內,實時連續存儲并分析IVUS圖像,測量狹窄程度、鈣化弧度、最小管徑、最小管腔面積、病變形態、病變長度、鈣化結節等。IVUS顯示鈣化連續環狀弧度≥270°則行冠脈內旋磨,鈣化連續環狀弧度>180°～270°,則行球囊擴張,球囊膨脹不良則改行冠脈內旋磨。旋磨儀(Boston Scientific,美國)的旋磨頭直徑分別為1.25mm、1.5mm和1.75mm,根據IVUS結果按0.5～0.6∶1原則選擇。按生理鹽水500mL+2000IU普通肝素+4mg硝酸甘油配制旋磨沖洗液,旋磨術中持續加壓滴注。旋磨頭先以低轉速(60000r/min)抵達病變近段,再以高轉速(140000～170000r/min)“慢進快退”實施旋磨,每次旋磨10～20s,間隔20～90s可重復3～7次,術中出現血壓低可酌情靜脈泵入升壓藥,出現慢血流或無復流則立即停止旋磨,冠脈內適量間斷注射硝普鈉、尼可地爾、腺苷等改善冠脈微循環,冠脈血流改善后可繼續旋磨。支架植入前動脈推注普通肝素100U/kg,術中每1小時再追加1000U。支架完全覆蓋靶病變、靶病變殘余狹窄≤20%、前向血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)危險評分3級判為手術成功并結束手術。

1.3 觀察指標

患者治療前后的最小管腔直徑、最小管腔面積、手術時長、支架數量、支架尺寸,住院期間心源性死亡、心肌梗死、靶血管再次血運重建等。

1.4 統計分析

2 結果

13例患者被旋磨+支架干預的前降支病變10例、右冠病變3例,術后即刻成功率100%,1例出現術后休克及心衰經升壓、強心后好轉,1例術前植入臨時起搏器,13例均未出現急性血栓形成、支架內再狹窄、穿刺部位血腫等。治療后冠脈最小管徑和最小管腔面積較治療前增加(3.24±0.49mm VS 1.94±0.25mm,8.10±1.47mm2VS 2.74±0.47mm2,P<0.05),13例患者共植入支架33枚,平均2.54枚/例。旋磨頭直徑1.54±0.17mm,平均旋磨次數5.15±1.46次,平均旋磨時間16.65±6.27s/次,平均旋磨總時長79.23±1.46s,平均手術時長113.20±28.40min。13例患者均順利出院,見表1、表2、表3。

表1 13例患者的臨床資料

表2 13例患者手術資料

表3 13例患者治療前后的最小管腔直徑、最小管腔面積比較

3 討論

冠脈鈣化灶的主要成分羥磷灰鈣是高度不可溶解物質[5],單純球囊擴張[6]或支架植入難于恢復丟失的管腔,IVUS顯示的管壁鈣化病變為白色高亮度回聲,其后伴黑色聲影,雖不能評估斑塊厚度但可實時顯示360度血管截斷面、管壁厚度、管腔大小和形狀,精確測量管腔內徑及截面積,甚至可辨認斑塊屬于鈣化或纖維化或脂質病變,為實施PCI提供引導[7,8]。本研究先根據冠狀動脈造影結果初步判斷中重度鈣化,再被IVUS證實鈣化周徑>180度,IVUS輔助支架尺寸及植入部位選擇,13例PTCRA+PTCSI手術均獲滿意療效。

PTCRA根據“差異切割”或“選擇性切割”理論,借助橄欖形帶鉆石顆粒的旋磨頭高速旋轉,選擇性磨蝕去除纖維化或鈣化嚴重的斑塊,不損傷彈性良好的正常冠脈管壁。本研究未發生冠脈夾層等嚴重并發癥,提示IVUS引導下PTCRA+PTCSI安全高效。

確保支架植入后充分膨脹貼壁對減少支架內血栓和再狹窄至關重要。IVUS指導下選擇合適尺寸的旋磨頭及觀察支架釋放效果,可減少旋磨次數及旋磨時長,減少血管壁損傷,減少無復流及慢血流風險,提高手術成功率,減少術后并發癥[9]。本研究為優化PCI效果采用術中IVUS引導,對治療冠脈嚴重鈣化有較好的有效性和安全性。

4 結論

嚴重冠脈鈣化病變患者在IVUS指導下,冠脈內旋磨聯合冠脈內支架植入可顯著提高PCI療法的安全性和有效性。