正畸治療后牙周軟硬組織重建個案報道

黃 玉,侯梅娟,陳 瑞

(曲靖市第一人民醫院口腔科,云南 曲靖 655000)

錯頜畸形重度深覆合覆蓋的患者,存在薄齦生物型或先天性牙槽骨畸形,正畸治療后往往加重骨開窗、骨開裂,致牙齦退縮、根面暴露,不僅影響美觀和咀嚼,還可致牙齒松動脫落?，F報告正畸治療后下前牙周軟硬組織成功重建1例,現報道如下。

1 臨床資料

患者女,47歲,因牙痛伴松動數月就診。2022年10月,上前牙前凸行隱適美正畸治療,保持器階段,數月來,下前牙根裸露,牙齒敏感,近來疼痛伴松動,自服消炎藥無效?？谇粰z查:口腔衛生一般,牙石指數(calculus index,CI)1,軟垢指數(Debris index,DI)1～2,探診出血(bleeding on probing,BOP)(+)位點>30%,33～43根形可見,附著齦不足,41唇側齦退縮至膜齦聯合處,GR約7mm,齦退縮Miller III°,TM II°,31GR約4mm,TM I°。根尖片示:41～31牙槽骨水平吸收至根尖1/3區,41根尖區未見異常,見圖1。診斷:(1)41、31牙齦退縮(41Miller III°、31Miller II°)/41骨開窗+角化齦不足;(2)慢性牙周炎。

圖1 初診情況A:初診,41根尖周圍牙齦紅腫;B:根尖片示41、42、31牙槽骨水平吸收至根尖1/3區,41根尖區暫未見異常;C:CT示41唇側骨板缺失,根尖區下方凹坑狀骨缺損;D:CT示41牙槽骨水平伴垂直吸收至根尖區,根尖下方近遠中約2～3mm骨內袋

2 治療經過

(1)牙周基礎治療。全口超聲,齦上潔治+齦下刮治+根面平整,41必蘭局麻下局部手工根面平整,2周后41根周牙齦紅腫消退,粉紅色,全口BOP(+)位點<15%,唇側角化齦較薄,根形可見,見圖2。

圖2 手術過程A:牙周基礎治療2周后,牙齦粉紅,薄而平;B:游離齦移植受植床;C:腭側取瓣;D:5-0可吸收縫線間斷+圈狀縫合;E:游離齦移植術后2周拆線,41角化齦增寬增厚3mm;F:FGG術后3月側面觀,角化齦增寬增厚;G:側向轉位瓣,間斷+懸吊縫合;H:側向轉位瓣術后2月,見41根周”U”型肥厚附著齦包繞;I:牙周植骨術+引導性組織再生術+雙側轉位瓣,術中32遠中軸角——42遠中軸角,翻全厚瓣,術中見41根尖下方及遠中骨內袋,31根尖區骨缺損;J:術中EDTA處理根面;K:間斷+懸吊縫合,光固化復合樹脂粘結固定于31、41、42牙面中央;L:術后2周拆線,41獲得部分根面覆蓋

(2)游離齦移植,增寬增厚角化齦。牙周基礎治療2周后,32～42舌側牙周樹脂纖維帶行松牙固定術,后擬行游離齦移植術,33～43局部黏膜下浸潤麻醉,微創下沿31～42膜齦聯合冠方1mm處水平切口+近遠中末端垂直切口,銳分離半厚瓣,固定于根方骨膜,自上頜第一前磨牙近中至上頜第一磨牙近中距齦緣約2～3mm,取13*5mm,厚約1.5mm游離齦瓣,間斷+圈狀縫合,上塞治劑。術后2周拆線、3月復查,見41齦退縮根周角化齦增寬增厚,見圖2。

(3)側向轉位瓣。游離齦移植術后3月,33～43局部黏膜下浸潤麻醉,微創下41刮凈裸露根面松軟牙骨質+根面平整+EDTA根面處理,修整開放41牙周膜間隙,42供區改良式切口翻全厚瓣,去除供區肌纖維組織,41受區根周0.5mm內斜切口,去上皮,42供區帶蒂側向轉位移至受區,間斷+懸吊縫合固定,供區可即邦膠原綿填塞,牙周塞治劑覆蓋。術后2周拆線。術后兩月見41根周“U”型2～3mm角化齦包繞,見圖2。

(4)引導性組織再生術(guided tissue regeneration,GTR)+牙周植骨術。軟組織增量兩月后,行牙周植骨術和改良雙乳頭側向轉位瓣、系帶修整術,重建喪失的軟硬組織,獲得部分根面覆蓋[1,2]。采用改良保留齦乳頭的水平切口和雙側垂直松弛切口,翻開黏骨膜全厚瓣,橫切縱縫修整41遠中唇系帶,暴露31、41唇側骨缺損,41唇側釉牙骨質界(cementoenamel junction,CEJ)距牙槽嵴頂約18mm,修整根形,EDTA處理2min,0.9%生理鹽水沖凈,植入Bio-oss骨粉,覆蓋雙層Bio-Gide可吸收膠原膜,6～0聚四氟丙烯不可吸收線對位間斷縫合+懸吊縫合,光固化復合樹脂固定于唇側牙面,術后兩周拆線,見圖2。

3 討論

3.1 牙齦退縮的原因與對策

本例患者32～42角化齦不足,唇系帶附著位置過高,均加重菌斑滯留,引發慢性炎癥,導致骨板吸收,進而牙齦退縮使根面暴露。提示前牙美學區(唇側骨板薄)膜齦異常和正畸外力均導致和加速牙周軟、硬組織缺失,引起健康、美觀、功能缺陷。該患者牙齦退縮達Miller III度,角化齦不足,根面只能獲得部分覆蓋,很難達到滿意療效[3-6],應行正畸治療前軟硬組織增量,但受時間成本、經濟成本、患者意愿等制約,臨床決策需個性化,綜合多因素,把握手術最佳時機。

3.2 基礎治療和松牙固定的重要性

完善有效的牙周基礎治療是后續牙周手術的保障。該患者初診見41齦退縮、根尖周圍齦紅腫、探診出血,充分基礎治療后,41退縮根方牙齦紅腫消退、呈粉紅色、薄而平。41、31均不同程度松動,不利于移植齦瓣固位、穩定和存活。恢復牙齦健康狀態、排除不利因素缺一不可。

3.3 牙周軟硬組織重建

本例正畸后下前牙齦退縮,通過牙周基礎治療聯合多種術式重建軟硬組織,獲得部分根面覆蓋,很好地保留了患牙[7]。該患者游離齦移植術后3月,原擬行硬組織增量,復診見41遠中角化齦可,試行側向轉位瓣獲一定覆蓋,減少費用、簡化操作,但無足夠骨支持,術后依然退縮,失敗。故加行后續方案,半年后,視患者主觀意愿再行膜齦手術,進一步增加覆蓋、改善美觀。如圖2L術后2周,患者已很滿意。提示足夠的硬組織支撐是確保遠期效果的重要基礎,結締組織移植與其他外科技術比較,更能預期術后牙齦退縮情況,獲最大根面覆蓋[8],患者對菌斑的長期良好控制及定期牙周維護,可為治療保駕護航。