江凡 龍庭鳳 宋明霞 王忠丹 張麗娟

[摘要]?臨床病理住院醫師規范化培訓（簡稱“病理規培”）是培養臨床病理醫師的重要途徑，也是完善畢業后繼續醫學教育的重要組成部分。臨床病理學是一門重要的臨床學科，病理規培是病理學方向的專科培訓，通過培訓使學員達到勝任臨床病理醫師的工作。近年來，隨著多學科診療（multi-disciplinary?treatmet，MDT）模式的出現，MDT的教學模式也逐漸被引用到教學活動中。病例討論是一種以臨床案例為主線的新型教學模式，成功應用于各學科的教學。本文探討病例討論結合MDT教學模式在病理規培醫師教學中的應用與展望。

[關鍵詞]?病例討論；MDT教學；病理規培

[中圖分類號]?R4；C975????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.023

病理學是聯系基礎和臨床的學科，在臨床醫學中有著不可取代的作用，素有臨床醫學診斷“金標準”之稱。因此，培養高素質、高質量的臨床病理工作者對于提高整個醫院乃至社會醫療水平都有著至關重要的作用和意義。臨床病理住院醫師規范化培訓（簡稱“病理規培”）是成為一名合格臨床病理醫師的必經之路。該培訓旨在使醫學生能獨立承擔病理執業醫師的職責，能規范化地從事臨床病理學專業常見病、多發病的診斷。隨著醫學教育水平的不斷提高，對新型人才的培養提出了更高的要求，探索新型教學模式，是當今住院醫師規范化培訓工作中的重要任務之一。傳統病理教學模式授課方式單一，無法引起規培學生學習興趣，同時無法全面學習疾病基本病理變化。在病理教學中引入病例討論，一方面可激發學習興趣；另一方面與臨床醫學緊密聯系，更好地培養臨床病理規培生對疾病的認知能力[1]。

多學科診療（multi-disciplinary?treatmet，MDT）起源于20世紀80年代的歐洲，是經由外科醫師、影像科醫師、病理科醫師等，或更多不同專業人員成立專家小組，以會議的形式開展學科討論，目的是在多學科討論的基礎上為患者提供最有效、副作用最小、生活質量最佳的個性化醫療方案[2-3]。該模式可使醫師更專注于患者的診斷和治療過程，同時又能提高患者對疾病的認知程度和療效。MDT作為一種成功的診療模式，被應用到教學中[4]。近年來很多教學實踐均發現MDT教學模式比傳統教學具有更好的教學效果[5]。目前我國高等醫學教育已逐步由“以教師為主”向“以學生為主”轉變。MDT教學模式既能提高醫學生學習積極性，又能提高醫學生臨床思維能力。隨著我國醫學事業的發展及醫學教育改革的不斷深入，對住院醫師規范化培訓工作提出了更高的要求。在此基礎上，把MDT理念運用到病理規培的教學中，論述病例討論與MDT教學模式相結合進行臨床病理規培的方法及其優點，以期進一步完善臨床病理規培醫師的教學。

1??臨床病理規培教學現狀

臨床病理學是一門涉及范圍廣、實踐性強的學科，既是一門基礎學科，又是一門重要的臨床學科，與臨床醫學及基礎研究均密切相關。臨床病理學具有學科的特殊性，專業性非常強，要求病理醫師熟練掌握組織胚胎學、病理學、解剖學等基礎學科，同時還要懂臨床疾病的診斷和治療。在病理規培醫師的群體中，多數是臨床及其他專業的學生，病理專業規培生比較少見。其實與臨床學科相比，病理醫師的入門培訓所面對的學習內容更為豐富。病理規培項目較多，如大體病理取材、組織病理切片閱讀、免疫組化技術與結果判讀、病理技術等。每一項內容的培訓都需要一定的時間。病理規培的帶教以大綱內容授課和鏡下帶教閱片為主，病理規培生由于未與患者接觸，診斷上多強調鏡下表現，忽略患者診治經過，造成學術知識面狹窄、綜合能力欠佳。另外，由于缺乏相關經驗和知識儲備，很多病例不能很好地理解與分析[6]。

2??MDT教學模式概述

MDT模式應用于臨床診療，取得了良好的效果，MDT模式已成功地運用到臨床教學中；如MDT聯合以問題為導向的學習（problem?based?learing，PBL）、MDT結合客觀結構化臨床考試（objective?structured?clinical?examination，OSCE）、MDT聯合案例為基礎的教學法（case?based?learning，CBL）等多項研究表明MDT教學模式有一定優勢，可較好地激發學生的學習興趣，有利于綜合、系統地進行教學[7-10]。MDT教學模式是由MDT診療模式衍生出來，通過實際工作案例分析，成立學習小組，邀請多個部門的教師參加，以一個案例為線索展開案例討論[11]。將患者分為不同層次和類型，每例患者均由相應醫師分別介紹其發病特點、臨床表現及治療方法等，同時教師與學生共同探討疾病發生、發展規律及相關因素。MDT教學模式可讓學生多方位、多角度地分析問題，可拓寬學生的臨床思維。

3??病例討論結合MDT在病理教學中的應用

病例討論結合MDT模式教學中的病例選自工作中的真實病例，多學科的教師、學生共同參與。首先，學生在討論之前通過思考分析病例及查閱文獻資料，得出自己的初步意見；其次，學生通過發言討論和教師的指導，既鍛煉學生的表達能力，又獲得更多知識，同時對病理學與臨床醫學之間的聯系有更深刻的認識；最后，參與討論的多學科教師站在各自專業的立場進行講解。通過病理學課堂與臨床實踐相結合，以提高教學質量[12]。病例討論與MDT教學模式相結合，讓學生在真實的案例中進行診斷與反思；從臨床表現到組織學形態，并從組織學形態反推臨床表現，讓學生既能通過鏡下表現獲得診斷意見和鑒別診斷，也可用組織學形態來說明相關臨床表現[13]。同時，通過對患者進行多角度觀察和綜合判斷，提高了學生學習病理學的興趣及積極性。

4??病例討論結合MDT的病理教學設計

4.1??構建教學案例庫

病例討論的病例需選自日常工作中的典型案例、疑難案例、罕見案例，同時入選案例要求診療經過齊全。病例來源可采用學生自采或集體備課相結合的方式進行。對每一案例的收集包括臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查、完整的病理報告及疾病診療經過。

4.2??教學準備

主講教師向學生發布案例，學生首先自己調閱患者的臨床資料，結合切片的鏡下表現，給出自己的初步診斷意見和鑒別診斷；并檢索文獻、指南及其他信息，了解該病的最新進展。

4.3??教學實施

主講教師介紹案例，內容涵蓋患者診療經過及其他信息；在課堂上講授與案例相關疾病知識和理論要點。圍繞臨床病史及切片形態，主講教師設問并展開討論，充分調動學生的積極性。通過互動交流提高教學質量和效果，如多學科的教師站在不同學科的立場上指導學生進行探討，在學習過程中結合相關知識對所學內容進行鞏固和深化。病理學意義在于疾病大體和鏡下組織形態，所以著重指導學生分析鏡下形態，同時注意對各種常見腫瘤和特殊類型腫瘤的詳細介紹。

4.4??教學總結

完成教學總結的研討，主講教師進行小結，課下學生仔細梳理課堂筆記并對思考過程中存在的不足進行反思。

4.5??教學案例舉例

肺腺癌的教學設計，首先從日常工作病例庫中選取典型病例5～10例，包括肺腺癌進展中的各類病變。肺腺癌的教學需包括癌前病變（非典型腺瘤樣增生）、原位腺癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌等，其中浸潤性腺癌又包括貼壁生長型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實體型。主講教師發布教學任務，學生進行案例查閱、閱片、文獻指南閱讀，邀請多學科教師參與教學活動。從臨床病史、影像學檢查到組織學形態進行講解討論；從疾病發展過程中的每一個階段由淺入深，逐步講解；同時注意切片的肺泡內播散、壞死、血管浸潤、胸膜侵犯等特殊表現對應的相應臨床癥狀。

5? 病例討論結合MDT在病理教學中的優勢

5.1??改進教學模式

病理學傳統教學模式為帶教教師以每周小講課的形式講授教學大綱內容。該方式對剛步入規培的同學具有十分重要的意義，可使學生盡快地適應病理科的工作。隨著教學改革的不斷深入和發展，在教學內容上已逐步由單純理論向實踐轉移，注重臨床技能操作及綜合分析問題、解決問題能力的提高。病例討論結合MDT的教學模式，使學生的學習從“被動”轉變為“主動”（積極主動地思考問題和分析問題、主動查閱資料），加強知識理論體系的構建，多角度考慮問題，幫助學生發展臨床思維能力。

5.2??提高學生的學習興趣

傳統授課枯燥乏味，費時費力，成效平平，很難激發學生的學習興趣。病例討論結合MDT的教學模式，主要針對具體臨床案例進行研究，促使學生積極主動查閱材料、文獻和思考問題，能較好地對知識進行消化。在主講教師和多學科教師指導下，病理與臨床聯系，理論與實踐相結合，提高了學生的學習興趣。

5.3??培養自主學習能力

學生獨立研究案例，閱讀材料、文獻，對需要研究探討的案例了解其診療經過，鏡下閱片獲得初步判斷；在討論時，將所學知識運用到案例中。通過檢索文獻和資料，不僅可得到有關疾病診療方面的最新進展，還可鍛煉學生自學文獻的能力，促進學生的自主學習。

5.4??提高自身綜合能力

病例討論與MDT教學模式采用學生發言的方式進行探討，鍛煉了學生的語言表達能力，提升人際交往能力。另外，教學過程中讓學生參與患者的診療過程，更能體現病理醫師在基礎和臨床間起著重要的聯系作用。

6??展望與不足

病理規培是從臨床醫學生向病理醫師過渡的必經之路。臨床病理學具有特殊的學科特點，其理論知識體系龐大，且目前我國病理規培教學尚存在諸多問題，因此探索新的教學方法顯得尤為重要。傳統的教學方式已不能適應新時期對醫學人才培養的要求。病例討論教學模式已成功應用于醫學生教學中，多項教學實踐均證明病例討論教學具有顯著優勢[14-15]。在病理規培教學中引入病例討論模式，旨在對典型病例進行分析、推理和討論，這種方法生動、直觀，巧妙激發學生的學習興趣。在病理規培教學中引入MDT模式，可使學生拓展診斷思維、訓練臨床思維、學會對問題進行多方面系統分析。病例討論結合MDT教學模式通過工作中的實際病例，充分調動學生的積極性，培養學生的綜合素質。

病例討論結合MDT教學模式與傳統的教學模式相比，具有一定的優勢，但也有值得深思之處：①怎樣在細節上使學生把課堂上的知識落實在日常的工作中，使病例討論與MDT相結合的教學在工作中得到真正運用；②病例討論結合MDT教學模式需要一定的時間和精力去籌備和執行，在實際應用中能夠進行規培的基地并不多。筆者認為在今后的病理規培醫師教學過程中，運用病例討論與MDT相結合的教學模式，可較好地培養合格的病理醫師。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–13）

（修回日期：2024–01–09）