外陰及肛周巨大扁平濕疣一例

沙嫣懿?崔曉?盧貴全?肖可文?李希清?張靜

【摘要】扁平濕疣是二期梅毒的典型皮損，常出現于最初發生硬下疳的鄰近部位，研究發現扁平濕疣的梅毒螺旋體載量明顯高于其他的二期梅毒疹。該文報告1例表現為外陰、肛周巨大扁平濕疣的二期梅毒。17歲女性患者因“外陰、肛周斑塊2月余”就診，專科查體：外陰、肛周可見紅色濕潤斑塊，表面呈分葉狀、疣狀，融合成片，大小為

12 cm×3 cm。實驗室檢查梅毒非特異性血清試驗滴度為1∶64，梅毒特異性抗體檢測189.000 COI，診斷為二期梅毒。予芐星青霉素驅梅治療3周后，皮疹消退。該例提示皮疹生長迅速、體積巨大，臨床少見，易誤診為巨大尖銳濕疣。

【關鍵詞】二期梅毒；扁平濕疣；外陰；肛周

A case of giant condyloma latum in vulvar and perianal areas Sha Yanyi△， Cui Xiao， Lu Guiquan， Xiao Kewen， Li Xiqing，? Zhang Jing. △Department of Dermatology， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， Zhang Jing， E-mail： zhangj0811@126.com

【Abstract】Condyloma latum is a typical lesion of secondary syphilis， which usually appears in the vicinity of the initial chancre. It is found that treponema pallidum load in condyloma latum is significantly higher than that in other secondary syphilis. We report a case of mesosyphilis presented as giant flat condyloma latum in vulvar and perianal areas. A 17-year female patient came to our clinic， complaining of plaques in vulvar and perianal areas more than 2 months. Physical examination showed giant red moist plaques in vulvar and perianal areas. The titer of non-specific antibody for syphilis was 1∶64 and the specific antibody test for syphilis showed a value of 189.000 COI. The patient was diagnosed as secondary syphilis and treate with benzathine penicillin. The rash subsided after 3-week treatment. This case of condyloma latum with giant red plaques was easily misdiagnosed as condyloma acuminatum.

【Key words】Mesosyphilis；Condyloma latum；Vulvar；Perianal areas

梅毒是由梅毒螺旋體引起的性傳播疾病，若不治療會隨時間推移而呈現不同的分期，這取決于感染的病程、受累的部位和機體的免疫狀況［1-2］。梅毒螺旋體可在人體任何接觸部位引發感染。約25%未經治療的一期梅毒患者會發展為全身性病變，即二期梅毒和三期梅毒。二期梅毒疹可表現為任何形式的皮疹，常見皮疹為彌漫性對稱斑疹、斑丘疹和丘疹，呈紫銅色、紅色或紅褐色，部分表現為膿皰性梅毒疹，包括大小不一膿皰性梅毒疹、扁平膿皰性梅毒疹及潰瘍-膿皰性梅毒疹（即惡性梅毒）。扁平濕疣是二期梅毒的相對特異性皮損，呈紅色或灰白色扁平丘疹、斑塊，表面糜爛，伴滲出，好發于外生殖器、會陰、肛周和口腔等溫暖潮濕的部位，也有少數病例發生在面部、耳后等部位［3-4］。二期梅毒未及時治療或治療效果不佳可發展為累及心臟、眼等器官的三期梅毒。筆者報道收治的1例外陰、肛周巨大扁平濕疣，以期提高臨床醫師對外生殖器疣狀增生巨大斑塊患者的診治水平。

病例資料

一、主訴、現病史及體格檢查

患者女，17歲。因“外陰、肛周斑塊2個月余”就診。2個月前陰道口出現粟粒大小膚色扁平丘疹，無自覺癥狀，皮疹逐漸增大為紅色斑塊，伴滲出，3周后累及大小陰唇、肛周，伴瘙癢，未予治療。既往體健，無慢性病史，有不潔性接觸史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏71次/分，呼吸19次/分，血壓95/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

神志清晰，頸軟，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音，心率85次/分，心律齊、無雜音。腹平軟，全腹無明顯壓痛，肝、脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。專科檢查：外陰、肛周可見紅色濕潤斑塊，表面呈分葉狀、疣狀，融合成片，部分斑塊表面可見黃白色分泌物，斑塊無觸痛，觸碰后易出血（圖1A、B）；軀干四肢未見皮疹。

二、實驗室檢查及診療經過

實驗室檢查：血常規、尿常規、肝腎功能檢查無異常。甲苯胺紅不加熱血清反應素試驗（TRUST）滴度為1∶64，梅毒特異性抗體為 189.000 COI，外陰皮損組織病理示膿痂、漿痂、糜爛，角化過度，棘層明顯增厚，棘細胞間細胞內水腫。真皮淺層及真皮深層血管、腺體周密集漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，部分嗜酸性粒細胞侵入表皮， 血管內皮細胞腫脹（圖2A～C）。梅毒螺旋體抗體免疫組織化學（組化）染色陽性（圖2D），HIV抗體檢測陰性，分泌物培養未檢出細菌及真菌，皮損組織人乳頭瘤基因檢測陰性，診斷為二期梅毒。予芐星青霉素240萬IU分兩側肌內注射，1次/周，連續3周。治療第2周時皮損明顯好轉，第3周時皮損基本消退（圖1C），未行手術治療。至投稿日仍在隨訪中。

討論

扁平濕疣是二期梅毒的典型皮損，常出現于最初發生硬下疳的鄰近部位，研究表明壞死性角質細胞是二期梅毒的組織病理學特征之一，漿細胞、不規則棘層增厚、延長的表皮突和內皮腫脹均有提示意義［5］。二期梅毒患者的快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）滴度中位數為1∶128，病變持續時間中位數為24 d，扁平濕疣的梅毒螺旋體載量明顯高于其他的二期梅毒疹［6］。未及時接受治療可引起巨大扁平濕疣，部分扁平濕疣的臨床表現和組織病理學特征與疣狀癌相似，易被誤診。Aung等［7］報道一例21歲男性患者肛門出現斑塊樣皮損，行組織病理學檢查后初步考慮診斷為疣狀癌，進一步行梅毒螺旋體抗體免疫組化檢查，結果呈陽性，最終診斷為扁平濕疣，予芐星青霉素肌內注射治療后皮損完全消退。因此，為避免誤診，在扁平濕疣診斷過程中應詳細追問病史、重視皮損的組織病理學檢查。在HIV感染者中報道過二期梅毒表現為更嚴重的潰瘍，稱為“惡性梅毒”，可出現全身性癥狀、關節痛、肝功能損害和膿皰性-潰瘍性病變，盡管被稱為“惡性”，但惡性梅毒經過適當的治療可迅速好轉，因皮損形態多樣，需注意鑒別并聯合抗逆轉錄病毒治療［8-9］。

基于現有藥物的藥代動力學、梅毒螺旋體的生長速率、抗微生物藥物對梅毒螺旋體的體外活性和臨床經驗，胃腸外應用青霉素G仍是目前治療各期梅毒的首選方法，對青霉素過敏者可選用四環素類和頭孢菌素類，大部分患者經青霉素治療1個月左右皮損可基本消退［10-11］。經治療后的大部分早期梅毒患者會出現非梅毒螺旋體抗體血清轉陰，抗體轉陰后就無需額外的檢查，除非懷疑新的感染。雖然血清轉陰通常見于非梅毒螺旋體抗體，但梅毒螺旋體抗體血清轉陰的病例也有報道，其發生率達24%（特別是得到早期治療的一期梅毒患者）［12-13］。非梅毒螺旋體滴度常會在降至1/4或以下后穩定在較低水平，但偶有患者的抗體滴度較高，特別是HIV感染者，因為其存在抗體生成免疫失調。持續高滴度且近期沒有檢測過HIV的患者應檢測HIV。由于疾病分期和治療前抗體滴度不同，抗體滴度在治療后的下降速度也有個體差異。研究發現早期梅毒患者的RPR可能相對晚期梅毒患者下降更快，并且早期梅毒患者通常在治療后6個月內即出現血清學應答，而晚期潛伏梅毒患者的下降速度較慢，一般需12～24個月［14］。影響治療后血清滴度下降速度的其他因素還包括既往梅毒發作情況、治療前感染持續時間和有無合并HIV感染［13-15］。若療效不佳如體征或癥狀持續、非梅毒螺旋體滴度最初下降但隨后增至4倍且持續2周以上、非梅毒螺旋體滴度未能降至1/4，則要確定患者是出現再感染、起效較慢還是治療失敗，目前尚未報道青霉素耐藥，因此，治療失敗的原因很可能是治療依從性差、未使用青霉素、患者免疫功能受損或存在未診斷的中樞神經系統病變，需重新啟動治療或更換治療方案［11］。

該例患者為未成年女性，性生活開始時間較早，性伴侶不固定，為性傳播疾病高危人群，因未及時治療皮疹由無痛性扁平丘疹迅速發展為瘙癢性巨大扁平濕疣，巨大皮疹使外陰失去正常外觀，病變累及大小陰唇、陰道口、肛周等部位，為明確診斷，除組織病理及梅毒血清學試驗外，加做梅毒螺旋體抗體免疫組化染色，在皮損中發現大量梅毒螺旋體，因此診斷為二期梅毒，經青霉素治療后皮損完全消退，提示患者確診梅毒后需及時且規范化治療。

參 考 文 獻

［1］ Tuddenham S， Ghanem K G. Management of adult syphilis： key questions to inform the 2021 centers for disease control and prevention sexually transmitted infections treatment guidelines［J］. Clin Infect Dis， 2022， 74（Suppl 2）： S127-S133.

［2］ Golden M R， Marra C M， Holmes K K. Update on syphilis： resurgence of an old problem［J］. JAMA， 2003， 290（11）： 1510-1514.

［3］ Baughn R E， Musher D M. Secondary syphilitic lesions［J］. Clin Microbiol Rev， 2005， 18（1）： 205-216.

［4］ Barei F， Murgia G， Ramoni S， et al. Secondary syphilis with extra-genital condyloma lata： a case report and review of the literature［J］. Int J STD AIDS， 2022， 33（12）： 1022-1028.

［5］ Liu X K， Li J. Histologic features of secondary syphilis［J］. Dermatology， 2020， 236（2）： 145-150.

［6］ Towns J M， Denham I， Chow E P F， et al. Clinical and laboratory aspects of condylomata lata lesions of syphilis［J］. Sex Transm Infect， 2023， 99（3）： 162-166.

［7］ Aung P P， Wimmer D B， Lester T R， et al. Perianal condylomata lata mimicking carcinoma［J］. J Cutan Pathol， 2022， 49（3）： 209-214.

［8］ Leavens J， Furukawa D， Gates G. Condyloma latum of the plantar foot： case report of an unusual manifestation of secondary syphilis［J］. Int J STD AIDS， 2021， 32（14）： 1354-1357.

［9］ Pleimes M， Hartschuh W， Kutzner H， et al. Malignant syphilis with ocular involvement and organism-depleted lesions［J］. Clin Infect Dis， 2009， 48（1）： 83-85.

［10］ Workowski K A， Bachmann L H， Chan P A， et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines， 2021［J］. MMWR Recomm Rep， 2021， 70（4）： 1-187.

［11］ Clement M E， Okeke N L， Hicks C B. Treatment of syphilis： a systematic review［J］. JAMA， 2014， 312（18）： 1905-1917.

［12］ Augenbraun M， Rolfs R， Johnson R， et al. Treponemal specific tests for the serodiagnosis of syphilis. Syphilis and HIV Study Group［J］. Sex Transm Dis， 1998， 25（10）： 549-552.

［13］ Romanowski B， Sutherland R， Fick G H， et al. Serologic response to treatment of infectious syphilis［J］. Ann Intern Med， 1991， 114（12）： 1005-1009.

［14］ Atsawawaranunt K， Kittiyaowamarn R， Phonrat B， et al. Time to serological cure and associated factors among syphilis patients with and without HIV in a sexually transmitted infections center， Thailand［J］. Sex Transm Dis， 2020， 47（5）： 283-289.

［15］ Hook E W 3rd， Marra C M. Acquired syphilis in adults［J］. N Engl J Med， 1992， 326（16）： 1060-1069.

（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）