中外創新藥物醫保支付的比較研究

于飛,盧靜,高辰旭,李敬偉

(1.北京大學第一醫院醫保處,北京 100034;2.四川大學華西醫院醫保辦公室,成都 610041;3.北京大學公共衛生學院,北京 100038)

近年來,藥品研發市場規模逐步增長,創新藥物獲批數量表現平穩[1]。以2022年為例,美國、歐洲以及我國批準的創新藥物數量分別為37、51、40個,雖增速較往年有所下降,但在基因治療、細胞治療等領域依然發展活躍[2]。與發達國家相比,我國創新藥物仍存在原創能力不足、研發靶點集中度過高、成果應用轉化能力匱乏[3]等問題,迫切需要相關政策進一步加強保障。醫療保險基金作為我國最大的醫療服務購買主體,更好地發揮其戰略性購買作用對于規范引導創新藥物發展具有重要意義。目前我國正著力推進創新藥物國家醫保談判準入工作,期望“以量換價”實現患者與研發者的雙贏局面,然而有研究表明,醫保準入可以在短期內大幅提升藥品使用量,但不一定能夠帶來藥品銷售收入的增長,政策理想效應仍受到諸多客觀因素制約[4]。與此同時,在全面推進醫保支付方式改革的背景下,創新藥物的研發和應用面臨的政策環境更加復雜。

目前多元復合式醫保支付方式改革已全面啟動,逐步探索康復、慢性病長期住院按床日付費,門診特殊慢性病按人頭付費,不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費等。其中,按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)付費和按病種分值付費(big data diagnosis-intervention packet,DIP)的醫保支付方式對提高醫療服務能力、保障醫保基金合理使用具有重大意義,已成為我國當前醫保支付改革的重點研究方向,同時也帶來了各種效應。一方面,規范了醫療服務行為,促進了醫保基金合理使用,減輕了患者經濟負擔;另一方面,尤其是藥品和耗材等費用的控制,會制約創新藥物這類價格相對高昂藥品的應用,限制其臨床的推廣[5-6]。

如何在發揮按病種付費引導規范醫療行為作用的同時,給創新藥物發展留出空間,是當前醫保支付方式改革工作中亟需解決的問題。有研究顯示,許多發達國家如美國、德國、法國等對創新藥物實施額外支付政策[7-9]。我國部分省市也對按病種付費體系下創新藥物的醫保支付進行了積極探索,例如2022年7月,北京市醫療保障局印發的《CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法(試行)》(京醫保中心發〔2022〕30號)。但我國創新藥物的支付還處于起步階段,尚未建立明確標準。基于本文研究樣本所在地區實行DRG政策,作者在本文比較國內外創新藥物醫保支付現狀對創新藥物的影響,探討如何進一步建立和完善創新藥物醫保支付機制,為我國創新藥物醫保支付政策提供借鑒和參考。

1 我國DRG支付改革對創新藥物的影響

我國《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》發布以來,醫保支付改革工作正在全面加速推進。據統計,截至2022年底我國已有206個地區實施了DRG付費改革[10]。但在DRG付費改革中,創新藥物因上市時間短、價格昂貴等原因,造成醫療機構使用即面臨虧損,進而導致創新藥物的臨床應用受阻。

1.1我國創新藥物DRG支付現狀 目前,在DRG付費體系下,我國創新藥物的支付方式主要分為除外/單獨支付和補充支付兩大類[8]。單獨支付是將創新藥物從DRG付費體系中剝離出來,予以單獨付費,這種方式通常在創新藥物臨床使用和費用數據信息較少的情況下使用,操作簡單,靈活性高,有利于鼓勵創新。最有代表性的是2022年7月,北京市醫療保障局發布了《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》,允許對臨床效果有較大提升且對DRG有較大影響的創新藥物,進行申報后除外支付。這實際上是應對當前DRG付費機制不完善的一個過渡補充措施,從長遠來看,兩三年后還是要納入DRG支付[11]。補充支付是在現有DRG付費標準基礎上,對創新醫藥追加一定的點數補償,相對單獨支付而言,其更有利于對醫保基金的控費。浙江省是我國最早實施DRG點數補償的省份,其對機器人手術治療、經導管主動脈瓣置入術、飛秒激光手術、腫瘤斷層調強放療4項新技術按級別給予不同激勵點數,在結算時使用對應的DRG點數乘以差異系數等納入補償支付范圍[12]。但補充支付操作復雜,需精密測算以保證創新藥物在醫療機構有效使用并避免醫保基金浪費。據報道,當前我國對創新藥物推行除外/單獨支付的城市主要包括北京、深圳、合肥、武漢、泉州、西安、濟南、三明等;實施補充支付的城市主要包括金華、溫州、杭州、寧波、梧州、南京等[13]。

整體而言,我國的創新藥物醫保支付機制還處于初步探索階段,而且不同地區差異較大,比如北京雖率先出臺了除外支付政策,但實施過程中如何進行動態調整,創新藥物額外支付如何與長期DRG支付制度銜接也無具體說明,目前并沒有實際運行的案例。

1.2我國DRG支付改革對創新藥物的影響 近年來,我國已成為全球第二大醫藥市場,新藥的研發投入增多,國產創新藥物數量也逐漸增多[14-15]。DRG付費對控制醫療機構費用,提升醫療服務能力具有積極推進作用,但一定程度上限制影響了創新藥物的臨床使用和研發積極性。一方面,DRG付費改革的基本目標之一是控費,尤其是藥耗占比,創新藥物價格高,數據少,會影響臨床的推廣使用。另一方面,近年來國家醫保大力推進創新藥物納入基本醫保,從而改善了患者用藥可負擔性[16],但由于醫保對這類藥品價格壓低,“以量換價”并未能使部分企業獲得必要的市場價值回報和創新成本補償,從而不得不將產品退出醫保,企業的研發積極性也明顯受挫。此外,如果創新藥物僅依賴于基本醫保,支付維度較為單一,無法支撐創新藥物高質量發展[17]。如何在企業自主定價以鼓勵藥物創新和國家談判價格以保證藥物可及性之間尋求政策平衡,需要探索更加科學合理的創新藥物管理和支付政策。

2 DRG支付方式改革對創新藥物使用的國際經驗

DRG支付標準基本上是依據3年內的歷史費用數據進行測算,存在一定的延遲,對創新藥物的臨床推廣使用帶來挑戰[18]。美國、法國和德國最早在醫保支付改革中對創新藥物采用短期單獨支付或補充支付,經過一段時間的運行和調整后,最終將其納入長期DRG分組[19-20]。

2.1美國的創新藥物醫保支付政策 美國是最早開始推行和實施DRG付費改革的國家,1983年在Medicare住院預付費體系中推行以DRG為基礎的支付體系,后經多次調整更新,2007年開始使用按疾病嚴重級別分類的疾病相關分組(medicare severity diagnosis related groups,MS-DRG),并由美國醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare &Medicaid Services,CMS)每年根據醫院上一年度收集的數據對其進行調整,但MS-DRG調整后可能導致創新藥物從上市到納入DRG分組存在延遲,造成創新藥物臨床使用受限。為此,CMS推出了新技術額外支付項目(new technology add-on payments,NTAP)計劃,對創新藥物進行額外支付,直到將創新藥物成本考慮到DRG的相對權重和支付標準中[21]。

CMS對納入NTAP的創新藥物提出明確的限定條件。首先,創新藥物必須是近2～3年內被美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)準許進入市場的藥品;其次,使用創新藥物后病例成本超過現有DRG組閾值;第三,與現有治療藥品相比具有顯著臨床獲益[22]。只有滿足上述限定條件,CMS才會對創新藥物予以額外支付補償,其支付標準為固定比例:取使用創新藥物治療費用超過DRG支付標準的65%和制造商提供的價格65%中較小值。一般經過2～3年額外支付,在數據積累充分后,CMS會通過調整權重、費率或增減DRG組別,將創新藥物納入DRG常規支付范圍[23]。例如,美國嵌合抗原受體 T 細胞療法 (chimeric antigenreceptor T cell therapy,CAR-T )于2017年上市,后于2018—2020年被納入NTAP,在2021年CAR-T療法臨床應用數據積累充分后,納入新建MS-DRG分組。

2.2法國的創新藥物醫保支付政策 法國1986年引入DRG分組,1992年發布首版DRG分組方案,命名為“groupehomogene de malades”(GHM))。2004年開始采用GHM用于醫保支付,因GHM支付標準亦是依據歷史費用計算,無法及時獲得創新藥物的使用數據,從而無法對創新藥物給予合適的補償支付,最終難以避免給醫療機構帶來經濟損失。為此于2004年起建立了附加清單(listeen sus,LES)政策,將創新藥物納入附加清單后,由法國衛生部門單獨制定報銷價格,予以單獨支付,而不再將其納入相應GHM病組打包支付,使醫療機構使用創新藥物后得到充分補償[24],對納入附加清單的創新藥物具有明確的限定標準,需同時滿足“醫保報銷、住院使用、療效顯著、費用超標”4個要求,同時建立動態調整機制,每年根據“臨床療效”“治療費用”“使用頻率”3個維度對附加清單進行2次評估,從而決定是否對附加清單中的創新藥物進行調整:如果臨床療效不達標則退出清單支付;在臨床療效達標基礎上出現價格下降,不超過GHM付費標準的30%或使用頻率在組內>80%,則納入GHM組常規支付[25]。

2.3德國的創新藥物醫保支付政策 德國2003年開始實施German DRG(G-DRG)付費改革,德國醫院賠付系統研究所(Institut für das Entgelt system imKrankenhaus,InEK)每年通過調整DRG分組規則、權重等對G-DRG目錄進行更新,但G-DRG的分組及支付亦是依據前2年歷史數據確定,進而對創新藥物品在醫療機構中的推廣使用造成了阻礙。2005年,建立了新診斷和治療方法系統項目(Neue Untersuchungs und Behandlungsmethoden,NUB),用于DRG體系下的創新醫藥技術的額外支付[26]。同CMS相似,InEK對于納入NUB的創新藥物有以下規定條件:首先,申請的創新藥物必須是近4年內進入臨床使用的;其次,現有G-DRG無法對創新藥物給出合理費用補償;第三,創新藥物在臨床應用前應由醫療機構向InEK提出申請。創新藥物只有經InEK審核通過后才可以獲得NUB臨時性支付,其支付標準由該醫療機構與當地疾病基金共同協商確定,而且NUB臨時支付的有效期只有一年,故在納入G-DRG報銷之前,創新藥物需要醫療機構每年向InEK申請并獲得批準后才可以繼續獲得醫保償付。一般約在NUB臨時支付3年,當創新藥物的臨床使用和支付費用獲得充分信息后,InEK再將創新藥物直接納入DRG 常規支付[27]。

3 中外創新藥物物醫保支付機制的比較

國外發達國家及我國對創新藥物DRG支付機制比較見表1—2。與我國相比,美國、法國、德國的創新藥物的DRG付費機制起步較早、支付標準更加靈活、納入審批標準也更加清晰。其發展經驗,能夠為我國相關政策的進一步完善提供有益啟示。

表1 美國、法國、德國創新藥物醫保支付情況

表2 我國浙江和北京創新藥物醫保支付情況

從政策制定和出臺時間看,美國、法國、德國均在2005年以前由全國性機構負責實施修訂DRG付費下對于創新藥物的額外支付政策,目前已穩定運行多年,而我國相關政策設計才剛剛起步,且僅在浙江、北京等試點進行,處于初步探索階段,缺乏統一頂層設計。在創新藥物申請過程、支付模式方面,美國和法國是制造商提出申請,由多部門共同參與審核;德國是由醫療機構提出申請,并統一由InEK進行審批,我國北京也是由生產商提出申請;法國采用單獨支付模式,美國采用補充支付模式,德國則采用單獨/補充支付,而我國試點地區借鑒國外經驗,如北京采用單獨支付模式,浙江省則采用點數補償模式。

相比而言,美國、法國及德國對創新藥物額外支付的支付標準和納入標準有明確的遴選要求和配套的審核流程,而我國處于起步階段,尚未設立明確的藥物遴選標準,存在較大差距。例如,美國CMS針對創新藥物公布了明確的額外支付標準,采取固定比例補償,如補償金額為病例費用與DRG支付標準的差額的65%[28],從而保護生產商的研發積極性;法國與德國的支付標準設計則更加靈活,通過給予生產商或醫療機構充分的議價權,有助于保障政策的可接受性以及平衡各方需求[29];我國北京僅說明每年年終依據使用情況統一據實結算,但具體數據如何尚未可知。此外,美國、法國、德國等國家多對創新藥物物的納入標準有明確限定,主要體現為:是否有顯著臨床獲益;高費用;創新性。在臨床療效方面,在美國申請補充支付的創新藥物需滿足“提供新的治療選擇”“改善疾病管理進程”“顯著改善臨床結局”三項條件之一[30];法國則對創新藥物需考察臨床效益水平(service médical rendu,SMR)與臨床效益改善程度(amélioration du service médical rendu,ASMR),SMR等級越高,該藥物則具有良好的獲益風險,ASMR可分為Ⅰ-Ⅴ級,分別代表其臨床療效改善程度重大、重要、適當、較小、無明顯改善5個級別,SMR和ASMR審核需達一定級別才可納入附加清單[31]。我國北京市發布了《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》僅指出:3年內新上市的藥品、醫療器械和新增醫療服務項目,符合臨床效果有提升、對DRG 病組支付標準有較大影響,且病例數達到一定數目的,由企業自行申報除外支付。但怎樣的符合臨床效果有提升,如何判定尚無具體標準。在費用水平方面,美國、法國、德國對使用創新藥物的病例費用設置有明確的閾值標準,位于閾值以上的高費用創新藥物方能參與審核,如法國附加清單規定,使用創新藥物的平均病例費用應超過相應病組付費標準的30%[32]。創新藥物的創新性主要體現在上市時間、異質性及使用頻率方面創新性方面,如上市時間,美國要求為2～3年[28],德國為2～4年[33],我國北京市、浙江省則規定為3年,法國雖對上市時間沒明確要求,但在GHM組內使用頻率低于80%[34]。由此可見,我國部分省市雖對創新藥物除外支付發布操作方案,但對除外支付的納入標準、流程及支付標準尚不明確,而通過深入剖析發達國家創新藥物除外支付模式,可從操作層面為我國創新藥物除外支付提供參考,建議后續設計除外支付政策時,合理選擇除外模式,設置科學合理的納入標準及支付標準。

4 我國創新藥物醫保支付改革思考及政策建議

我國多個地區對創新藥物醫保支付進行了積極探索,但目前尚處于起步階段[17,35]。結合國外發達國家對創新藥物支付模式的研究和解決方法,根據我國實踐情況,對我國創新藥物醫保支付建立和完善提出以下幾點建議。

4.1明確額外支付藥物的納入標準,規范操作流程 我國各地區對創新藥物額外支付設置的入選標準較為寬泛。鑒于我國醫保資金的有限性,建議我國對創新藥物實施額外支付時,明確嚴格的納入標準。比如對創新藥物的上市時間一般要求在2～3年,后續如果獲取充分的數據信息,則及時納入DRG付費(如美國);在臨床療效評估方面,結合國外和我國實際情況制定科學、嚴謹、規范的評估體系,根據改進程度進行不同分級,如“填補臨床空白”“擴展診療方案”“臨床療效更優”等級別,優先納入級別更高的創新藥物;對高費用進行科學測算,設定一個具體的閾值標準,一旦創新藥物平均病例費用超過相應DRG付費標準閾值限制則納入額外支付范圍(如法國)。同時,可結合國際經驗對納入額外支付的創新藥物建立規范的申請、審批流程,保證創新藥物納入、申請、審批、支付等全流程的規范化、合理化。

4.2選擇合適的額外支付模式,兼顧控費與鼓勵藥物創新 目前,創新藥物額外支付項目主要包括DRG體系外的單獨支付(如法國)和DRG體系內的補充支付(如美國),一般是經過2～3年的短期額外支付,在積累數據獲取充分信息后,以長期機制納入DRG付費組進行常規打包支付。在我國,北京地區出臺的新藥新技術除外支付屬于單獨支付,而其他地區則通過調整補償點數、權重及分組納入DRG體系內的補充支付。不同的支付方式具有各自的優缺點,可借鑒國外經驗及結合我國實踐選擇合適的支付模式,比如從短期支付來看,對于創新藥物應用程度高、醫保基金結余富足的一線大城市可采用單獨支付模式;而對創新藥物應用較少、醫保結余較少的二三線城市則更適用補充支付模式。最終通過收集數據信息,調整DRG分組、權重及費率,將創新藥物納入長期DRG支付體系進行常規支付。因此,我國對創新藥物選擇額外支付時應充分考慮醫保基金結余情況和創新藥物發展水平,同時加強使用監測和評價,統籌兼顧醫保基金合理使用和鼓勵創新。

4.3建立動態調整機制,做好納入常規DRG支付的準備 在DRG付費體系下,創新藥物的除外支付具有短暫性、過渡性、動態性等特點,在其臨床使用成熟、數據積累充分后最終會納入長期DRG常規支付。各國在實施創新藥物額外支付期間充分收集數據信息,并進行全面分析評估,為過渡轉化為長期DRG支付做好銜接,比如美國通過調整DRG支付標準將創新藥物納入DRG組常規支付;法國每年會對創新藥物進行重新評估,決定是否納入長期DRG付費組。因此,我國在對創新藥物實施額外支付同時應建立動態調整機制,借鑒國外經驗,建立一套短期額外支付-數據分析評估-長期轉入DRG支付的操作流程,首先建立數據收集系統,然后收集創新藥物臨床使用、費用、療效等相關數據信息,進行充分分析評估,最終根據評估結果調整DRG分組、權重和費率,及時將創新藥物品轉入DRG付費體系中。

4.4完善多層次的保險體系,發揮多元化協同支付 多元協同的支付體系對保障創新藥物的可及性具有重要意義,目前發達國家通過多方共付模式,極大推進了創新藥物的臨床使用和企業創新積極性,例如美國是多元保險支付體系和多方共付模式,并對創新藥物給予不同支付比例[7];英國政府采取多種靈活準入的政策和方式,如創新支付準入協議、設立癌癥基金等對創新藥物進行補充支付的模式[36-37]。我國多層次醫療保障體系尚不健全,基本醫保準入是當前創新藥物支付的主要方式,但基本醫保的主要功能是保基本,且醫保定價偏低,這在一定程度上限制了創新藥物的推廣使用。因此,建議我國建立基于藥物經濟學的藥品定價機制,科學合理地確定談判價格,完善創新藥物的支付體系,在基本醫療保險基礎上,考慮設計相應的商業醫療保險和補充醫療保險等,充分調動社會資源,發揮多元化協同支付作用,從而切實降低患者費用負擔,使得創新藥物得到補償,有助于創新藥物發展。