日本國民健康保險的緣起

文｜袁暢 呂光

對“勞動力”的保護(hù)是日本現(xiàn)代醫(yī)療制度建立、現(xiàn)代社會保障制度建立的初衷。

作為一個全球醫(yī)療領(lǐng)域的翹楚，日本的醫(yī)療體系一直備受矚目，從醫(yī)保體系到醫(yī)院管理，再到醫(yī)學(xué)教育，日本在多個方面都展現(xiàn)出了卓越的實(shí)力。日本國民健康保險是一項(xiàng)全民健康保險制度，歷經(jīng)半個世紀(jì)發(fā)展，成為日本醫(yī)療和社會福利體系中不可或缺的一部分。

現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立

日本近現(xiàn)代意義上醫(yī)療制度的建立是在明治7年，也就是1874年由東京都政府公布的《醫(yī)制》開始的。此前，也就是幕府時代，形式意義上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有德川幕府建立的“小石川養(yǎng)生所”一座，盡管日本學(xué)者將“小石川養(yǎng)生所”作為日本公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起點(diǎn)，但其實(shí)質(zhì)是一所“救濟(jì)機(jī)構(gòu)”，與現(xiàn)代意義上的“醫(yī)院”相去甚遠(yuǎn)。

日本明治初期的醫(yī)生以“漢方醫(yī)”為主?！皾h方醫(yī)”的別名又稱“藥師”，其成因大概為醫(yī)生為患者治療并不收取診療費(fèi)，而是將診療費(fèi)融入藥費(fèi)，醫(yī)生收入以藥費(fèi)為主。據(jù)1874年統(tǒng)計(jì)資料看，日本全境每10萬人有醫(yī)生86.2人。根據(jù)《醫(yī)制》，日本的醫(yī)療發(fā)展以“西醫(yī)”為主，西醫(yī)醫(yī)生的資格須經(jīng)過國家考試合格取得。

1871年，日本廢藩置縣，明治維新進(jìn)入到實(shí)質(zhì)性階段；1889年，《藥品營業(yè)與交易規(guī)則》正式公布，藥師及藥品銷售管理相關(guān)制度創(chuàng)設(shè)；1890年，第一屆日本醫(yī)學(xué)會開幕；1899年，第一次日本全國肺結(jié)核病因死亡普查，經(jīng)查當(dāng)年度6.6408萬人死于肺結(jié)核病；1906年，《醫(yī)師法》和《牙醫(yī)師法》正式公布；1915年，《醫(yī)師、牙醫(yī)師、藥劑師資格取得規(guī)則》正式制定，等等。與日本醫(yī)療開始全面“西化”的過程相對應(yīng)，現(xiàn)代醫(yī)療的普及也在日本國民中迅速展開。1877年，即明治10年左右，日本的公立醫(yī)院開始在各地建立。

不利

醫(yī)生收入高、醫(yī)療利潤率高、診療費(fèi)負(fù)擔(dān)重……不僅不利于“西醫(yī)”的普及，也不利于日本現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立。

其時，公立醫(yī)院除了醫(yī)療的機(jī)能外還要承擔(dān)醫(yī)療教育、研究的責(zé)任，但“西化”的速度在“漢方藥師”的傳統(tǒng)下以及醫(yī)療教育不足的雙重因素下變得緩慢。1880年代—1900年代初期（即日本明治20年代到大正初中期），“西醫(yī)”的診療價格一直處于高位。因?yàn)椋藭r的診療費(fèi)依然是以“藥費(fèi)”為中心，而隨著“西醫(yī)”診療方式的推廣，注射、檢查、外科手術(shù)等新診療費(fèi)用的增加，尤其是彼時放射檢查方式的出現(xiàn)，藥費(fèi)以外的負(fù)擔(dān)不斷攀升。因?yàn)槿鄙儋Y料，只能以大正初中期（1915—1925年）醫(yī)生的收入與平均收入作一對比：全日本地區(qū)，醫(yī)生月收入平均為751日元，因病人拖欠等原因應(yīng)收未收費(fèi)用為平均每月93日元，利潤額，即總收入減去總支出為658日元。而此時以東京為例，普通男性勞動者月收入平均93日元，可見，醫(yī)療行業(yè)的利潤率之高、醫(yī)生收入之高，遠(yuǎn)超其他行業(yè)及勞動者。

從圖1可見看出，普通勞動者日平均診療費(fèi)在0.62～0.57日元之間，若以上文提及的東京都普通男性勞動者月收入93日元計(jì)算，診療費(fèi)相當(dāng)于月收入的21.1%以上，占勞動者平均月收入的1/5。

圖1 1922—1923 年每人每日平均診療費(fèi) 單位：日元

醫(yī)生收入高、醫(yī)療利潤率高、診療費(fèi)負(fù)擔(dān)重……不僅不利于“西醫(yī)”的普及，也不利于日本現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立，須知在經(jīng)濟(jì)發(fā)展初期，社會收入兩極分化情況嚴(yán)重，以東京都男性勞動者月收入為標(biāo)準(zhǔn)，若月收入低于90日元，則診療費(fèi)將占其收入的1/3——因病致貧或無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況不在少數(shù)。有鑒于此，先是1911年，明治政府撥專款設(shè)立“恩賜濟(jì)生會”作為慈善性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1911年，鈴木梅四郎等醫(yī)生成立社會組織法人（非營利性法人）“實(shí)費(fèi)診療所”，“實(shí)費(fèi)”意為“實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用”，顧名思義，“實(shí)費(fèi)診療所”的目的在于幫助低收入人群能夠負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。鈴木梅四郎的行為必然受到一部分醫(yī)生群體的反對，但并未阻擋“實(shí)費(fèi)診療所”在日本各地的不斷涌現(xiàn)。“實(shí)費(fèi)”并不能維持醫(yī)生的生存，在供需的不斷博弈后，“實(shí)費(fèi)”變?yōu)椤拜p費(fèi)”——“輕費(fèi)診療所”最終成了這一時期日本最為普遍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

明治維新以來，現(xiàn)代企業(yè)的建立造就了“勞動者”的出現(xiàn)。在日本工業(yè)化進(jìn)程中，尤其是礦業(yè)的發(fā)展，使得對勞動者的勞動衛(wèi)生保護(hù)意識抬頭。與工業(yè)化同時進(jìn)行的是醫(yī)療現(xiàn)代化或者說“西化”的過程，日本各地的現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及“西醫(yī)”資格認(rèn)定制度的建立和普及，是日本現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)端的社會基礎(chǔ)。

及至一戰(zhàn)前后，特別是日本大正初中期的產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)繁榮造就了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展轉(zhuǎn)型，特別是國外市場的擴(kuò)展、勞動力需求的增加以及工業(yè)企業(yè)的迅猛發(fā)展，在這一時代背景下，“勞動者”的自我保護(hù)意識萌芽，勞動者組織——勞動工會紛紛建立，開始出現(xiàn)了全國性的勞動工會組織“友愛會”。另一端，企業(yè)主群體也開始注重對勞動者的保護(hù)，不僅在大中型工廠中設(shè)置醫(yī)療設(shè)備，為勞動者的傷病照護(hù)制定、委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提供必要的醫(yī)療補(bǔ)助成為普遍的舉措。尤其是在醫(yī)療、補(bǔ)助等費(fèi)用上開始出現(xiàn)“企業(yè)主—勞動者”相互負(fù)擔(dān)，這一模式為今后的健康保險立法奠定了經(jīng)濟(jì)、社會層面的立法基礎(chǔ)。

國民健康保險制度前史

日本現(xiàn)代醫(yī)療制度的建立先于社會保障制度。這也是無可厚非的一個“常識”，但明治以來，“漢方醫(yī)”向現(xiàn)代西醫(yī)過渡，造就了傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的消亡。特別是“診療”概念的出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用陡然攀高，打破了原來農(nóng)業(yè)社會的消費(fèi)模式，造就了一大批因病致貧的貧民；而與此同時，現(xiàn)代工業(yè)工廠的建立，也在短期內(nèi)形成了“工薪階層”，或曰“勞動者”。這一連帶反應(yīng)，在新崛起的高收入階層“醫(yī)師”看來，對于因病致貧的貧民的扶助，自然是社會救濟(jì)層面的事情；而現(xiàn)代工廠的工薪階層畢竟是少數(shù)，社會救濟(jì)政策也傾向于解決由于醫(yī)療負(fù)擔(dān)帶來的巨大的社會問題。這段時期的矛盾表現(xiàn)在“實(shí)費(fèi)”“輕費(fèi)”診療所的出現(xiàn)。

及至現(xiàn)代工廠對勞動者的保障意識的抬頭，企業(yè)和工廠開始與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)療服務(wù)”相關(guān)契約關(guān)系等。而且，伴隨著產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，“勞動者”人數(shù)增多，勞動醫(yī)療衛(wèi)生問題引起的勞資糾紛頻發(fā)，“救濟(jì)”問題便被“勞動保障”問題掩蓋，形成了新的“社會問題”以及由此產(chǎn)生的“社會政策”，即《健康保險法》。

對“勞動力”的保護(hù)是日本現(xiàn)代醫(yī)療制度建立、現(xiàn)代社會保障制度建立的初衷，這一點(diǎn)在今天看來仍是如此。彼時，“勞動者”相比其他社會階層而言還是少數(shù)，但正是迎合產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)政策發(fā)展，對少數(shù)“勞動者”提供勞動衛(wèi)生保障以消除其不安，使得其他社會階層積極涌入“勞動者”群體，為日本早期的經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供了正向的社會流動渠道。初始對產(chǎn)業(yè)政策的促進(jìn)，成為日后龐大勞動者群體形成的助力。這一點(diǎn)，在未來亦將成為日本社會保障制度，或者說為后來國民健康保險的建立，提供了制度基礎(chǔ)。

日本健康保險制度的建立與日本工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程同步。日本的工業(yè)化從輕紡、礦業(yè)發(fā)端，與我國重工業(yè)先行有很大區(qū)別。對于輕紡、礦業(yè)而言，在轉(zhuǎn)入工業(yè)勞動者的同時必須注重社會消費(fèi)意識的培育，也可以理解為“市民意識”的培育，從日本最初的勞動保障制度的公益性或者說“救濟(jì)”性就可以看出，在工業(yè)化進(jìn)程初始階段社會公益意識就開始抬頭。加之，工業(yè)社會帶來的新的生活方式，即工薪作為主要收入來源的生活方式——這一點(diǎn)對工薪階層的形成有極大促進(jìn)，或者可以說，在短時間內(nèi)迅速培養(yǎng)了勞動者的工業(yè)勞動能力以及工業(yè)社會的消費(fèi)習(xí)慣和市民意識。

這時期，猶如一個蓄水池，蓄水池上有兩個水喉同時注水——一個是從其他領(lǐng)域轉(zhuǎn)入工業(yè)的勞動力人群，一個則是從農(nóng)村轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)的市民消費(fèi)階層。而“一戰(zhàn)”的剛需，是這一進(jìn)程的“加速劑”，加速了日本勞動力群體擴(kuò)展的速度和范圍。《礦業(yè)法》將礦工的勞動保障提升到制度層面，保障了工業(yè)原材料的供給；隨后的《工廠法》約束了企業(yè)主、資本家的“剝削”行為，為勞動工會組織、勞動者本人改善了勞動環(huán)境；《健康保險法》將上述二法的保障范圍擴(kuò)大到中小企業(yè)，從制度層面幾乎覆蓋了所有產(chǎn)業(yè)類型、規(guī)模的企業(yè)，為“工薪階層”的形成打下了制度保障。

規(guī)模企業(yè)（大企業(yè)）的出現(xiàn)是產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然，對勞動工會組織機(jī)能的重視是協(xié)調(diào)勞資關(guān)系，保障經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展的前提。在勞資糾紛頻發(fā)的時期，對于勞動者醫(yī)療衛(wèi)生保障的建立既可以為“資方”吸引、提供源源不斷的勞動力；又可以消除勞動者的不安，為其改善勞動環(huán)境，從而提高勞動生產(chǎn)率。健康保險制度正是在這樣“折中”的制度選擇中脫穎而出。當(dāng)然，制度成本低廉并非是日本政府的唯一選擇，對于“大企業(yè)”勞動工會的重視，并賦予其在工會組織參加者的健康保險層面的“對話機(jī)能”，也造就了大企業(yè)、中小企業(yè)的多元制度選擇。

綜上所述，在今天看來，我們可以這樣定義，日本在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的同時，建立起了現(xiàn)代醫(yī)療社會保障制度。

健康保險制度始于對產(chǎn)業(yè)勞動者的保護(hù)，也奠定了日本國民健康保險制度中職業(yè)化分層的多元特征。

日文“共濟(jì)組合”筆者譯為互助工會，日語“組合”系自治、自助組織的意思，與我國的工會頗有不同，但其勞動者集體組織的性質(zhì)卻是一致的。

現(xiàn)代日本社會保障的基石，即國民健康保險制度是以職業(yè)劃分為多元社會群體提供全面的醫(yī)療保險服務(wù)——這一點(diǎn)，被許多研究者稱為“日本獨(dú)有”的制度特色，見表1?，F(xiàn)代日本國民皆保險體系由三大保險制度組成，分為職業(yè)醫(yī)療保險、地域醫(yī)療保險和后期高齡者醫(yī)療制度。其中，職業(yè)醫(yī)療保險制度則源自《健康保險法》時期。

表1 日本健康保險的類別與職業(yè)劃分

表1顯示，日本公司長期契約勞動者、船員、公務(wù)員、私立學(xué)校教職工等職業(yè)分別適用不同的醫(yī)療保險制度。而上溯《礦業(yè)法》《工廠法》，及至《健康保險法》時期，對產(chǎn)業(yè)勞動者的保護(hù)，并區(qū)別于公務(wù)員的“恩賜”制度，不得不說是開了一個職業(yè)劃分被保險人人群，即保險適用對象的制度先河，只是彼時是以產(chǎn)業(yè)政策實(shí)施為目的，此時以社會福祉發(fā)展為目的。

總而言之，日本的國民健康保險淵源是對勞動者的勞動環(huán)境及衛(wèi)生狀況的保護(hù)開始的。日本的社會保障制度建立是與日本現(xiàn)代化進(jìn)程同時進(jìn)行的，尤其是與其工業(yè)化進(jìn)程同時展開的。日本的社會保障制度的建立是“政府—企業(yè)—國民”三方共同博弈的成果，發(fā)端于農(nóng)工商省為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供的政策保護(hù)；勞動者的自我保護(hù)意識抬頭為制度建立奠定了社會基礎(chǔ)；企業(yè)主為勞動者提供的勞動保障從短期、臨時性的到長期的、多方位的是制度建立中從消極方向轉(zhuǎn)向積極方向的關(guān)鍵一環(huán)。此外，社會組織（非營利性）在日本社會保障制度建立過程中有著重要的促進(jìn)作用。