區域折射型人工晶狀體對散光的包容性

趙智華,馬曉婷,2,李科軍,梁福珍,2,杜穎華

0 引言

白內障是全球最常見的可逆性致盲性眼病,約占全球失明患者的50%[1],患病人數達6 520萬[2]。2021年,我國60-89歲人群白內障發病率約為80%,隨著我國人口老齡化加速,白內障患病人數呈現逐年增長的趨勢[3]。白內障手術是目前治療白內障的唯一方式[2],其發展從最早的僅摘除混濁的晶狀體,到1949年Harold Ridley植入了第一枚人工晶狀體(intraocular lens,IOL),再到白內障超聲乳化摘除術及飛秒激光輔助白內障手術的應用[4]。與此同時,IOL的發展也從單焦點IOL發展到多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MIOL),再發展到景深延長型人工晶狀體(extended depth of focus intraocular lens,EDOF IOL)[5-6]。隨著白內障手術技術和IOL發展的日新月異,白內障手術從傳統的復明手術轉變為屈光性手術,患者不僅需要看得見,還需要看得清楚、看得舒適。因此,術后良好的視覺質量成為臨床追求的目標。

術后殘余散光是影響白內障患者術后視覺質量的重要因素之一[7-8]。Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL是一款區域折射型EDOF IOL,術后能夠為患者提供良好且穩定的遠、中距離視力及滿意的主觀視覺質量[9-12],已被廣泛應用于臨床。雖然散光大于0.75 D的患者不推薦植入該IOL[13],但研究顯示,術前角膜散光大于或小于1.00 D的患者,術后裸眼遠、中、近距離視力無顯著差異[14],提示該IOL可能在一定程度上能夠包容散光。另有研究顯示,EDOF IOL由于設計的不同,可以適當放寬對散光的限制[15-16]。目前尚缺乏Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL對散光包容性的研究。本研究通過比較Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入術后不同殘余散光度數患者的視覺質量,探討Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL對散光的包容性,期望為其臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性隊列研究。收集2020-07/2022-03于河北省人民醫院眼科接受白內障超聲乳化摘除聯合區域折射型IOL(Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL)植入術且術后6 mo殘余散光≤1.50 D的年齡相關性白內障患者62例73眼的臨床資料,其中男38例,女24例,年齡50-80(平均65±9)歲。根據術后6 mo殘余散光度數將納入患者分為試驗組(0.75 D<術后6 mo殘余散光度數≤1.50 D,35例40眼)和對照組(術后6 mo殘余散光度數≤0.75 D,27例33眼)。兩組患者性別構成、年齡、術前前房深度(ACD)、眼軸長度(AL)及術中植入的IOL度數差異均無統計學意義(P>0.05),但術前散光度數及術后6 mo殘余散光度數差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》相關準則,經河北省人民醫院倫理委員會批準[No.(2019)科研倫審(60)號],且納入患者均對手術方案知情同意,簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.1.1納入標準(1)符合年齡相關性白內障的診斷標準;(2)年齡50-80歲;(3)術后6 mo殘余散光度數≤1.50 D,且為角膜規則散光。

1.1.2排除標準(1)雙眼患病的患者雙眼術后殘余散光度數不能納入同一分組;(2)術前或術后隨訪時檢查為角膜不規則散光;(3)球鏡度數≥±3.00 D的中、高度近視或遠視患者;(4)患有角膜疾病、晶狀體半脫位、葡萄膜炎、青光眼、斜視、弱視、眼底疾病等其他眼部疾病;(5)既往有屈光手術史及眼外傷病史;(6)Kappa角>5°;(7)術中和(或)術后發生手術并發癥(如術中后囊破裂、術后后囊混濁、IOL移位等);(8)行動不便等原因不能按時隨訪者。

1.2方法

1.2.1術前檢查納入患者術前均進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、角膜內皮細胞計數、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底照相等白內障術前常規檢查。

1.2.2手術方式術眼充分散瞳后,常規消毒鋪巾,開瞼器開瞼,鹽酸丙美卡因局部麻醉后,消毒結膜囊,角膜主切口3.00 mm,切口位置依據散光陡峭軸而定,散光陡峭軸位于0°-45°(含45°)時,于180°做角膜主切口,散光陡峭軸位于45°-90°(含90°)時,于90°做角膜主切口,散光陡峭軸位于90°-180°時,于散光陡峭軸做角膜主切口,使用15°穿刺刀于2∶00位做透明角膜側切口。前房注入黏彈劑后于晶狀體中央連續環形撕囊5.0-5.5 mm,充分水分離后,超聲乳化晶狀體核、注吸晶狀體皮質及后囊拋光,注入黏彈劑,植入Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL,徹底吸除黏彈劑,水密切口,結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,包扎術眼,術后第1 d拆除紗布、換藥。使用溴芬酸鈉滴眼液點術眼,每日2次,使用4 wk;妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼,每日4次,每周遞減,使用4 wk;玻璃酸鈉滴眼液點術眼,每日4次,使用4 wk。所有手術均由副主任醫師或主任醫師完成。

1.2.3術后6mo隨訪指標

1.2.3.1殘余散光使用電腦角膜驗光儀測量患者屈光狀態并通過插片驗光法進行主觀驗光,記錄球鏡度數、柱鏡度數及散光軸位。

1.2.3.2視力在同一亮度環境下,采用標準對數視力表檢測5 m處裸眼遠距離視力(uncorrected distant visual acuity,UDVA),采用中、近視力表檢測80 cm處裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity,UIVA)、40 cm處裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity,UNVA)。視力測量結果均轉化為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。

1.2.3.3離焦曲線通過電腦驗光儀測量患者屈光狀態,通過插片驗光法檢查患者最佳矯正遠視力(best corrected distant visual acuity,BCDVA),在BCDVA基礎上以0.50 D幅度調節鏡片度數,測量+2.00--4.00 D的遠視力(5 m),以附加球鏡度數為X軸,視力(LogMAR)為Y軸記錄不同球鏡度數下的視力,并繪制離焦曲線。

1.2.3.4客觀視覺質量同一暗室條件下,使用iTrace視覺功能分析儀檢查波前像差及角膜地形圖,均測量3次,選取拒絕點最少的一次,記錄患者3 mm瞳孔直徑下全眼總像差(total aberrations,Total)、總高階像差(higher-order aberrations,HOA)、球差(spherical aberration,SA)、彗差(Coma)、三葉草差(Trefoil)、斯泰爾比值(Strehl ratio,SR)以及5、10、15、20、25、30 cpd空間頻率下的調制傳遞函數(modulation transfer function,MTF)。

1.2.3.5主觀視覺質量采用國家眼科研究所視功能問卷-25(national eye institute-visual function questionnaire,NEI VFQ-25)評價患者術后生活視覺質量,量表中的問題涉及總的視覺情況1項、近距離工作3項、遠距離工作1項、周邊視野1項、明暗適應2項、色彩視覺1項、立體視覺1項、眩光2項,每個問題評分為1(無視功能障礙)-4(有嚴重視功能障礙)分4個等級。

1.2.3.6滿意度根據患者術后主觀感受評估滿意度,分為非常好、好、還可以、差4個等級。

1.2.3.7脫鏡率詢問患者術后眼鏡的使用情況及使用頻率,并進行記錄。

2 結果

2.1兩組患者術后視力情況術后6 mo,兩組患者UDVA、UIVA、UNVA差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術后6 mo視力比較 [M(P25,P75),LogMAR]

2.2兩組患者術后離焦曲線情況術后6 mo,兩組患者在離焦曲線+2.00、+1.50、+1.00、+0.50、0.00、-0.50、-1.00、-1.50、-2.00、-2.50、-3.00、-3.50、-4.00 D各點視力差異均無統計學意義(P>0.05),且離焦曲線顯示,隨著附加球鏡度數的增加,兩組患者視力變化均較為平緩,見圖1,表3。

圖1 兩組患者術后6 mo離焦曲線情況。

表3 術后6 mo離焦曲線情況 [M(P25,P75),LogMAR]

2.3兩組患者術后客觀視覺質量情況術后6 mo,兩組患者3 mm瞳孔直徑下各像差、SR及6種空間頻率下MTF和平均MTF差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 術后6 mo客觀視覺質量 M(P25,P75)

2.4兩組患者術后主觀視覺質量情況術后6 mo,試驗組和對照組患者NEI VFQ-25問卷評分分別為1.08(1.0,1.17)、1.08(1.0,1.17)分,差異無統計學意義(Z=0.108,P=0.914)。

2.5兩組患者術后滿意度情況術后6 mo,試驗組35例患者中,21例(60%)認為非常好,12例(34%)認為好,2例(6%)認為還可以;對照組27例患者中,21例(78%)認為非常好,5例(18%)認為好,1例(4%)認為還可以。兩組患者滿意度差異無統計學意義(Z=0.894,P=0.371)。

2.6兩組患者術后脫鏡率情況術后6 mo,試驗組患者35例中,25例(71%)不戴鏡,10例(29%)看近時偶爾戴花鏡;對照組患者27例中,25例(93%)不戴鏡,2例(7%)看近時偶爾戴花鏡。兩組患者脫鏡率差異無統計學差異(χ2=2.358,P=0.125)。

3 討論

傳統的單焦點IOL能夠為患者提供良好的遠視力,但術后中視力及近視力欠佳,MIOL彌補了單焦點IOL的這一缺點,但患者術后對比敏感度下降,增加了眩光、光暈等不良視覺質量[17-18],并且在不同焦點之間無法獲得患者滿意的視覺質量。近年來推出的EDOF IOL能夠彌補單焦點IOL和MIOL的不足,本研究中采用的Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL即為一款區域折射型EDOF IOL,這類IOL能夠為患者提供連續視程并且降低視覺干擾,提供更好的對比敏感度[19]。IOL的不斷更新與發展旨在為患者提供更好的術后視覺質量。

既往研究顯示,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能夠為術前角膜散光小于1.00 D或1.25 D的患者提供良好的術后視力[9,26]。本研究與上述研究結果一致,術后殘余散光≤1.50 D時,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL依然能夠為患者提供良好的UDVA、UIVA、UNVA,滿足日常生活需要。離焦曲線主要用于對連續視程效果的評估,能夠反映患者生活中的視力表現[27-28],其橫坐標是離焦屈光度,縱坐標為視力,通過附加不同屈光度的鏡片造成離焦,模擬不同距離上患者的視力情況。既往研究顯示,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能夠在遠距離和中距離之間形成過渡線,增加景深[14,29]。本研究顯示,術后6 mo,兩組患者隨著屈光度的改變,視力變化平緩,即術后在無限遠到50 cm范圍內患者能夠實現連續視程。

iTrace視覺功能分析儀是由波前像差儀和角膜地形圖兩部分構成,波前像差是全眼成像系統產生的偏差,是衡量成像質量的一項重要指標[30]。波前像差分為低階像差和HOA,前者包括散光、離焦,占Total的90%,后者包括SA、Coma、Trefoil等,占Total的10%[31]。SA是高階像差中影響視網膜成像的最主要因素,SA雖然能夠增加景深[32],但與眩光、光暈等的發生具有顯著相關性[33]。有研究顯示,瞳孔直徑為6 mm時,角膜SA平均為+0.31±0.135 μm,若IOL為負SA設計,則可以在一定程度上抵消角膜SA,從而在視網膜上投射更清晰的光聚焦圖像,為患者在固定距離上提供更好的視力[34]。Coma分為垂直和水平,前者可以增加景深,其大小與散光有關,散光越大,其值越小;后者引起光學干擾,降低對比敏感度。Trefoil與明顯的不規則和不對稱的角膜環曲面有關。此外,Coma和Trefoil與年齡密切相關,二者均會隨著年齡的增加而增加[32]。SR是指被檢查者光學系統所成的像與理想完美光學系統所成像之比,一般用MTF曲線下面積表示,SR越大,視覺質量越好[35]。MTF是指不同空間頻率下像與物之間的差異,反應不同空間頻率下光學系統的傳遞能力,MTF越大,成像越清晰,視覺質量越好[35]。本研究中,兩組患者Total、HOA、SA、Coma、Trefoil、SR、MTF比較差異均無統計學意義,表明Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能夠為0.75 D<殘余散光≤1.50 D的患者與殘余散光≤0.75 D的患者提供相當的客觀視覺質量,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能夠包容1.50 D的規則散光。郭榕等[36]研究了術前角膜散光小于1.00 D患者的術后視覺質量,結果顯示Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL植入術后患者滿意度、脫鏡率及夜間主觀視覺質量良好。本研究中,兩組患者主觀視覺質量、滿意度及脫鏡率差異均無統計學意義,提示0.75 D<術后殘余散光≤1.50 D的患者與殘余散光≤0.75 D的患者均能夠擁有良好的生活質量。

綜上所述,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL能夠包容1.50 D以內的規則散光。臨床上對術后視力要求較高并且希望術后摘鏡的患者,如果預計術后散光0.75-1.50 D,Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL也可以作為一種不錯的選擇。但也有研究顯示,較單焦點IOL,MIOL或EDOF IOL需要更長的神經適應,多數患者需經歷6 mo的神經適應期后可以獲得MIOL或EDOF IOL的視覺優勢[19,37]。因此,需要術前與患者進行充分溝通,避免患者在神經適應期焦慮。此外,本研究存在一定的局限性:(1)樣本量相對較少,需要擴大樣本量進一步研究;(2)缺少與散光矯正型IOL植入術后患者的對比研究;(3)Lentis Comfort LS-313 MF15 IOL對散光耐受的上限及角膜不規則散光在本研究中尚未探討,需要更大樣本細化分組進一步探討。