智能手機(jī)輔助新型標(biāo)記法在白內(nèi)障術(shù)中標(biāo)記目標(biāo)軸位的準(zhǔn)確性

陳 石,姚 濤

0 引言

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)首位致盲性眼病,超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手段。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步,現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)不僅以復(fù)明為目標(biāo),而且已發(fā)展到白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代,術(shù)后患者不僅能看得見(jiàn),更能看得清晰、舒適。散光是常見(jiàn)的屈光不正,白內(nèi)障患者術(shù)前普遍存在不同程度的散光,研究顯示,多數(shù)白內(nèi)障患者術(shù)前均伴有明顯的角膜散光,其中約41.3%-67.39%的患者白內(nèi)障術(shù)前合并角膜散光大于1.00 D[1-5],術(shù)后殘余散光≥0.75 D會(huì)影響患者的視功能和視覺(jué)質(zhì)量,對(duì)日常工作、閱讀、駕駛等活動(dòng)造成影響[6]。因此,散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens,Toric IOL)植入已廣泛用于白內(nèi)障手術(shù)中以矯正角膜散光,具有良好的可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性[7-9]。Toric IOL精確的定位是保障手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一。為了保障人工晶狀體的精確定位,術(shù)前和術(shù)中需進(jìn)行人工晶狀體目標(biāo)放置軸位的標(biāo)記和確認(rèn)。傳統(tǒng)的軸位標(biāo)記方式主要是裂隙燈顯微鏡下“兩步法”標(biāo)記,對(duì)醫(yī)生的操作和患者的配合度有較高要求,且存在較大誤差。隨著數(shù)字化平臺(tái)的發(fā)展,導(dǎo)航系統(tǒng)被應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中(如Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)等),雖大大減少了軸位標(biāo)記的誤差,但因相關(guān)設(shè)備的價(jià)格昂貴,推廣困難。為了解決上述問(wèn)題,我們團(tuán)隊(duì)自主開(kāi)發(fā)了手機(jī)應(yīng)用軟件,利用智能手機(jī)自帶的水平儀和軟件內(nèi)的電子量角器可方便、精確地測(cè)量出眼部標(biāo)記點(diǎn)的角度值,進(jìn)而設(shè)計(jì)出一種智能手機(jī)輔助的新型“任意點(diǎn)兩步法”的標(biāo)記流程。為評(píng)估其在白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中尋找目標(biāo)軸位的便利性和準(zhǔn)確性,進(jìn)行以下研究。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性觀察性研究。選取2021-10/2022-04于沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者62例62眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障,擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù);(2)年齡50-85歲;(3)術(shù)前進(jìn)行IOL Master700生物測(cè)量并能識(shí)別出眼前段圖像者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并圓錐角膜、翼狀胬肉、角膜斑翳、青光眼、上瞼下垂、眼外傷、視網(wǎng)膜脫離等疾病;(2)有內(nèi)眼手術(shù)禁忌證,如淚囊炎、淚小管炎、感染性角結(jié)膜炎等;(3)合并眼球震顫;(4)老年環(huán)明顯及周邊角膜變性可能影響標(biāo)記及術(shù)中識(shí)別者;(5)小瞼裂、深眼窩影響術(shù)前標(biāo)記及術(shù)中放置刻度標(biāo)記環(huán)者;(6)Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)在術(shù)中無(wú)法識(shí)別者;(7)存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為兩組,對(duì)照組患者31例31眼采用裂隙燈下標(biāo)記的“傳統(tǒng)兩步法”標(biāo)記人工晶狀體的目標(biāo)軸位,其中男13例,女18例,平均年齡69.10±6.75歲,患眼眼別右眼17眼,左眼14眼;試驗(yàn)組患者31例31眼采用智能手機(jī)輔助的“任意點(diǎn)兩步法”標(biāo)記人工晶狀體的目標(biāo)軸位,其中男15例,女16例,平均年齡68.68±6.50歲,患眼眼別右眼17眼,左眼14眼。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、患眼眼別等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào):(IRB(2021)K014.01)],納入患者均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前納入患者均進(jìn)行眼科檢查排除白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)禁忌證,并采用IOL Master700進(jìn)行術(shù)眼的生物測(cè)量和眼前段圖像采集。

1.2.2目標(biāo)軸位標(biāo)記納入患者均假定擬行Toric IOL植入,并擬定以角膜陡峭軸為人工晶狀體的目標(biāo)放置軸位,目標(biāo)軸位標(biāo)記均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.2.1對(duì)照組采用裂隙燈下標(biāo)記的“傳統(tǒng)兩步法”標(biāo)記人工晶狀體的目標(biāo)軸位。操作步驟:(1)通過(guò)裂隙燈顯微鏡在光帶的引導(dǎo)下標(biāo)記出0°和180°的水平軸位作為參照標(biāo)記點(diǎn)。具體操作方法:術(shù)前30 min在小瞳孔下,患者端坐于檢查室內(nèi)裂隙燈前,表面麻醉后,頭正位于頭架之上,囑患者目視前方,調(diào)整裂隙燈為細(xì)光帶至水平位,術(shù)者透過(guò)顯微鏡觀察并調(diào)整光帶通過(guò)患者瞳孔的中心,以1 mL注射器輕輕劃破光帶對(duì)應(yīng)位置的兩側(cè)角膜緣局部上皮,力度應(yīng)適中,勿過(guò)度破壞角膜上皮,再用一次性無(wú)菌記號(hào)筆著染,完成3∶00和9∶00位水平軸標(biāo)記(圖1A)。(2)術(shù)中以水平軸位標(biāo)記點(diǎn)為參照基準(zhǔn),使用刻度標(biāo)記環(huán),將0°和180°刻度線與水平標(biāo)記的兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)相對(duì)應(yīng),再以1 mL針頭聯(lián)合記號(hào)筆標(biāo)記出陡峭軸位置所在的徑線即目標(biāo)軸位(圖1B)。

圖1 目標(biāo)軸位標(biāo)記 A:裂隙燈下水平標(biāo)記;B:術(shù)中標(biāo)記目標(biāo)軸位;C:智能手機(jī)測(cè)量任意點(diǎn)標(biāo)記的實(shí)際角度值及以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值。

1.2.2.2試驗(yàn)組采用智能手機(jī)輔助的“任意點(diǎn)兩步法”標(biāo)記人工晶狀體的目標(biāo)軸位。操作步驟:(1)術(shù)前肉眼直視下在角膜緣的任意位置做1個(gè)點(diǎn)的標(biāo)記。具體操作方法:患者術(shù)前于手術(shù)室內(nèi)端坐位,表面麻醉后,手指撐開(kāi)眼瞼,使用無(wú)菌干棉簽在預(yù)標(biāo)記的位置吸干淚液,用細(xì)記號(hào)筆尖端局部輕點(diǎn)標(biāo)記,保持眼瞼撐開(kāi)約10 s,標(biāo)記點(diǎn)墨水干燥后,以蘸有0.05%碘伏的棉簽輕觸局部標(biāo)記點(diǎn),利用碘伏固定墨水;打開(kāi)智能手機(jī)的自研APP Eye-C進(jìn)入拍照界面,軟件調(diào)用水平儀陀螺盤,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手機(jī)自身的偏斜角度,持手機(jī)對(duì)準(zhǔn)術(shù)眼拍照后進(jìn)入測(cè)量和輸入界面,調(diào)整照片使角膜中心與陀螺盤中心相重疊;點(diǎn)擊角度測(cè)量按鍵,調(diào)整測(cè)量線使其與角膜緣的標(biāo)記點(diǎn)相重疊,軟件實(shí)時(shí)給出照片上標(biāo)記點(diǎn)測(cè)得的角度值,結(jié)合拍照時(shí)相機(jī)偏轉(zhuǎn)的角度,自動(dòng)輸出患者眼球上參照標(biāo)記點(diǎn)的實(shí)際角度值。軟件內(nèi)輸入目標(biāo)軸位數(shù)值后,自動(dòng)輸出“以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值”,同時(shí)在眼部照片中輸出相應(yīng)的模擬圖示,便于術(shù)者術(shù)中查看和操作(圖1C、2A-E)。(2)術(shù)中以已知角度值的標(biāo)記點(diǎn)為參照基準(zhǔn),使用刻度標(biāo)記環(huán)將0°刻度線與標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng),同時(shí)將標(biāo)記環(huán)內(nèi)徑與角膜緣相對(duì)應(yīng),再結(jié)合軟件自動(dòng)給出的“以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值”,以1 mL針頭聯(lián)合記號(hào)筆標(biāo)記出陡峭軸位置所在的子午線,即目標(biāo)軸位(圖2F)。本研究采用的智能手機(jī)均為安裝了自研APP的同一部手機(jī)(魅族17pro,安卓系統(tǒng))。

圖2 試驗(yàn)組目標(biāo)軸位標(biāo)記手機(jī)APP使用和標(biāo)記流程圖 A:直視下角膜緣任意位置的一點(diǎn)標(biāo)記;B:手機(jī)軟件拍照;C:調(diào)整圖片對(duì)位;D:測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)實(shí)際角度值(右上角紅色數(shù)值);E:輸入目標(biāo)軸位數(shù)值后,自動(dòng)輸出“以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值”;F:術(shù)中以已知角度值的標(biāo)記點(diǎn)為參照基準(zhǔn),使用刻度標(biāo)記環(huán)尋找目標(biāo)軸位。

1.2.3Callistoeye導(dǎo)航系統(tǒng)測(cè)量參照標(biāo)記點(diǎn)及目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)的角度值術(shù)中完成目標(biāo)軸位標(biāo)記后,采用Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)測(cè)量?jī)山M患者步驟(1)參照標(biāo)記點(diǎn)和步驟(2)目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)的角度值。測(cè)量方法:啟動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者眼球的識(shí)別和對(duì)位后,進(jìn)入Toric IOL導(dǎo)航界面,設(shè)定指示線以角膜中心為軸心(將Optical offset中的px和py值設(shè)為0),并設(shè)定指示線為3條平行線,操作者通過(guò)調(diào)整目標(biāo)軸位的數(shù)值調(diào)整指示線的位置,直到指示線與需測(cè)量的眼表標(biāo)記點(diǎn)相重合或平行,讀出指示線的軸位數(shù)值,即標(biāo)記點(diǎn)的導(dǎo)航測(cè)量值(圖3)。Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)的操作由同一位臺(tái)下護(hù)士完成。

圖3 Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)測(cè)量參照標(biāo)記點(diǎn)及目標(biāo)軸位的角度值 A:對(duì)照組水平經(jīng)線;B:對(duì)照組目標(biāo)軸位經(jīng)線;C:試驗(yàn)組任意一點(diǎn)經(jīng)線;D:試驗(yàn)組目標(biāo)軸位經(jīng)線。

1.2.4觀察指標(biāo)

1.2.4.1偏差值以Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)的測(cè)量值作為標(biāo)準(zhǔn)參照,分別計(jì)算參照標(biāo)記點(diǎn)擬定值(對(duì)照組為0,試驗(yàn)組為參照標(biāo)記點(diǎn)的手機(jī)APP測(cè)量值)與導(dǎo)航測(cè)量值間的偏差(命名為“偏差-1”)、參照標(biāo)記點(diǎn)和目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)“夾角”擬定值與導(dǎo)航測(cè)量值間的偏差(命名為“偏差-2”)、目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)擬定值與導(dǎo)航測(cè)量值間的偏差(命名為“偏差-總”)。計(jì)算方法:(1)偏差-1:偏差-1對(duì)照組=參照標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值-0/180(因?qū)Ш较到y(tǒng)的軸位輸入不能輸入負(fù)值,根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)逆/順時(shí)針偏轉(zhuǎn)誤差,對(duì)應(yīng)選擇減去0/180),偏差-1試驗(yàn)組=參照標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值-參照標(biāo)記點(diǎn)手機(jī)APP測(cè)量值;(2)偏差-2:偏差-2對(duì)照組=(目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值-參照標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值)-目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)擬定值,偏差-2試驗(yàn)組=(目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值-參照標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值)-(目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)擬定值-參照標(biāo)記點(diǎn)手機(jī)APP測(cè)量值);(3)偏差-總:偏差-總=目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)導(dǎo)航測(cè)量值-目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)擬定值(圖4)。上述計(jì)算結(jié)果如為負(fù)數(shù),取其絕對(duì)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)輸入和對(duì)比。

圖4 偏差值計(jì)算模式圖 A:對(duì)照組;B:試驗(yàn)組。

1.2.4.2術(shù)前軸位標(biāo)記用時(shí)記錄兩組患者術(shù)前軸位標(biāo)記用時(shí),以點(diǎn)表面麻醉藥物后30 s開(kāi)始計(jì)時(shí),試驗(yàn)組以標(biāo)記點(diǎn)角度測(cè)量完成且輸出“以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值”完畢結(jié)束計(jì)時(shí);對(duì)照組以確定完成兩個(gè)水平標(biāo)記點(diǎn)時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者偏差值比較試驗(yàn)組患者偏差-1值和偏差-總值均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),但兩組患者偏差-2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者偏差值比較

2.2兩組患者術(shù)前軸位標(biāo)記用時(shí)比較術(shù)前,試驗(yàn)組患者軸位標(biāo)記用時(shí)(1.77±1.70 min)短于對(duì)照組(2.88±3.20 min),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.790,P<0.01)。

3 討論

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已發(fā)展到白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代,不僅以復(fù)明為目標(biāo),而且更加強(qiáng)調(diào)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。散光為常見(jiàn)的屈光不正,普遍存在于白內(nèi)障患者中。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,白內(nèi)障術(shù)前角膜散光在0.50-1.00 D者占32.5%-36.4%,1.00-1.50 D者占21.3%-22.4%,1.50-2.00 D者占10.6%-12.4%,超過(guò)2.00 D者占8.2%-13.0%[10],術(shù)后殘余散光會(huì)不同程度影響患者的視功能及視覺(jué)質(zhì)量,因此對(duì)術(shù)前存在的角膜散光進(jìn)行矯正十分必要。

目前臨床上白內(nèi)障患者矯正散光的主要方法包括術(shù)后戴鏡、角膜屈光手術(shù)(如角膜激光手術(shù)、角膜緣松解切口(limbal relaxing incision,LRI)和植入Toric IOL。其中Toric IOL植入術(shù)具有較好的手術(shù)預(yù)測(cè)性、良好和穩(wěn)定的術(shù)后效果,大大提高白內(nèi)障患者術(shù)后的裸眼遠(yuǎn)視力和脫鏡率,患者的滿意度提高[7-9]。但Toric IOL在臨床的實(shí)際應(yīng)用中仍然存在一些難點(diǎn)和要點(diǎn),其中Toric IOL軸位的偏斜可對(duì)其矯正散光的效果及患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。研究表明,每1°的偏位會(huì)降低3.3%的散光矯正能力,即30°的偏位將導(dǎo)致Toric IOL失去散光矯正能力,并且產(chǎn)生散光軸向的改變[11]。Toric IOL軸位偏斜的原因主要是術(shù)中 Toric IOL植入位置的錯(cuò)誤和(或)術(shù)后人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)。然而,為保障術(shù)中人工晶狀體的精確定位,術(shù)前和術(shù)中需進(jìn)行人工晶狀體目標(biāo)放置軸位精確的標(biāo)記和確認(rèn)。同時(shí)患者由坐位至平臥時(shí),眼球會(huì)發(fā)生一定程度外旋,平均旋轉(zhuǎn)2°-4°,眼球旋轉(zhuǎn)最大可達(dá)14°[12]。為避免平臥手術(shù)時(shí)眼球旋轉(zhuǎn)所帶來(lái)的影響,目前臨床多采用“兩步法”進(jìn)行目標(biāo)軸位的尋找和標(biāo)記,即第一步在術(shù)前患者坐位下進(jìn)行眼球標(biāo)記;第二步在術(shù)中以坐位時(shí)所做的標(biāo)記點(diǎn)作為參照物利用刻度標(biāo)記環(huán)(如Mendez量規(guī))尋找到目標(biāo)軸位。而第一步所做的參照標(biāo)記點(diǎn)多為角膜緣水平子午線上3∶00或9∶00位的兩個(gè)點(diǎn),臨床上主要是在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行的手法水平標(biāo)記法,也有學(xué)者為了簡(jiǎn)化該操作發(fā)明了各類標(biāo)記器用于術(shù)前標(biāo)記(如氣泡標(biāo)記器、鐘擺標(biāo)記器或眼壓計(jì)標(biāo)記器等)。但上述傳統(tǒng)的“兩步法”標(biāo)記存在誤差較大、醫(yī)生操作復(fù)雜、需特殊購(gòu)置器械、需患者較高的配合度等問(wèn)題。

近年采用的手術(shù)數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng),如Verion(Alcon)、Callisto(Carl Zeiss Meditec AG)、SG3000(Sensomotoric Instruments GmbH)等及虹膜紋理引導(dǎo)的飛秒激光囊膜標(biāo)記法,可通過(guò)記錄和比對(duì)角膜緣和鞏膜血管、虹膜,在術(shù)中對(duì)切口位置和散光軸位進(jìn)行實(shí)時(shí)定位和指引。也有在術(shù)中使用波前相差測(cè)量?jī)x,如Orange(WaveTec)等,通過(guò)實(shí)時(shí)測(cè)量散光數(shù)對(duì)Toric IOL的軸位進(jìn)行準(zhǔn)確引導(dǎo)。上述設(shè)備雖然可大大提高人工晶狀體對(duì)位的精度[13-18],但由于其價(jià)格高昂,限制了在國(guó)內(nèi)臨床的開(kāi)展和使用。

智能手機(jī)近年來(lái)不斷迭代升級(jí),依靠新型的軟硬件已在醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)方面得到了應(yīng)用,加速了醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型,智能手機(jī)在眼科的應(yīng)用程序適用于Toric IOL的軸位標(biāo)記[19-21]。Barrett G設(shè)計(jì)的手機(jī)APP toriCAM[22]測(cè)量標(biāo)記點(diǎn),證明toriCAM應(yīng)用能夠顯著提高參考標(biāo)記點(diǎn)的準(zhǔn)確性,但toriCAM軟件設(shè)計(jì)過(guò)于簡(jiǎn)單,拍照對(duì)位時(shí)需要患者很好的配合及拍照者很高的手部穩(wěn)定性,很多時(shí)候需要多次反復(fù)拍照才能使測(cè)量線剛好與標(biāo)記點(diǎn)重疊。為了更方便和充分地利用智能手機(jī)的拍照、水平儀和電子量角器等功能,本研究自研了智能手機(jī)應(yīng)用程序,與toriCAM相比,使用更加便利,優(yōu)勢(shì)在于拍照時(shí)不必刻意調(diào)整手機(jī)角度,簡(jiǎn)單對(duì)焦后即可快速進(jìn)行拍照;拍照后所得照片可進(jìn)一步調(diào)整縮放與前景刻度環(huán)對(duì)位,之后通過(guò)精確的電子量角器功能測(cè)量出眼球上參照標(biāo)記點(diǎn)在圖片上的角度值,結(jié)合拍照瞬間后臺(tái)記錄下的相機(jī)旋轉(zhuǎn)角度,自動(dòng)輸出“參照標(biāo)記點(diǎn)的實(shí)際角度值”;通過(guò)進(jìn)一步輸入Toric IOL目標(biāo)軸位、主切口軸位等角度值,可分別自動(dòng)輸出“以標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)的目標(biāo)角度值”和模擬圖示,方便術(shù)者查看和操作。基于以上優(yōu)勢(shì)認(rèn)為依靠智能手機(jī)APP,不一定需要在裂隙燈下標(biāo)記水平軸位的標(biāo)記點(diǎn),只需肉眼下任意做一對(duì)標(biāo)記點(diǎn),就可以通過(guò)手機(jī)APP測(cè)量出其所在子午線的真實(shí)角度值,再以該“已知角度的參照標(biāo)記點(diǎn)”為基準(zhǔn),便可以在術(shù)中將刻度標(biāo)記環(huán)的0°和180°刻度線與參照標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)后,進(jìn)一步以已知角度的標(biāo)記點(diǎn)為基準(zhǔn)尋找目標(biāo)軸位。事實(shí)上任意“一對(duì)”標(biāo)記點(diǎn)也不是必要的,因?yàn)槭謾C(jī)APP內(nèi)拍得的照片可以方便地調(diào)整至角膜緣與前景環(huán)相對(duì)應(yīng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)照片上的角膜中心與陀螺盤中心相重疊,那么只要標(biāo)記出角膜緣位置的“任意一個(gè)點(diǎn)”,便可通過(guò)APP測(cè)量出該點(diǎn)相對(duì)角膜中心的角度值。“兩點(diǎn)成一線”,雖然只標(biāo)出一個(gè)點(diǎn),但另一個(gè)潛在的固定點(diǎn)是角膜中心,這需要在術(shù)中使用環(huán)形標(biāo)記器時(shí),將刻度線0°位與參照標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)的同時(shí)標(biāo)記器的內(nèi)徑與角膜緣相對(duì)應(yīng),便實(shí)現(xiàn)了“兩點(diǎn)對(duì)位”,進(jìn)而可進(jìn)行下一步尋找目標(biāo)軸位。手機(jī)APP軟件具有調(diào)用智能手機(jī)自帶水平儀的基本功能,能夠測(cè)量旋轉(zhuǎn)角度及其方向,同時(shí)在軟件上加用高精刻度盤,可以精確到1°,經(jīng)多次測(cè)試后具有很好的重復(fù)性,且在不同手機(jī)上安裝后測(cè)量結(jié)果的一致性較好[22]。本研究也證實(shí)該智能手機(jī)輔助的“任意點(diǎn)兩步法”在白內(nèi)障手術(shù)中具有較好的便利性和準(zhǔn)確性。

Visser等[23]認(rèn)為,Toric IOL植入術(shù)中采用“傳統(tǒng)兩步法”標(biāo)記人工晶狀體的目標(biāo)軸位產(chǎn)生的偏差主要有3個(gè)來(lái)源:(1)術(shù)前水平參照標(biāo)記點(diǎn)位置偏差;(2)術(shù)中以刻度標(biāo)記環(huán)參照水平標(biāo)記點(diǎn)尋找目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)時(shí)發(fā)生的偏差;(3)植入的Toric IOL與目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)的對(duì)位偏差。該研究使用SG3000數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)(Sensomotoric Instruments GmbH)評(píng)估氣泡標(biāo)記器作為參照標(biāo)記的兩步法的準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)上述3個(gè)來(lái)源的偏差分別為2.4°±0.8°、3.3°±2.0°和2.6°±2.6°,最終導(dǎo)致Toric IOL對(duì)位的平均誤差為4.9°±2.1°。本研究?jī)H對(duì)標(biāo)記過(guò)程的偏差進(jìn)行研究,即Visser等[23]提到的前兩個(gè)偏差,分別對(duì)應(yīng)于本研究中的“偏差-1”和“偏差-2”,而二者疊加造成了目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)的偏差即為“偏差-總”。本研究顯示,試驗(yàn)組偏差-1值顯著低于對(duì)照組(1.06°±1.39°vs2.48°±2.23°,P<0.01),偏差-總值也低于對(duì)照組(1.77°±1.54°vs2.81°±1.58°,P<0.01),提示本研究采用智能手機(jī)輔助“任意點(diǎn)兩步法”過(guò)程中,智能手機(jī)APP測(cè)量出的參照標(biāo)記點(diǎn)實(shí)際角度值精確,最終獲得的目標(biāo)軸位標(biāo)記點(diǎn)軸位更準(zhǔn)確。然而,本研究中兩組偏差-2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.35°±1.40°vs1.48°±1.79°,P>0.05),考慮是因?yàn)樵撜`差的來(lái)源主要是術(shù)中使用刻度標(biāo)記環(huán)過(guò)程造成的,分析主要由于標(biāo)記環(huán)的刻度線精確度為每格10°,過(guò)低的精度導(dǎo)致非整數(shù)的擬定目標(biāo)軸位定位模糊,這也將是未來(lái)進(jìn)一步的研究方向。

本研究比較兩組間術(shù)前軸位標(biāo)記使用時(shí)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組顯著短于對(duì)照組(1.77±1.70 minvs2.88±3.20 min,P<0.01),由于兩組術(shù)中第二步尋找目標(biāo)軸位的操作類似,可以說(shuō)智能手機(jī)輔助的“任意點(diǎn)兩步法”與“傳統(tǒng)兩步法”相比,操作更便利。此外,本研究中“任意點(diǎn)兩步法”采用一個(gè)參照標(biāo)記點(diǎn)的方法還存在以下優(yōu)勢(shì):(1)另一個(gè)標(biāo)記點(diǎn)均以“角膜中心”為中心,術(shù)前參照點(diǎn)標(biāo)記操作不需要在小瞳孔下進(jìn)行,與“傳統(tǒng)兩步法”以瞳孔為中心的兩個(gè)參照標(biāo)記點(diǎn)相比,本研究中的另一個(gè)點(diǎn)以“角膜中心”為中心,即以光軸和囊袋中央為中心,理論上更便于Toric IOL的對(duì)位;(2)手機(jī)APP使用過(guò)程簡(jiǎn)便,參照點(diǎn)標(biāo)記的操作可安排在術(shù)前幾分鐘進(jìn)行即可,也不需要使用注射器劃傷角膜上皮,可減少因過(guò)早標(biāo)記導(dǎo)致術(shù)中標(biāo)記點(diǎn)模糊和角膜上皮損傷造成患者眼部異物感等不適,減少眼部損傷的同時(shí)也降低了感染的風(fēng)險(xiǎn),安全性更高。

本研究也存在不足和需進(jìn)一步研究和改進(jìn)之處:(1)以Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)作為標(biāo)準(zhǔn)參照,即默認(rèn)其為金標(biāo)準(zhǔn),而事實(shí)上目前采用的任何一種數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)均存在一定誤差,本研究中采用的Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)是以患者角膜緣處的血管情況進(jìn)行定位,如術(shù)中出現(xiàn)結(jié)膜出血、結(jié)膜水腫、開(kāi)瞼器導(dǎo)致結(jié)膜血管位置變化或術(shù)中使用含腎上腺素成分的散瞳藥物導(dǎo)致血管收縮,均會(huì)不同程度導(dǎo)致Callisto eye導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)中圖像的捕捉定位不準(zhǔn)確或?qū)Ш阶R(shí)別失敗[24],本研究中便出現(xiàn)了1例因結(jié)膜下出血的患者術(shù)中導(dǎo)航失敗,以及1例因患者術(shù)中注視差最終無(wú)法進(jìn)行導(dǎo)航的情況,最終剔除本研究。但大量研究證實(shí),與多種標(biāo)記方法相比,數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)仍然是目前臨床最精確的方法[13-16],但也有研究采用數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)作為標(biāo)準(zhǔn)參照對(duì)不同方法眼部標(biāo)記點(diǎn)的誤差進(jìn)行分析[21,23]。因而,本研究方案獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果可支持最終結(jié)論。(2)雖然本研究將患者的角膜陡峭軸定為目標(biāo)軸位,但實(shí)際操作過(guò)程模擬Toric IOL植入過(guò)程中的標(biāo)記流程,有理由認(rèn)為本研究結(jié)論適用于需要在眼部手術(shù)中精確尋找目標(biāo)軸位的患者,尤其是白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)的患者,但本研究納入的患者未真實(shí)施行Toric IOL植入術(shù),研究?jī)?nèi)容和觀察指標(biāo)僅限于標(biāo)記過(guò)程,未涉及術(shù)中及術(shù)后晶狀體的對(duì)位,后續(xù)會(huì)將該方法應(yīng)用到真實(shí)植入Toric IOL的患者中,進(jìn)而對(duì)最終Toric IOL的對(duì)位效果等指標(biāo)進(jìn)行研究。(3)本研究中試驗(yàn)組的標(biāo)記操作過(guò)程仍然有需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方,如智能手機(jī)拍照過(guò)程由于是手持拍照,患者缺少固視點(diǎn),進(jìn)而造成獲取的照片可能非眼球絕對(duì)正位照等,后續(xù)將通過(guò)在APP內(nèi)增加手機(jī)垂直軸信息和外加手機(jī)微距鏡頭及鏡頭周的指示燈等方式加以改進(jìn)。

綜上所述,與“傳統(tǒng)兩步法”相比,智能手機(jī)輔助“任意點(diǎn)兩步法”在白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)中標(biāo)記目標(biāo)軸位的過(guò)程操作簡(jiǎn)便省時(shí)、準(zhǔn)確性高。