高度近視患者植入ICL V4c后眼前節參數的早期結果

潘冰心,吳 杰,蔣鵬飛,徐 珊,何 坤

0 引言

植入式collamer晶狀體(implantable collamer lens,ICL)在近視矯正中被認為是安全有效的,現在被廣泛應用于所有近視患者的替代治療[1-3]。然而,傳統的ICL會干擾眼內房水循環,可能導致潛在的并發癥,如瞳孔阻滯、眼壓升高、色素分散綜合征、閉角型青光眼、代謝性白內障和內皮細胞密度嚴重喪失等[4]。帶中心孔的植入式collamer晶狀體(ICL V4c)是一種在晶狀體中心有孔的新型后部ICL,它使房水從后部自然循環到前房,在很大程度上保證了眼前段正常的生理功能,并降低了傳統ICL并發癥的風險[5-6]。ICL V4c植入后視力、眼壓和屈光度能維持較為穩定的狀態[7-9]。然而,一項研究[9]發現,6.8%的患者在植入后立即出現無癥狀的前囊下白內障,內皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)也會有損失[8],這與前房容積(anterior chamber volume,ACV)、前房角(anterior chamber angle,ACA)、角膜內皮到中央ICL的距離和拱高等眼前節參數顯著相關。ACA和拱高是評估ICL植入后眼內安全性和穩定性的重要參數[10-11]。眼內壓(intraocular pressure,IOP)也可能由于殘留的黏彈劑而增加。因此,盡早評估術后眼前節參數是至關重要的。及時觀察這些參數的變化將有助于及時干預,如在早期移除ICL等。目前仍然缺乏關于高度近視患者ICL V4c植入術后眼前節參數的早期結果,本研究評估了高度近視患者ICL V4c術后各時間點IOP、ECD、中央前房深度(central anterior chamber depth,CACD)、ACV、ACA相對于術前基線的變化,并確定了近視患者植入ICL V4c后檢測潛在并發癥的最早隨訪時間。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性、非隨機、連續的病例研究。納入2019-02/2022-09在我院進行ICL V4c植入術的高度近視患者,且每位患者均完成1 a的隨訪。納入標準:年齡≥21歲;屈光度-6.00--11.50 D;穩定的屈光度數>2 a,每年增加<0.50 D;CACD≥2.8 mm;ECD≥2 000 cell/mm2;IOP為10-20 mmHg;前房角開放。排除標準:有任何眼內手術史;角膜異常,如圓錐角膜;有葡萄膜炎、青光眼、視網膜斷裂、糖尿病或自身免疫性疾病;懷孕、哺乳或有其他手術禁忌條件的;球鏡>-18.00 D,柱鏡>-6.00 D;無法堅持1 a的術后隨訪。本研究獲得了浙江省醫療健康集團衢州醫院倫理委員會的批準,并根據《赫爾辛基宣言》的原則進行。所有納入的患者在充分了解潛在后果后,簽署了手術的書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查采用標準對數視力表測量所有患者的裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)與最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA);采用非接觸式眼壓計(NT-510)測量所有患者的IOP;眼前節分析系統測量患者眼前節參數,包括球鏡度數、平均角膜水平曲率、水平角膜直徑(white to white distance,WTW)和軸向長度(axial length,AL)等;眼前段光學相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)(RTvue,XR,Bayview,Drive)測量所有患者的拱高;超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)檢查所有患者的房角結構;IOL Master測量AL。

1.2.2ICLV4c植入術由同一位經驗豐富的醫生為所有患者植入ICL V4c。眼表麻醉后,沖洗結膜囊,使用常規消毒巾,并貼上眼瞼皮膚保護膜。將ICL V4c放置在推進器室頭中,用透鏡鑷子將其調整到適當的位置,并將推進器室頭安裝在推進器上。放置開瞼器,在角膜緣處做3.0 mm寬的透明角膜隧道。用推式注射器將ICL V4c注射到前房中,并將透明質酸鈉注射到前房。用定位鉤將ICL V4c的4個環轉移到睫狀體中。將ICL V4c調整到適當的位置。根據透鏡散光的軸向旋轉圖來調節散光類型ICL V4c。將透明質酸鈉替換為平衡鹽溶液的沖洗液。術后將妥布霉素地塞米松眼膏擠入結膜囊。術后常規使用抗生素、皮質類固醇和非甾體抗炎滴眼液預防炎癥。

1.2.3術后隨訪在手術后2 h進行裂隙燈顯微鏡和眼壓測量,以觀察患者的眼部狀況。術后2 h眼壓為21-30 mmHg的患者及時使用卡他洛爾滴眼液進行治療。對眼壓>30 mmHg的患者進行適當的前房放液治療,并密切監測眼壓。在術后1 d,1 wk,1、3、6 mo,1 a進行隨訪。

1.2.4觀測參數術前檢測患者的眼前節一般特征:球鏡度數、平均角膜水平曲率、WTW和AL;術前,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo測量患者的IOP、ECD、CACD、ACV和ACA;術后1 d,1 wk,1、6 mo,1 a測量患者ICL V4c光學區后表面中心到晶狀體前表面的距離(拱高)。同一位經驗豐富的眼科技術人員測量所有參數。此處報告的CACD和拱高的值分別是連續進行3次的水平和垂直測量。

2 結果

2.1術前一般特征及術后一般情況共納入高度近視患者82例160眼,其中男42例82眼,女40例78眼,年齡26.0±4.6(21-37)歲,平均球鏡度數為-7.56±2.55 D,平均角膜水平曲率為42.89±1.47 D,WTW為11.64±0.37 mm,AL為26.64±0.93 mm。術后2 h有3眼眼壓為21-30 mmHg,用卡他洛爾滴眼液控制至正常,所有患者在術后4-6 h及所有隨訪時眼壓均在正常范圍內,裂隙燈顯微鏡檢查顯示ICL V4c和晶狀體表面透明,術后所有治療眼的UCVA均達到或超過術前BCVA。在術后隨訪時間內未發現白內障、青光眼或ICL偏離等并發癥。

2.2眼前節參數分析

2.2.1眼壓眼壓基線為15.97±2.13 mmHg。手術后2 h內眼壓均未>21 mmHg,ICL V4c植入后1 d,1 wk,1、3、6 mo的眼壓與術前相比,差異無統計學意義(F=0.875,P=0.504,表1)。

表1 基線和植入ICL V4c后不同時間的眼前段參數結果

2.2.2ECD ECD基線為2989.30±140.78 cell/mm2,術后6 mo為2958.44±126.78 cell/mm2,差異無統計學意義(t=1.475,P=0.142)。

2.2.3CACD CACD基線為3.19±0.21 mm,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo的CACD顯著低于術前(均P<0.001)。然而,術后CACD保持了穩定,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo的CACD之間無顯著差異(均P>0.05,表1)。

2.2.4ACV ACV基線為210.30±27.7 mm3,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACV顯著低于術前(均P<0.001)。與術后1 d相比,ACV在術后1 wk時顯著增加(P<0.001),但在術后1、3、6 mo時保持穩定(表1)。

2.2.5ACA ACA基線為35.44°±11.27°,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACV顯著低于術前(均P<0.001)。術后ACA保持了穩定,術后1 d,1 wk,1、3、6 mo的ACA之間無顯著差異(均P>0.05,表1)。

2.2.6拱高術后1 d拱高為665.32±184.03 μm,術后1 wk,1、6 mo,1 a與術后1 d相比,拱高顯著減少(均P<0.001,表2)。術后6 mo,1 a拱高保持穩定,與術后1 mo的拱高相比,無顯著差異(均P>0.05,圖1)。與術后1 d,1 wk的拱高的差值變化見表2。

圖1 術后1 a內拱高的變化趨勢。

表2 術后1 a內拱高的變化

3 討論

本研究主要關注了ICL V4c植入后1 d-1 a的眼前節參數的早期結果。結果顯示,術后6 mo內的IOP和ECD與基線測量值相當,表明植入ICL V4c后對眼壓、角膜內皮細胞無明顯影響,在植入6 mo內較為安全。CACD和ACV在植入1 d,1 wk時顯著降低,并在植入1 wk后趨于穩定,這與國內的一些研究結果一致[12];術后ACA雖較術前降低,但與術后1 d相比,術后6 mo內各時間點的隨訪中ACA均較為穩定,這表明在術后6 mo內,前房均較為穩定。與術后1 d的拱高相比,術后1 wk,1 mo的拱高顯著降低,但在術后6 mo,1 a時保持穩定。雖然植入ICL V4c后前房各參數均有所降低,但在術后均能保持在穩定的狀態,這對維持前房結構和功能至關重要。測量拱高對于評估ICL植入后白內障和青光眼等并發癥的風險至關重要[8,13-14]。低拱高導致ICL和患者晶狀體前囊之間的距離減小,可能導致前囊下白內障[2,15-16],還可能導致淺前房影響房水引流、繼發性房角閉鎖和色素分散綜合征[17],高拱高則增加了虹膜后表面和ICL表面之間的摩擦力,導致虹膜色素的損失[17-18]。因此,確保拱高處于相對安全的范圍(即≥150 μm)非常重要。據報道,理想的拱高范圍為250-750 μm,750-1 000 μm的范圍也是可以接受的[19]。我們的結果顯示,植入后1 a,拱高范圍為270-900 μm,平均值為567.90±153.32 μm,90.0%(144/160眼)的眼睛在理想拱高范圍內,10.0%(16/160眼)在750-1 000 μm。植入后1 wk的拱高比術后1 d減少67.90±13.27 μm,植入后1 mo的拱高比術后1 d減少90.64±19.85 μm,此后拱高保持穩定。由于拱高隨著房水循環和透明質酸鈉代謝而減少,早期隨訪(即1 mo前)的測量有助于及時評估任何異常,并可能減少進一步的并發癥。如果存在白內障風險,在ICL V4c植入后1 wk內評估拱高的相對穩定性尤其重要。

本研究納入了近視度數范圍較大(-6.00--11.50 D)的高度近視患者,以評估不同嚴重程度高度近視患者ICL V4c植入的效果。其次,同一技術人員在相同的光照條件下使AS-OCT進行基線檢查和術后檢查,以防止不同光照強度導致瞳孔大小變化的潛在影響。本研究提供了ICL V4c植入術后早期拱高的測量數據,這有助于ICL安全性的早期評估。但本研究也存在一定的不足,如沒有比較同一患者雙眼的眼前節參數;患者年齡均在40歲以下,隨訪時間相對較短(1 a),因此對高度近視植入ICL V4c后眼前節參數的評估可能不夠全面,無法反映更大范圍內或更長時間內的并發癥情況;相對于真實世界的結果,本研究納入的樣本量仍較少,在今后的研究中,我們將進行多中心、大樣本的高度近視患者植入ICL V4c后眼前節參數的評估,同時將不同的大小ICL和更長的隨訪時間作為研究的影響因素進行更全面的分析。

總之,ICL V4c在術后1 a的隨訪中是具有一定安全性和有效性的,植入后早期前房參數趨于穩定。因此,有必要在早期時間點(例如1 wk,1 mo)評估患者的眼前段狀態,并通過及時和非侵入性干預措施預防并發癥。