腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝臨床療效的meta分析

付安迪 周世勇 陳珂珂 林忠智 石若飛 王振豪

1貴州中醫藥大學第二臨床醫學院，貴陽 550000；2貴州中醫藥大學第二附屬醫院普外科，貴陽 550000

腹外疝是指腹腔內的臟器或組織經腹部薄弱處或孔隙向體表突出所形成的包塊，是外科常見疾病，且大多需要進行手術治療。腹外疝包含股疝、腹股溝疝、臍疝等，根據數據顯示，腹股溝疝的發生率在90%左右，其次為股疝，發生率約占5%［1］。自16世紀以來，腹外疝治療也隨著現代解剖學的出現逐漸發展［2］。1884 年，學者Bassini 在解剖學的基礎上提出了腹股溝疝修補術［3］。近年來，隨著醫生對腹部解剖的逐步研究深入及手術技術的提高，使腹外疝的手術方法得到改進。對于患者采取何種方式進行手術，不同的醫生選擇手術方式也會不同。本文將2023 年1 月3 日前關于腹外疝修補的文章進行收集整理，系統分析并評價腹腔鏡治療腹外疝的療效，為臨床治療提供循證醫學依據。

資料與方法

1.文獻檢索策略

計算機全面檢索數據庫：中國知網，維普中文期刊數據庫，萬方數據庫，Cochrane Library，PubMed，中國生物醫學文獻服務系統，EMbase，Web of Science。檢索時間為各數據庫建庫以來至2023 年1 月3 日。中文檢索詞：腹腔鏡、腹外疝、開放、隨機、隨機對照等。英文檢索詞：laparoscopic、TAPP、TEP、external abdominal、open、randomized、RCT 等。采用檢索詞結合自由詞方式，文獻檢索中文、英文。

2.納入標準

⑴納入文獻：各數據庫關于腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝的隨機對照試驗。⑵研究對象：符合《腹壁疝切口疝診斷和治療指南（2018）》［4］中疝的診斷標準，患者年齡、性別不限。⑶干預措施：對照組采取傳統開放型手術進行疝修補術，試驗組采取腹腔鏡下行疝修補術治療。⑷結局指標：手術時間、術中出血量、住院時間、切口感染、術后疼痛持續時間、尿潴留、血腫及并發癥發生率等。

3.排除標準

⑴非臨床試驗，無對照組；⑵專家經驗、綜述類文獻、個人學術見解、會議報道、病例分析；⑶研究對象為動物的文獻；⑷信息不全、研究質量低、重復的文獻。

4.評價方法

篩選好文獻后，由2 名研究者獨立閱讀文獻，按照納入標準針對文獻的題目、摘要、關鍵詞及全文進行閱讀，篩選出符合標準的文章，納入并記錄最終結果。如二者產生分歧，則由第3 位研究者參與決定是否納入。評價方法參照Cochrane 5.1.0 評價手冊中的“偏倚風險評估”工具，對文獻進行評價［5］。主要針對隨機分配方法，分配方案隱藏，對研究對象、試驗人員實施盲法，對結局評估者實施盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果及其他偏倚［6］進行評估。評價結果為低風險、不確定、高風險3種等級。

5.統計學方法

各數據庫中查找的相關文獻由EndNoteX 9.1 軟件進行文獻管理，采用Review Manager 5.4 軟件進行統計學meta 分析，計數資料用相對危險比度（RR）及95%置信區間（CI）表示，計量資料采用均數差（MD）及95%CI表示。應用χ2檢驗分析研究結果間的統計學異質性，若P>0.1 且I2<50%，則提示研究間的異質性低、同質性高，采用固定效應模型；若I2>50%，則表示異質性高、同質性低，采用隨機效應模型進行分析型，用森林圖表示最終結果［7］。當P<0.05 時差異有統計學意義，采用漏斗圖分析評估其偏倚性。

結 果

1.文獻檢索結果和基本特征

通過對各數據庫的篩選（圖1），共檢獲相關文獻468 篇，中文305 篇，英文163 篇。通過閱讀文章的題目、摘要及全文，最終納入13 篇文獻［8-20］，累計1 044 例患者，試驗組527例，對照組517例（表1）。

表1 13篇納入研究的基本特征

圖1 文獻檢索及納入流程圖

2.納入文獻的質量評價

參照Cochrane 評價手冊，使用Review Manager 5.4 軟件，對文獻進行質量評價。13 篇文獻中，8 篇［9，11-13，15-16，18-19］研究中提及“隨機”字樣，并采用隨機數字表法將患者分為兩組，判斷為“低風險”，其余5 篇［11，14，24］文獻未見具體隨機方法，為回顧性研究，判斷為“高風險”；在不設盲的情況下不影響治療結果，判斷為“低風險”；所有研究數據均為報告脫落和失訪情況，判斷為“低風險”。總體而言，大部分研究數據準確，樣本量充足，可信度較好（圖2）。

3.meta分析結果

3.1.手術時間 13 篇文獻［8-20］對手術時間進行統計。異質性分析結果顯示，I2=99%>50%，說明各項研究結果存在高異質性，故選擇MD作為效應量進行隨機效應meta 分析。meta 分析結果顯示，MD=3.62，95%CI（-5.42～12.67），Z=0.79，P=0.43］，差異無統計學意義。對13 篇文獻進行敏感性分析，保留文獻［8-10，12-13，15，17-18，20］進行異質性檢驗，顯示異質性結果為I2=46%<50%，P=0.07，故選用隨機效應進行meta 分析，結果顯示，試驗組低于對照組的時間，差異有統計學意義［MD＝16.45，95%CI（14.61～18.28），Z=17.55，P<0.000 01］（圖3）。

圖3 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝手術時間的meta分析

3.2.住院時間 13 篇文獻［8-20］對住院時間進行統計。異質性分析結果顯示，I2=94%>50%，P<0.000 01，表明各結果間存在高異質性。因評分標準不一致，故采用SMD 作為效應量進行隨機效應的meta 分析。對13 篇文獻進行敏感性分析發現，剔除文獻［10，17-20］后進行異質性檢驗，顯示研究間異質性結果為I2=49%<50%，P=0.06。選用固定效應進行meta分析，結果顯示：試驗組在縮短住院時間方面具有優勢，且差異有統計學意義［SMD=-2.16，95%CI-2.36～-1.96，Z=21.20，P<0.000 01］（圖4）。

圖4 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝住院時間的meta分析

3.3.術后并發癥發生率 9 篇文獻［8-12，14，16，18-19］提及術后并發癥發生率，異質性分析結果顯示，P=0.99、I2=0%，說明各項研究結果之間無明顯異質性。與對照組相比，試驗組在降低術后并發癥發生率方面具有優勢，且差異有統計學意義［OR=0.21，95%CI0.13～0.34，Z=6.36，P<0.000 01］（圖5）。

圖5 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝術后并發癥發生率的meta分析

3.4.切口感染發生率 11 篇文獻［8-16，18-19］報告了切口感染率，異質性分析結果顯示，P=1.00、I2=0%，說明各項研究結果之間無明顯異質性，故采用固定效應模型進行meta 分析。meta分析結果顯示，與對照組相比，試驗組在改善切口感染發生率方面具有優勢，且差異有統計學意義［OR=0.23，95%CI0.11～0.45，Z=4.23，P<0.000 1］（圖6）。

圖6 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝切口感染發生率的meta分析

3.5.術后尿潴留發生率 共有9 篇［8-14，16，18］文獻對進行了術后尿潴留發生率的比較，異質性分析結果顯示，P=0.95、I2=0%，說明各項研究結果之間無明顯異質性，故采用固定效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，與對照組相比，試驗組在改善術后尿潴留方面具有優勢，且差異有 統 計 學 意 義［OR=0.35，95%CI0.16～0.79，Z=2.53，P=0.01］（圖7）。

圖7 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝術后尿潴留比較的meta分析

3.6.術后疼痛持續時間 7 篇［9，11，13-14，16-18］文獻報道了兩組術后疼痛持續時間，異質性檢驗結果為I2=86%>50%，表明各結果間存在較高異質性。因各數據單位一致，故選擇MD進行隨機效應meta 分析。meta 分析結果顯示，差異 有 統 計 學 意 義［MD=-1.84，95%CI-1.94~-1.74），Z=36.60，P<0.000 01］，對7 篇文獻進行敏感性分析發現，剔除文獻［11，17］后，異質性降低為I2=49%<50%，P=0.10，故選擇隨機效應進行meta分析，結果顯示，試驗組在緩解傷口疼痛方面具有優勢，且差異有統計學意義［MD=-1.98，95%CI-2.09~-1.87，Z=35.36，P<0.000 01］（圖8）。

圖8 腹腔鏡與傳統開放型手術治療腹外疝傷口疼痛的meta分析

3.7.發表偏倚分析結果 運用Review Manager 5.4 軟件繪制漏斗圖，需對納入研究數≥10的結局指標進行發表偏倚檢測。本研究對11 篇記錄切口感染發生率的文獻進行偏倚檢測。結果表明，所有研究散點在漏斗圖中呈不對稱分布（圖9）。提示存在較大的發表偏倚可能性，導致發表偏倚的原因不排除納入文獻方法學質量低、樣本量小。

圖9 11篇納入文獻切口感染發生率的漏斗圖

討 論

腹外疝屬于普外科常見的疾病，任何年齡段均可發病，是腹腔內臟器經過腹壁薄弱處向體表凸出所出現的包塊［21］。本病的主要病因為腹壓增高、腹壁肌力下降。常見的癥狀有便秘、腹部絞痛、排氣排便停止、消化不良、下腹脹等［22］，應及時進行對癥治療。1884 年，學者Bassini 在解剖學的基礎上提出了腹股溝疝修補術，隨著腹股溝疝修補術的發展，使其更容易實施操作［23］。1993 年腹腔鏡技術開始應用于腹外疝的治療中，LeBlanc 等［24］首次將腹腔內補片平鋪術應用在腹腔鏡修補術中，開創了腹壁切口疝腹腔內修補的先河。隨著我國醫療水平的不斷提高，手術方式也在不斷變化［25］。

本文納入13 篇文獻，累計1 044 例患者，試驗組為腹腔鏡治療腹外疝，對照組為傳統開放型手術治療腹外疝，結果顯示，兩組住院時間及術后并發癥比較，差異均有統計學意義（均P<0.05），手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），兩種手術方式在手術時間及術中出血量中差異不大，考慮是手術方式的選擇、患者體質的差異影響了試驗結果。總體而言，腹腔鏡治療腹外疝有較大優勢。

meta分析顯示，相對于傳統開放型修補術，腹腔鏡下行疝修補術的住院時間縮短，其結果存在異質性，表示差異有統計學意義。從納入文獻數據顯示，住院時間的數據存在很大差異，考慮原因：患者的年齡、體質存在差異，恢復程度也會受到影響；不同醫院對患者術后評估方式不同，也會影響住院時間。這也是相關文獻中對術后住院時間產生爭議的原因［26］。試驗組切口感染的發生率低于對照組，切口感染的原因：⑴術前皮膚準備欠缺規范性；⑵手術過程中切口面積大，發生滲血；⑶患者術后未規范應用抗生素［27］。術后尿潴留與麻醉、創傷引起尿道括約肌的痙攣等有關［28］。傳統開放型疝修補術因使用椎管內麻醉抑制脊髓排尿反射，更易引起尿潴留［29］。術后并發癥發生率是腹外疝修補術安全性的評價指標，疼痛不適是疝修補術后常見的并發癥，有研究數據顯示，術后疼痛不適是患者投訴的最常見原因［30］。腹腔鏡屬于微創方式，對患者身體損傷小，術后疼痛輕，能縮短疼痛持續時間。有研究發現，腹腔鏡下行腹外疝修補術并發癥發生率較前降低，不易造成補片周圍積液、氣腫，對血管的損傷減少，血腫發生率降低［31］。腹腔鏡下行腹外疝修補術可以更直觀、準確地進行手術，對周圍器官和組織造成損傷較小，而且操作更加直觀、方便，所以術后不容易發生并發癥。

本次研究仍存在一定的局限性：⑴文獻質量一般，納入文章僅8 篇提及隨機研究及隨機數字表法，存在偏倚性；⑵缺乏英文文獻，其中1 篇文獻的樣本量為19，數據較少；⑶納入文獻未對經腹腹膜前疝修補術及全腹膜外疝修補術進行區分，研究較粗略；⑷文獻中大多未提及隨訪，對文獻質量有影響；⑸文獻雖均為腹腔鏡下行疝修補術，補片的材質、切口的大小均存在一定差異。

綜上所述，對于腹外疝的患者，腹腔鏡疝修補術治療較傳統開放型修補術縮短了住院時間，降低了切口感染、術后尿潴留、傷口疼痛、切口血腫等的發生率，在提高患者的生活質量方面具有優勢。但兩種術式各有優缺點，臨床醫生應根據患者的綜合情況，選擇最優的手術方式。基于研究存在的局限性，建議研究時，運用循證思想，注重方法學質量，多開展高質量、大樣本、多中心的試驗，更便于客觀評價腹腔鏡下行腹外疝修補的臨床療效，為臨床提供循證依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明付安迪、陳珂珂、林忠智、石若飛、王振豪：研究實施，數據整理，論文撰寫；周世勇：研究指導，論文修改，經費支持；付安迪：統計學分析