撳針結(jié)合冰硝散在踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果

徐海霞 羅海霞 卓冬硯 李亞偉 周迎光

南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 連云港市中醫(yī)院骨傷科，連云港 222004

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率較高，約占全身骨折的7.6%［1］，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床常采用手術(shù)治療。因?yàn)轷撞寇浗M織覆蓋少、血運(yùn)差，局部腫脹現(xiàn)象嚴(yán)重，所以延長(zhǎng)了等待手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)［2］。同時(shí)，腫脹也會(huì)加重患者圍手術(shù)期疼痛，極大降低患者生活質(zhì)量。目前，常用的消腫藥物為七葉皂苷鈉和甘露醇，容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂甚至肝腎功能損害等不良反應(yīng)［3］。止痛藥物如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等也會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等［4］。因此，尋求更好的減輕患者圍手術(shù)期痛苦的護(hù)理方式顯得尤為重要。

中醫(yī)外治法在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)減輕患者肢體腫脹疼痛有較好的療效［5-6］。撳針是一種新型皮內(nèi)針，通過(guò)淺刺且長(zhǎng)久留針?lè)绞絹?lái)減少針刺疼痛、延長(zhǎng)針刺效應(yīng)時(shí)間，對(duì)各種疼痛均有較好的療效［7］。冰硝散外敷消腫效果確切，在臨床上也廣泛應(yīng)用［8］。本研究在踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期于內(nèi)關(guān)穴、合谷穴留置撳針聯(lián)合踝部冰硝散外敷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2021 年12 月至2023 年3 月連云港市中醫(yī)院骨傷科踝關(guān)節(jié)骨折住院手術(shù)患者60 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，各30 例。患者基本信息見(jiàn)表1，入院診斷見(jiàn)表2。兩組間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者一般資料比較

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者入院診斷情況比較（例）

本研究經(jīng)連云港市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)［2021-倫理審查（KY）-36］。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《骨與關(guān)節(jié)損傷》中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中外傷性骨折證型分類［10］。

3.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合踝關(guān)節(jié)骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的氣滯血瘀證；⑵傷后即入院者；⑶年齡在18～80歲之間；⑷簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理性骨折；⑵開(kāi)放性骨折，有軟組織缺損或感染；⑶哺乳期、妊娠期或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑷對(duì)所使用藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)的患者；⑸合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑹病情危重，難以對(duì)本試驗(yàn)藥物的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)；⑺近期有感染跡象的患者；⑻陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折。

4.治療方法

4.1.對(duì)照組 術(shù)前制動(dòng)、抬高患肢，冰袋間斷冷敷48 h，待消腫滿足手術(shù)條件后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、止痛治療，囑患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)。

4.2.治療組 術(shù)前同樣制動(dòng)、抬高患肢，另予冰硝散術(shù)前外敷踝部。待消腫滿足手術(shù)條件后行上述手術(shù)治療，術(shù)后除給予上述常規(guī)治療外，給予冰硝散外敷及撳針留置。

冰硝散組成：芒硝1 000 g、冰片10 g。將以上中藥均勻混合后，封包敷于患肢腫甚處，術(shù)后敷于患肢切口旁，2 h/次，2次/d。療程為入院后至術(shù)后1周。

撳針定位雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴，囑患者或其家屬每4 h 按壓1次，每次按壓1 min，留置48 h，療程為術(shù)后1周。

5.觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后第1、7 天測(cè)定局部皮膚溫度、視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分、踝圍、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、中醫(yī)證候積分；記錄術(shù)后發(fā)生嘔吐次數(shù)。

5.1.待手術(shù)時(shí)間 記錄患者入院至手術(shù)當(dāng)天的天數(shù)，天數(shù)越短表明術(shù)前消腫效果越好［11］。

5.2.局部皮膚溫度 除去患者患踝覆蓋物暴露5 min，體溫槍分別對(duì)準(zhǔn)患踝3 處（每處相距約5 cm），距體表5～10 cm處扣動(dòng)扳機(jī)，取3次測(cè)量平均值。

5.3.VAS 評(píng)分 用一張標(biāo)有100 mm 的直線標(biāo)尺的紙，直線左端0 mm 表示無(wú)痛，右端100 mm 表示無(wú)法忍受的痛。評(píng)分時(shí)要求患者在該紙相應(yīng)位置做標(biāo)記。1～30 mm 表示輕度疼痛，>30～60 mm 表示中度疼痛，>60～100 mm 表示重度疼痛［12］。

5.4.踝圍 將卷尺的零點(diǎn)位置置于患者患踝外踝邊緣的凹陷，即外踝與脛骨前肌肌腱之間。將卷尺向內(nèi)側(cè)繞行，越過(guò)腳掌至第5 跖骨底后將卷尺向內(nèi)踝繞 8 字，繞過(guò)跟腱和腓骨外踝下方，最后與起點(diǎn)交匯，記錄讀數(shù)。

5.5.踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 用普通測(cè)角器測(cè)量患者患踝踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈活動(dòng)范圍。

5.6.中醫(yī)證候積分 以疼痛、腫熱為主要癥狀體征，壓痛、青紫瘀斑、功能障礙為次要癥狀體征，對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)癥狀程度不同，分為正常、輕度、中度、重度；主要癥狀分別積0、2、4、6 分，次要癥狀分別積0、1、2、3 分；分?jǐn)?shù)越高，程度越重［10］。

6.療效評(píng)定

積分和減少率=［（治療前積分和-治療后積分和）÷治療前積分和］×100%。將療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。⑴顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70%；⑵有效：中醫(yī)證候積分減少30%～70%；⑶無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少<30%。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS for Windows 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)（不滿足條件者用Fisher 確切概率法）；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；取雙側(cè)α<0.05。

結(jié) 果

所有入組患者均未見(jiàn)不良反應(yīng)。

1.待手術(shù)天數(shù)

治療組待手術(shù)天數(shù)少于對(duì)照組［（3.57±2.14）d 比（5.00±2.08）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.625，P=0.011）。

2.主要療效指標(biāo)

術(shù)后第1 天，兩組VAS 評(píng)分及踝圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后第7 天，治療組VAS 評(píng)分及踝圍均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后第1、7天主要療效指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后第1、7天主要療效指標(biāo)比較（± s）

注：兩組均予踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)治療；治療組除上述治療外，另予撳針針刺內(nèi)關(guān)、合谷穴結(jié)合冰硝散外敷，療程1周。VAS為視覺(jué)模擬量表

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后第1天VAS（分）6.70±0.84 6.67±0.96 0.143 0.886術(shù)后第7天VAS（分）2.30±0.75 3.03±0.89-3.452 0.001踝圍（cm）56.23±1.74 57.33±1.97-2.294 0.025踝圍（cm）59.23±2.06 59.17±1.93 0.129 0.898

3.次要療效指標(biāo)

術(shù)后第1 天，兩組膚溫及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后第7 天，治療組局部皮膚溫度低于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者次要療效指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者次要療效指標(biāo)比較（± s）

注：兩組均予踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)治療；治療組除上述治療外，另予撳針針刺內(nèi)關(guān)、合谷穴結(jié)合冰硝散外敷，療程1周

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后第1天術(shù)后第7天膚溫（℃）36.34±0.14 36.30±0.10 1.086 0.282跖屈角度（°）11.30±1.12 11.53±1.33-0.735 0.466背屈角度（°）9.03±1.13 9.40±1.07-1.291 0.202膚溫（℃）36.07±0.08 36.13±0.09-2.780 0.007跖屈角度（°）28.77±1.07 25.40±1.40 10.435<0.001背屈角度（°）18.30±1.95 15.67±1.40 6.011<0.001惡心嘔吐（次）24 3.000 0.205

4.療效

術(shù)后第1 天，兩組中醫(yī)證候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7 天，治療組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者中醫(yī)證候評(píng)分和療效比較

討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需行解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定，早期手術(shù)治療有利于骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。足踝部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織覆蓋較少，踝關(guān)節(jié)骨折后局部水腫較重，甚至出現(xiàn)張力性水皰［13］，從而延長(zhǎng)待手術(shù)時(shí)間，不利于患者康復(fù)；手術(shù)治療后，患肢制動(dòng)和手術(shù)的二次損傷使踝關(guān)節(jié)血供障礙，腫脹難以消退，導(dǎo)致劇烈疼痛，造成患者生活質(zhì)量下降，影響踝關(guān)節(jié)功能［14］。踝關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期消除腫脹可以促進(jìn)骨折愈合，提高臨床療效，利于患者康復(fù)［15］。目前，臨床主要使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物減輕踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期腫脹，但長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用此類藥物容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，靜脈炎以及肝腎功能損害［3，16］。功能鍛煉、抬高患肢、早期冰敷等其他消腫方法效果一般。冰硝散作為中醫(yī)外治法，消腫效果確切，在骨科手術(shù)圍手術(shù)期廣泛應(yīng)用［17］。冰硝散由芒硝粉和冰片粉混合而成，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。芒硝瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫；冰片開(kāi)竅醒神、清熱瀉火、消腫止痛。冰硝散外敷可促進(jìn)組織水分滲出，從而減輕腫脹組織對(duì)血管的壓迫，減少靜脈回流阻力，改善局部血液循環(huán)。有研究表明，其可以有效改善尺橈骨骨干雙骨折術(shù)前腫脹，降低炎癥因子水平［18］。

骨科術(shù)后疼痛多是中、重度疼痛，不僅會(huì)導(dǎo)致焦慮、失眠、應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制，影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至有可能會(huì)發(fā)展成難以控制的慢性疼痛［19］。有效處理并減輕患者術(shù)后疼痛，可以促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)、早日回歸社會(huì)和家庭［20］。疼痛管理已成為骨科臨床護(hù)理的主要內(nèi)容之一。目前，臨床常使用阿片類止痛藥如嗎啡、芬太尼等，但其具有一定成癮性，可能會(huì)發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和傷口愈合［21］。中醫(yī)對(duì)于骨科疼痛護(hù)理方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)中醫(yī)理論給予情志護(hù)理、按摩、中藥涂擦、耳穴埋籽、飲食干預(yù)等措施，效果良好［22］。針刺鎮(zhèn)痛近年來(lái)成為研究的熱點(diǎn)。針刺鎮(zhèn)痛對(duì)分娩［23］、癌痛［24］、關(guān)節(jié)痛［25］、術(shù)后疼痛［26］等多種疼痛均具有較好的效果。撳針是一種新型皮內(nèi)針，可以淺刺留置一定時(shí)間，減少傳統(tǒng)針刺的不適感，具有療效持久、可控穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)［7］，在骨科疼痛中還可減少對(duì)患者肢體活動(dòng)的影響，還可與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合［27］。中醫(yī)理論中手術(shù)合作皮肉、筋骨受損，血溢脈外，瘀血停滯于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，不通則痛；同時(shí)肢體受損耗傷氣血，脾胃運(yùn)化功能失常，傳導(dǎo)失司，氣機(jī)上逆故而見(jiàn)惡心嘔吐。根據(jù)中醫(yī)理論，合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為止痛要穴，主治各種痛證。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，是止吐要穴，主治胃痛、嘔吐等胃腑病證。針刺二穴疏通氣血，維護(hù)胃腸功能，共奏止吐、止痛之功效。

踝關(guān)節(jié)骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用撳針聯(lián)合冰硝散外敷旨在運(yùn)用多種外治法協(xié)同作用，以期在消腫止痛的同時(shí)緩解鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐。本研究結(jié)果顯示，治療組待手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組；術(shù)后第1 天，治療組和觀察組VAS 評(píng)分、踝圍、膚溫、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及中醫(yī)證候評(píng)分等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后第7 天，治療組VAS 評(píng)分、踝圍及局部皮膚溫度小于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；但是，兩組惡心嘔吐次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；這可能與樣本量較小有關(guān)。后續(xù)需加大樣本量進(jìn)一步研究，以期得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，撳針聯(lián)合冰硝散外敷可以明顯縮短患者傷后待手術(shù)時(shí)間，減輕踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后局部腫痛和發(fā)熱，改善患者活動(dòng)功能及臨床癥狀，加速患者術(shù)后康復(fù)，為骨科臨床護(hù)理中運(yùn)用中醫(yī)藥外治法提供了一定理論依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐海霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；羅海霞、卓冬硯、李亞偉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；周迎光：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)