慢性疾病軌跡框架下自我護理模式對老年胃癌切除術患者的效果影響

崔玉霞 杜冰 高風雙

河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院消化內科，鄭州 450000

老年胃癌患者病灶切除術后由于胃腸道結構破壞，導致機體胃腸功能代謝紊亂，易誘發免疫功能抑制并加劇病情，受制于自身疾病認知及漫長治療周期，傳統護理模式由于無法同時兼顧人文關懷及長周期護理需求，因此無法及時、有效滿足老年胃癌術后患者的情緒、護理需求，極易導致術后焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒的發生［1］。研究表明，慢性疾病軌跡框架作為長期慢性消耗性、周期性疾病治療的醫學框架，依據患者長期、反復的實際臨床需求為導向，被廣泛應用于腦卒中、惡性腫瘤等疾病的康復、治療中，在高血壓腦出血護理干預糾正、結直腸癌化療、周圍血管病自我概念行為管理等長期慢性疾病中展現出強大的臨床應用潛力［2-6］。本研究以通過構建慢性病軌跡框架下自我護理干預（chronic disease trajectory intervention model，CDTIM），探討該模式在胃癌切除術后老年患者長期預后的實際護理價值，現報道如下。

資料與方法

1.研究對象

選取2020年3月至2022年3月河南省人民醫院就診并接受胃癌切除術的患者，共98 例，依據術后是否接受慢性疾病軌跡框架下自我護理模式分為對照組（47例）及試驗組（51例）。⑴納入標準：符合《完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家共識及手術操作指南（2018 版）》［7］中規定的消化道重建手術指征；年齡>65歲；可耐受消化道內鏡檢查；病灶大小、位置、分期符合《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014 年，長沙）》［8］中規定的擴大適應證范圍；服從性、依從性良好，可獨立完成量表問答；日常生活能力量表（ADL）評分≥60 分；病例資料完整。⑵排除標準：合并嚴重精神或認知障礙；既往1 年內合并嚴重臟器功能衰竭；嚴重創傷、失能狀態；無法獨立接受問詢并如實回答問題。試驗組男26 例、女25 例，年齡（73.76±6.38）歲，體質量指數（28.40±5.65）kg/m2，病程（8.52±1.53）個月，糖尿病27 例；乳頭狀腺瘤9 例、管狀腺癌（高分化及中等分化）13 例、低分化腺癌5 例、黏膜腺癌18 例、未分癌及混合型癌6 例。對照組男26 例、女21 例，年齡（76.90±6.43）歲，體質量指數（27.23±6.89）kg/m2，病程（8.39±1.26）個月，糖尿病26 例；乳頭狀腺癌10 例、管狀腺癌（高分化及中等分化）12 例、低分化腺癌12 例、黏膜腺癌6 例、未分癌及混合型7 例。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義，組間具備可比性（均P>0.05）。

本研究經河南省人民醫院醫學倫理委員會審批通過（202002017）。全部研究對象完全知情同意并簽署知情同意書。

2.研究方法

對照組患者行常規護理方案。涵蓋胃癌入院教育、心理支持、膳食指導、放化療/手術疾病轉歸、定期隨訪等護理措施。

試驗組在對照組護理方案基礎上接受慢性疾病軌跡分期指導下自我護理模式。⑴成立CDTIM 自我護理指導團隊。團隊內設置組長1 名、住院分管責任護理小組成員1～2 名、治療小組成員1～2 名、情緒小組成員1～2 名、隨訪小組成員1～2 名，每個小組至少有1 名經過CDTIM 小組培訓訓練的專科資深護士。CDTIM 小組責任劃分，組長：飛行檢查、監督、監管日常CDTIM 小組成員護理質量；責任分管小組：日常住院理療及醫學、護理操作、疾病狀態、信息記錄、日常生活監督等；治療小組：負責日常醫學、護理診療、院外用藥、膳食指導；情緒小組：針對患者進行情緒把控、必要時情感支持；隨訪小組：負責隨訪時信息搜集、院外資源協調、信息咨詢及定期隨訪。⑵CDTIM 護理干預路徑。分別對胃癌老年患者3 個主要干預維度（患者胃癌疾病自主認知、胃癌疾病認知體系構建、日常行為干預指導）、4個主要干預節點（診斷期、不穩定期、穩定期、居家期）進行針對性行為干預，護理路徑見表1。⑶CDTIM 干預質量控制。CDTIM 行為階段完成后由組長進行簽名及隨訪效果訪查，護理全程由組長或院內護理部領導成員進行飛行檢查，以確保CDTIM護理質量。

表1 CDTIM全程護理路徑執行單

3.觀察指標

⑴分別于護理干預前、后，由病區護士長進行胃切除術后綜合征評估量表（Post-Gastrectomy Syndrome Assessment Scale，PGSAS-45）［9］測定，其中PGSAS-45由癥狀域、生活狀態域和生活質量域組成。根據域的不同，又將相關題目按照5個或者7個不同的程度進行分級，本次試驗采用生理領域、心理領域、社會領域三項領域累計評分作為評價標準，總分值越高代表預后越好。⑵試驗結束后，由病區護士長統計兩組1 個月內非計劃入院率［10］。非計劃入院率=非計劃入院人次/（計劃入院人次+非計劃入院人次）×100%。⑶分別于護理干預前、后由首診醫師使用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）［11］對 兩 組 護理干預后情緒變化進行評估；能力、堅韌性、接受變化、控制、精神影響等5 個維度進行評分，采用5 點計分制（0～4 分），共計25 個條目，總分為100 分，被試者得分與心理良性狀態程度呈正比。⑷護理干預結束當日，由病區護士長組織滿意度調查，患者和家屬依據自身住院感受、病情轉歸、護理專業度、人文關懷等方面自行打分，滿意度滿分100分，病區護士長統計兩組患者護理滿意度平均得分［12］。

4.統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行分析，其中基線特征、非計劃入院率等計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，PGSAS-45 評分、CD-RISC 評分等計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組干預前后PGSAS-45評分比較

試驗組與對照組干預前PGSAS-45 評分差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，試驗組PGSAS-45評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組老年胃癌切除術患者干預前后PGSAS-45評分比較（分，± s）

表2 兩組老年胃癌切除術患者干預前后PGSAS-45評分比較（分，± s）

注：對照組行常規護理方案，試驗組在對照組護理方案基礎上接受慢性疾病軌跡分期指導下自我護理模式；PGSAS-45為胃切除術后綜合征評估量表；與同組干預前比較，aP<0.05

干預后510.25±90.66a 470.26±70.06a 10.002<0.001組別試驗組對照組t值P值例數51 47干預前430.15±88.56 432.56±86.39 0.683 0.496

2.兩組1個月內非計劃入院率比較

干預后，試驗組患者1 個月內非計劃入院率低于對照組［19.61%（10/51）比38.30%（18/47）］，差異有統計學意義（χ2=4.19，P=0.041）。

3.兩組干預前后CD-RISC評分比較

試驗組與對照組干預前CD-RISC 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，試驗組CD-RISC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組老年胃癌切除術患者干預前后CD-RISC評分比較（分，± s）

表3 兩組老年胃癌切除術患者干預前后CD-RISC評分比較（分，± s）

注：對照組行常規護理方案，試驗組在對照組護理方案基礎上接受慢性疾病軌跡分期指導下自我護理模式；CD-RISC 為心理彈性量表；與同組干預前比較，aP<0.05

干預后66.15±10.25a 57.25±8.39a 4.826<0.001組別試驗組對照組t值P值例數51 47干預前51.02±8.26 51.88±7.56 0.826 0.411

4.兩組干預前后滿意度調查得分比較

干預后，試驗組患者滿意度調查評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組老年胃癌切除術患者干預前后滿意度調查評分比較（分，± s）

表4 兩組老年胃癌切除術患者干預前后滿意度調查評分比較（分，± s）

注：對照組行常規護理方案，試驗組在對照組護理方案基礎上接受慢性疾病軌跡分期指導下自我護理模式；與同組干預前相比，aP<0.05

干預后95.26±10.33a 92.22±9.39a 2.672 0.010組別試驗組對照組t值P值例數51 47干預前88.26±10.56 88.90±11.00 0.442 0.659

討 論

手術切除術是老年胃癌患者主流治療方案之一，術后長期放化療等治療導致的反復住院是患者術后負性情緒、依從性下降的主要因素［13-14］。常規護理模式僅針對治療措施、操作主體本身，對治療周期長、病情反復的長期慢性消耗性疾病人群無法做到完全時段的兼顧性護理，患者受制于疾病死亡恐懼、術后創傷性抑郁、焦慮等負性情緒，極易導致依從性下降，增加醫患矛盾［15］。老年胃癌患者手術切除術后病情持續時間漫長，利用慢性病軌跡框架對老年胃癌切除術后患者的整體治療周期進行分時段劃分和精細追蹤，將有助于對老年胃癌切除術后患者制定合理、個性化、科學的護理策略［16-17］。本研究遵循慢性病軌跡框架設計原則，充分結合老年胃癌切除術后患者疾病周期特點，最終確立了對患者胃癌疾病自主認知、胃癌疾病認知體系構建、日常行為干預指導這三個維度展開，分為診斷期、不穩定期、穩定期、居家期4 個干預周期，建立涵蓋責任護理、治療、隨訪、情緒小組在內的CDTIM團隊，制定規范化的護理干預路徑［18-20］。在每個CDTIM 干預周期內，由專人負責執行特定維度的護理干預措施，為老年胃癌切除術后患者提供個性化護理干預措施與技術支持。

本研究結果顯示，經CDTIM 干預后，PGSAS-45 評分提高，提示慢性病軌跡框架的自我護理干預方式具備糾正患者負面心理狀況、提高患者預后生存質量的作用；干預后非計劃入院率降低、CD-RISC 評分升高，提示慢性病軌跡框架的自我護理干預方式能有效增加患者疾病程度認知，緩解情緒焦慮及心境，降低非必要入院事件，從而減少醫療花費并降低醫療負擔，推測可能是因為CDTIM 模式具備心理干預、強調心境糾正的特點，強化了患者及家屬對居家期間并發癥等疾病知識的認知，從而避免了無效住院發生情況及心理壓力；經CDTIM 干預后，患者滿意度得分提高，這可能由于通過建立無時間間隔的CDTIM 護理模式，為患者及家屬構建了全時段護理服務，使患者能盡快適應術后生活狀態，從而在一定程度上提高了護理滿意度。

慢性疾病軌跡框架下自我護理模式在老年胃癌切除術患者中護理效果明顯，能降低術后心理應激與1 個月內非計劃入院率，改善心境并提高其預后生存質量，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明崔玉霞：負責臨床試驗方案設計與過程監督、撰寫論文及修改；杜冰：臨床數據搜集與統計；高風雙：分析臨床數據、論文修改