藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管慢性完全閉塞病變的療效和安全性分析

劉蓉 喬樹賓 崔錦剛 管浩 許浩博 劉晶 管常東

目的：評價藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管慢性完全閉塞（CTO）病變的療效和安全性。

方法：連續納入2020年1月至2022年3月僅使用藥物涂層球囊治療的原發冠狀動脈小血管CTO 病變患者，記錄患者的一般信息、病史和手術信息，并通過電話或門診隨訪記錄患者主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血運重建）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）發生情況。

結果：共納入160 例患者，開口病變26 例（16.3%），分叉病變42 例（26.3%），彌漫性病變117 例（73.1%），鈣化病變87 例（54.4%）。參考血管直徑為（2.3±0.4）mm。住院期間，無MACE，無CABG，無急性冠狀動脈血栓形成。隨訪（15.7±5.5）個月，1 例（0.6%）發生心原性死亡，6 例（3.8%）發生靶血管血運重建。

MACE 發生率為4.4%，無CABG。

結論：藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管CTO 病變安全有效，預后良好。

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動脈病變的18%～20%[1-2]，CTO 病變的手術操作難度大，隨著介入技術的進步，CTO 病變的手術成功率已提高至85%～90%[3]。但是支架內再狹窄的發生率和支架內血栓形成的風險仍然較高[4]。藥物涂層球囊治療是將抗增殖藥物輸送到靶血管，并在球囊擴張時將藥物釋放到靶血管的血管壁中，從而達到抑制血管內皮細胞增殖的效果。目前研究表明，藥物涂層球囊治療支架內再狹窄和小血管新生病變具有良好的預后[5]。 目前關于藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈CTO 病變的療效和安全性的相關研究較少。既往一項研究分析了36 例藥物涂層球囊治療CTO病變，支架內再狹窄發生率為11.8%，再閉塞發生率為5.9%[6]。本研究擬分析中國醫學科學院阜外醫院160 例僅使用藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管CTO 病變的患者，并評價其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續收錄2020年1月至2022年3月在我院接受藥物涂層球囊治療的160 例原發冠狀動脈小血管CTO 病變患者，占我院同期小血管CTO 病變經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的9.5%。本研究得到中國醫學科學院阜外醫院倫理審查委員會的批準（項目編號：2022-1808）。

1.2 藥物涂層球囊治療方法[7]

首先，使用半順應性球囊預擴靶血管，如預擴不充分可使用切割球囊或棘突球囊進行擴張。如病變殘余狹窄<30%，沒有C 型及以上的夾層，TIMI血流3 級，可使用藥物涂層球囊擴張60～90 s，一般壓力為8～12 atm（1 atm=101.325 kPa），藥物涂層球囊的長度應超過預擴病變兩端2 mm，藥物涂層球囊與靶血管的直徑比為0.8～1:1。如果存在限制血流的夾層或C 型及以上的夾層，則需要行補救性支架治療。

1.3 隨訪方法

通過病例查詢記錄住院期間是否發生主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建）、急性冠狀動脈血栓形成和冠狀動脈旁路移植術（CABG）發生情況。隨訪期間通過電話或門診記錄MACE 和CABG 發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。連續變量使用±s表示。分類變量使用頻數和頻率來描述。

2 結果

2.1 160 例患者的基線特征（表1）

表1 160 例患者的基線特征[例(%)]

共納入160 例患者，平均年齡為（57.9±12.5）歲，135 例（84.4%）為男性，105 例（65.6%）有高血壓，51 例（31.9%）有糖尿病，87 例（54.4%）有吸煙史，145 例（90.6%）有穩定或不穩定性心絞痛史，15 例（9.4%）有急性心肌梗死史。

2.2 160 例患者的病變特點及手術信息（表2）

表2 160 例患者病變特點及手術信息

160 例患者中開口病變26 例（16.3%），分叉病變42 例（26.3%），彌漫性病變117 例（73.1%），鈣化病變87 例（54.4%），參考血管直徑為（2.3±0.4）mm。在預擴過程中，半順應性球囊直徑為（1.7±0.4）mm，長度為（14.7±2.1）mm，最大壓力為（13.6±3.0）atm；切割球囊直徑為（2.5±0.3）mm，長度為（9.4±2.3）mm，最大壓力為（10.9±3.4）atm；棘突球囊直徑為（2.3±0.3）mm，長度為（13.1±0.4）mm，最大壓力為（13.7±4.0）atm；藥物涂層球囊直徑為（2.3±0.4）mm，長度為（28.7±8.3）mm，最大壓力為（10.1±3.8）atm。

2.3 隨訪結果（表3）

表3 160 例患者的隨訪結果[例（%）]

住院期間無MACE、CABG、急性冠狀動脈血栓形成；1 例患者在預擴后出現C 型夾層補救性置入支架。平均隨訪時間（15.7±5.5）個月，隨訪率100%。在隨訪期間，1 例（0.6%）患者心原性死亡，6 例（3.8%）患者接受了靶血管血運重建。7 例（4.4%）發生MACE，無CABG。

3 討論

本研究回顧性分析了160 例單用藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管CTO 病變的患者。研究表明，在良好的預擴張條件下，藥物涂層球囊治療原發冠狀動脈小血管CTO 病變是安全有效的。CTO 病變的手術操作難度大，隨著技術的進步，血管通暢率已經達到80%，但研究表明CTO 病變較其他病變有更高的支架內再狹窄發生率和支架內血栓發生率。冠狀動脈開通后，由于長期缺乏冠狀動脈血流灌注，冠狀動脈出現負性重構，選擇支架直徑容易偏小。在長期隨訪中，支架可能會出現貼壁不良，導致支架內再狹窄。彌漫性病變在CTO 病變中更為常見，長支架也是支架內再狹窄和血栓形成的危險因素之一[8]。近年來出現的藥物涂層球囊技術是將抗增殖藥物輸送到靶病變，當球囊膨脹時，藥物被釋放到血管壁中，以抑制血管內膜增生。藥物涂層球囊有其自身的優點，無金屬網格，無聚合物基質，可以降低內膜的炎癥反應[9]，降低血栓形成的風險，對分支的影響很小，縮短了抗血小板治療的時程，無異物植入，保留了今后可能需要手術的機會，保持了血管的順應性。冠狀動脈負性重塑和支架內膜增生可導致支架內再狹窄。一些研究表明，藥物涂層球囊治療可導致冠狀動脈正性重塑，藥物涂層球囊治療的患者晚期管腔丟失小于冠狀動脈支架治療[10]。目前的研究證實，藥物涂層球囊治療支架內再狹窄具有良好的預后，在國際藥物涂層球囊共識小組專家共識[4]中作為Ⅰ類推薦，對于原發冠狀動脈病變，藥物涂層球囊主要用于小血管病變和分叉病變。Tang 等[11]比較了藥物涂層球囊與藥物洗脫支架治療冠狀動脈小血管新生病變的療效和安全性，研究表明，在心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建方面差異均無統計學意義。BASKET-SMALL2 研究比較了382 例藥物涂層球囊和376 例藥物涂層支架治療冠狀動脈小血管原發性病變的療效，經過12個月的隨訪，兩組在血運重建和支架內血栓形成方面差異均無統計學意義[12]。 一些研究表明，藥物涂層球囊在治療原發冠狀動脈大血管病變方面也是安全有效的。Lu 等[13]對92 例血管直徑≥3 mm 的原發冠狀動脈病變用藥物涂層球囊治療的患者進行了隨訪。住院期間，有2 例急性冠狀動脈閉塞，無死亡，11 個月隨訪的支架內再狹窄率為5.35%，4例（4.3%）發生靶血管血運重建，無心肌梗死，4 例（4.3%）發生MACE，晚期管腔丟失為0.02 mm。劉蓉等[14]評價了藥物涂層球囊在真實世界中治療冠狀動脈原發病變的有效性和安全性，共納入912 例患者，940 個病變，平均隨訪23.4 個月，MACE 發生率為1.9%，1 例患者發生心原性死亡，1 例患者發生非致死性心肌梗死，15 例（1.6%）患者進行了靶病變血運重建。一項研究對34 例單純藥物涂層球囊治療的原發CTO 病變的患者隨訪，如藥物涂層球囊治療后殘余狹窄小于30%，無明顯夾層被定義為治療滿意。治療滿意組（n=27）的再狹窄發生率為3.7%，再閉塞率為3.7%。治療不滿意組（n=7）再狹窄發生率為42.9%，再閉塞率為14.3%[6]。

在本研究中，我們對單純應用藥物涂層球囊治療的原發冠狀動脈小血管CTO 病變患者進行分析，靶血管血運重建率為3.8%，MACE 發生率為4.4%，本研究患者彌漫性病變的比例（73.1%）和鈣化病變的比例均較高（54.4%）。本研究所選血管直徑較小，為（2.3±0.4）mm，這可能是本組研究療效較好的原因之一。藥物球囊治療大血管CTO 病變療效如何還需進行進一步研究。既往文獻表明，支架治療CTO 病變的靶血管血運重建率為7.6%，MACE 的發生率為10%。本研究表明，藥物涂層球囊治療小血管CTO 病變不劣于藥物涂層支架。CTO 病變多為彌漫性鈣化病變，這些患者進行藥物涂層球囊治療的先決條件是良好的預擴張，沒有C 型及以上的夾層，沒有明顯的殘余狹窄；這是確保良好預后的先決條件。并非所有CTO 病變均適合藥物涂層球囊治療，藥物涂層支架仍是治療嚴重夾層和嚴重殘余狹窄病變的首選。對于彌漫性病變，一些研究表明，藥物涂層球囊和藥物涂層支架雜交治療也是一種可選擇的治療方法[15]。

本研究的局限性在于是單中心、回顧性研究，樣本量較小，無對照組。今后可進行多中心、隨機、對照研究以進一步比較藥物涂層球囊與藥物涂層支架治療CTO 病變的有效性和安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突