以長節段脊髓炎為主要臨床表現的神經白塞綜合征1例

陳黃瑩 金佳偉 陳煜陽 裘濤

[摘要]?白塞綜合征（Behcets?syndrome，BS）是一種系統性血管炎，可涉及皮膚、黏膜、關節、眼睛、動靜脈、神經系統和胃腸道系統等，其臨床表現具有高度異質性。伴有神經系統受累的被定義為神經白塞綜合征（neuro-Behcets?syndrome，NBS），其中以長節段脊髓病變為主要臨床表現的較為罕見，預后也相對更差。本文報道1例NBS中出現胸6-腰1長節段的脊髓病變，經糖皮質激素和免疫抑制劑治療后預后良好的病例，并結合NBS的病因、臨床表現、診斷及治療的相關文獻進行分析。

[關鍵詞]?神經白塞綜合征；長節段的脊髓病變；脊髓炎

[中圖分類號]?R744????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.031

白塞綜合征（Behcets?syndrome，BS）是一種多系統炎癥性/自身免疫性疾病，主要表現為反復發作的口腔及生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，還可涉及神經系統、周圍血管、心臟、胃腸道、關節、肺、腎等系統及器官[1]。6%的BS患者可能出現神經系統受累[2]，可被定義為神經白塞綜合征（neuro-Behcets?syndrome，NBS）。目前國內共3例累及脊髓的NBS病例報道[3-5]，嚴冬[6]所做目前國內最大的關于NBS的回顧性隊列研究中，共納入1009例BS患者，其中僅有5名累及脊髓。本研究報道1例以胸6至腰1長節段脊髓病變為主要臨床表現的NBS，以期為脊髓型NBS的早期識別與診治提供臨床經驗與參考。

1??病例資料

患者，男，30歲，因“腰腹部疼痛10d，雙下肢無力伴排尿困難4d”收治入浙江中醫藥大學附屬第一醫院。患者10d前出現腰腹部持續性燒灼樣疼痛，4d前疼痛加劇，伴雙小腿肌肉酸痛、行走無力，下午出現排尿困難、中斷。次日晚大量飲水后感腹脹，排尿不能伴發熱，于外院查B超示膀胱充盈，予導尿，頭孢經驗性抗感染等，下肢無力未有好轉。入院時體溫38℃，大便4日未解，腰腹疼痛如前，雙下肢無力，行走困難。患者個人史、家族史無殊。既往1年半前出現腰部正中疼痛，行相關輔助檢查無殊，理療、推拿治療后仍反復發作；長期便秘史。

入院查體：神志清，顱神經（-），雙上肢肌力5級，右下肢肌力4級，左下肢肌力5-級，右下肢巴氏征（±），雙側深淺感覺、共濟運動均正常，肛門括約肌附近松弛。入院完善相關檢查：三大常規、C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、血紅細胞沉降率、血生化、凝血類、免疫類（ANA、ANCA）、腫瘤標志物、HIV+梅毒、頭顱MRI平掃+增強、腦電圖未見明顯異常。頸椎MRI：頸4-7椎間盤膨出。腰椎穿刺示顱內壓175mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腦脊液相關：腦脊液氯117.7（118.0～132.0mmol/L），腦脊液總蛋白50.3（15.0～45.0mg/dl），腦脊液糖3.19（2.50～4.50mmol/L），潘氏試驗弱陽性，淋巴細胞78.0%，有核細胞總數33.00/μl，淋巴細胞為主炎癥。結核抗原、腦脊液隱球菌無殊。

入院后診斷不明確，考慮自身免疫性脊髓炎，予丙種球蛋白550ml/d×6d，頭孢他啶2g?bid靜脈滴注經驗性抗感染及緩解神經痛等對癥治療，癥狀未見明顯好轉。入院第5天患者出現陰囊潰瘍，追問病史知其有10余年約1次/月的口腔潰瘍史，2009年曾發陰囊潰瘍。邀眼科會診查眼底無殊，結合風濕免疫、眼科意見，考慮脊髓型NBS。因患者乙肝，予恩替卡韋抗病毒1周，期間仍予丙球治療，后予甲基強龍針80mg/d靜滴抗炎并逐漸減量，加巴噴丁緩解神經痛等對癥治療后患者大小便可自行控制，行走正常，住院49d后出院。出院后門診隨訪，激素定期減量，加用硫唑嘌呤50mg?bid及中藥維持治療，目前患者病情穩定，勞累后偶有腰背酸疼及口腔潰瘍發作，時有便秘，四肢肌力正常。

2??討論

NBS根據累及神經系統的部位可分為實質受累（parenchymal?NBS，p-NBS）、非實質受累（non-?parenchymal?NBS，np-NBS）和周圍神經系統受累。p-NBS中脊髓病變較為罕見，預后也更差[7]。NBS的發病機制尚不明確，包括腸道菌群紊亂、免疫、自身炎癥、遺傳及環境因素等。NBS的病理表現中沒有纖維素樣壞死、血管壁浸潤和血管內皮細胞壞死的證據，因此它不是血管炎，而是血管周圍炎癥浸潤影響到腦干、丘腦、基底神經節和脊髓等，導致神經元凋亡和壞死[8]。

累及脊髓的p-NBS臨床表現除了BS的典型癥狀外，還可有感覺障礙、乏力、性功能和泌尿功能障礙以及腰背疼痛，而脊髓受累通常要晚于以上癥狀出現[9]。目前NBS尚無特異性生物標志物或病理組織學特征。實驗室檢查中，p-NBS通常可見腦脊液叢細胞增多癥（中性粒細胞或淋巴細胞）和/或蛋白質升高，寡克隆帶通常無法檢出，腦脊液白介素細胞（interleukin，IL）-6在NBS活動期升高，或可用于疾病監測，其他包括血紅細胞沉降率、CRP和炎性細胞因子，在急性期時可升高，但為非特異性炎癥標志物，在NBS的鑒別診斷中價值有限。影像學檢查中，脊髓型NBS最常見的MRI表現是長節段的脊髓病變（>3個脊髓節段），Lee等[7]分析了10份脊髓MRI結果，病變的平均長度為5.5個椎體（范圍為2～16個椎體），其中有8份脊髓損傷長度>3個椎體，且均分布于延髓至上腰椎脊髓。國內報道病例中，兩例為頸髓受累，累及1～3個節段，另一例累及4個胸椎節段[3-5]。Uygunoglu等[10]描述了兩種不同的NBS脊髓受累的MRI模式：（1）“Bagel征”模式：中央型病變，即中央低信號，周圍高信號，有或沒有對比增強，該模式與周圍低信號（外周脫氧血紅蛋白），中央高信號（中心水腫）的動靜脈瘺引起的靜脈性高血壓脊髓病T2WI圖像不同，作者認為該表現可能是脊髓內的靜脈充血和/或急性血液產物所引起的，且在BS以外的其他縱向脊髓病中沒有觀察到Bagel征。（2）“運動神經元”模式：主要表現為前角細胞對稱受累。兩種MRI表現都隨著糖皮質激素的應用而消失。大多數病變累及胸段脊髓，與該節段脊髓靜脈缺乏瓣膜，而中低胸區更易出現靜脈淤滯[11]有關。

NBS目前無獨立診斷標準，2014年的ICBD標準[12]現廣泛用于臨床診斷BS，其中神經系統損害作為診斷條件納入。根據NBS的神經系統相關癥狀，臨床應當關注其與以下疾病的鑒別：（1）多發性硬化（multiple?sclerosis，MS）：根據2017年McDonald?MS診斷標準[13]，MS也可累及脊髓，但本例患者首次發作，頭顱MRI無殊，腦脊液提示淋巴細胞為主炎癥，無空間及時間多發特點，且有口腔及生殖器潰瘍典型表現，故暫不考慮MS；（2）視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis?optica?spectrum?disorders，NMOSD）：兩者均可表現出急性脊髓炎，但NMOSD的AQP4-IgG多為陽性，若為陰性，則至少有兩個核心癥狀，本例患者無視神經損害表現，故未行AQP4-IgG檢測，且其不滿足兩個核心癥狀，故不考慮NMOSD。（3）脊髓腫瘤：病情進展相對緩慢，脊髓完全受壓期可表現為受壓平面以下運動、感覺、括約肌功能完全喪失，本例患者行頸椎、胸椎、腰椎MRI無明顯占位，暫不考慮。

NBS急性或亞急性期使用激素沖擊治療，對于復發緩解或進展期患者，最好加用免疫抑制藥物，一線免疫抑制劑可選擇硫唑嘌呤，其他包括霉酚酸酯、環磷酰胺和甲氨蝶呤，有報道稱環孢素可能與導致或加重急性神經系統炎癥相關，因此NBS患者一般不推薦使用環孢素治療[14]。

本例患者為青年男性，其來院時以長節段脊髓炎為主要臨床表現，入院5d后才出現陰囊潰瘍、口腔潰瘍等BS典型癥狀，追問病史才知有10余年口腔潰瘍與陰囊潰瘍史，且發病以來頭顱MRI無異常，無眼部損害，無病灶的空間、時間多發性特點。綜合該患者癥狀：①口腔潰瘍；②陰囊潰瘍；③以長節段脊髓炎為主的神經系統表現，根據ICBD標準，其診斷評分為5分，故該病人符合NBS診斷，且以長節段脊髓炎為主要臨床表現。該患者前期診斷未明確，考慮自身免疫性脊髓炎以及抗乙肝病毒治療時，主要應用丙球治療，期間患者病情未有明顯惡化，可能與丙球抑制免疫的過度激活有關，為后續激素治療爭取了時間。本例患者在后續隨訪中，激素定期減量，并加用免疫抑制劑，預后良好。

中國以脊髓病變為主的NBS中，中長節段的比較少見，本例患者累及胸6至腰1共8個節段脊髓，且其陰囊潰瘍遲發，眼炎未發作，臨床容易漏診、誤診，導致預后不良。NBS是一個高度異質性疾病，因此臨床出現脊髓炎相關癥狀，特別是≥3個節段的脊髓時，更應當警惕本病，詳詢病史并仔細查體以早期診斷，早期治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 鄭文潔，?張娜，?朱小春，?等.?白塞綜合征診療規范[J].?中華內科雜志，?2021，?60（10）：?860–867.

[2] SAIP?S，?AKMAN-DEMIR?G，?SIVA?A.?Neuro-Beh?et?syndrome[J].?Handb?Clin?Neurol，?2014，?121：?1703–1723.

[3] 朱麗平，?李然，?崔世磊，?等.?以脊髓炎為首發表現的神經白塞病一例[J].?中華神經科雜志，?2017，?50（9）：?689–690.

[4] 周香雪，?李洵樺.?神經白塞病脊髓型1例報告[J].?臨床神經病學雜志，?2006（6）：?470.

[5] 王大力，?陳鴻旭，?仇福成，?等.?脊髓型神經白塞病誤診為視神經脊髓炎一例分析[J].?臨床誤診誤治，?2016，?29（S1）：?10–11.

[6] 嚴冬.?白塞病伴發神經系統受累臨床特點[D].?北京：北京協和醫學院，?2017.

[7] LEE?H?S，?KIM?D?O?Y，?SHIN?H?Y，?et?al.?Spinal?cord?involvement?in?Beh?et's?disease[J].?Mult?Scler，?2016，?22（7）：?960–963.

[8] HIROHATA?S.?Histopathology?of?central?nervous?system?lesions?in?Beh?ets?disease[J].?J?Neurol?Sci，?2008，?267（1-2）：?41–47.

[9] LIU?H?M，?DONG?C，?ZHANG?Y?Z，?et?al.?Clinical?and?imaging?features?of?spinal?cord?type?of?neuro?Beh?et?disease：?A?case?report?and?systematic?review[J].?Medicine?（Baltimore），?2017，?96（40）：?e7958.

[10] UYGUNOGLU?U，?ZEYDAN?B，?OZGULER?Y，?et?al.?Myelopathy?in?Beh?ets?disease：?The?Bagel?sign[J].?Ann?Neurol，?2017，?82（2）：?288–298.

[11] GRIESSENAUER?C?J，?RABORN?J，?FOREMAN?P，?et al.?Venous?drainage?of?the?spine?and?spinal?cord：?a?comprehensive?review?of?its?history，?embryology，?anatomy，?physiology，?and?pathology[J].?Clin?Anat，?2015，?28（1）：?75–87.

[12] International?Team?for?The?Revision?of?The?International?Criteria?for?Behcets?Disease?（ITR-ICBD）.?The?International?Criteria?for?Beh?ets?Disease?（ICBD）：?a?collaborative?study?of?27?countries?on?the?sensitivity?and?specificity?of?the?new?criteria[J].?J?Eur?Acad?Dermatol?Venereol，?2014，?28（3）：?338–347.

[13] THOMPSON?A?J，?BANWELL?B?L，?BARKHOF?F，?et?al.?Diagnosis?of?multiple?sclerosis：?2017?revisions?of?the?McDonald?criteria[J].?Lancet?Neurol，?2018，?17（2）：?162–173.

[14] AKMAN-DEMIR?G，?AYRANCI?O，?KURTUNCU?M，?et?al.?Cyclosporine?for?Beh?ets?uveitis：?is?it?associated?with?an?increased?risk?of?neurological?involvement？[J].?Clin?Exp?Rheumatol，?2008，?26（Suppl?4）：?S84–S90.

（收稿日期：2023–05–17）

（修回日期：2023–11–25）