基于筋膜探討推拿治療肩周炎※

劉穎馨,何駿宇,封金梅,蒙榮漸,潘義英,黃元河

(右江民族醫學院,廣西 百色 533000)

肩關節周圍炎,簡稱“肩周炎”。早期學者認為該病主要由肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等變化導致肩痛和關節運動受限。目前,肩周炎的國際定義為由于肩關節囊、肩關節周圍軟組織等退行性改變和勞損、創傷等因素而引起的無菌性炎性反應性疾病,主要表現為肩臂疼痛和肩關節運動功能受限等[1]。中醫認為,肩周炎屬于“痹證”范疇,肝腎漸虧,氣血虧虛,筋脈失于濡養,加上肩部過度勞損,或外感傷寒,導致肩關節經脈閉塞不通,氣血凝滯,發生該疾病[2]。該病后期肩關節活動完全受限,肩關節各個方位出現不同程度的活動困難,嚴重影響患者的日常生活[3]。本文以筋膜理論為基礎,探討肩周炎的發病機制,以肌筋膜鏈為診療要點,提出探筋、分筋和揉筋組合診治手法,實現點、線、面的全面理療,為優化肩周炎的理療方法提供理論依據。

1 筋膜理論概述

1.1 筋膜學 原林教授通過數字化斷面圖像對中醫經絡和穴位進行研究發現,經絡和經穴的分布擴散與軀干四肢筋膜結締組織的聯系十分密切,指出經絡的解剖學描述定位是人體結締組織的支架網絡[4]。人體有一個整體結締組織,充填在各器官、組織、系統中,又在神經和免疫系統的參與下,構成一個獨立的功能系統,被稱為人體結締組織網絡系統。結締組織起源于胚胎性結締組織——間充質,后期發育分化形成疏松結締組織、致密結締組織、網狀組織、脂肪組織、血液、淋巴、軟骨和骨組織等,具有連接、支持、營養、保護等多種功能[5]。國際解剖學家協會把筋膜分為淺筋膜和深筋膜,淺筋膜是皮下組織的整個疏松層,位于深筋膜致密層的表面,遍布全身真皮深層與肌肉深筋膜之間,是緊靠皮膚的一層疏松結締組織和脂肪組織。深筋膜則是與淺筋膜相連的堅韌且致密的結締組織,由2～3層平行的膠原纖維束緊密堆積而成。致密結締組織的膠原纖維使脂肪層與真皮密切連接,而疏松結締組織細胞排列稀疏,從而形成可以到達身體各部位的潛在間隙,該間隙作為深層神經血管束聯系淺層結構的通道,僅有少量神經血管分布。在淺筋膜和深筋膜的結締組織中,與筋膜相關的成纖維細胞被稱為筋膜細胞,其細胞外基質主要包括纖維(膠原纖維、彈性纖維和網狀纖維)和無定形基質(蛋白多糖、糖蛋白和組織液);在深筋膜中的滑膜細胞能夠分泌透明質酸和黏蛋白,其中透明質酸具有的流體動力學可以提供骨骼肌所需的黏彈性,與水混合在一起保持筋膜層之間及不同的運動單元之間一系列的平滑滑動[6]。除了細胞和細胞外基質,結締組織中還存在感覺神經纖維、小血管、毛細血管、毛細淋巴管及神經感受器,結締組織存在于身體各個組織、器官、系統中,若發生結締組織組分和結構的病變,會使多系統受累,且病程長,變化多,引發各種疼痛[6]。

1.2 肌筋膜鏈 肌筋膜鏈理論最初由美國物理治療大師依達·羅夫(Ida Rolf)提出,經過托馬斯·梅爾斯(Thomas W.Myers)解剖實踐和臨床驗證。該理論認為,各肌肉不是孤立的,肌筋膜將人體的肌肉包繞覆蓋,使肌肉與肌肉、肌肉與骨骼相連接,形成12條肌筋膜鏈,以維持人體的穩定、張力及姿勢的代償[7]。骨骼肌筋膜長期收縮,導致肌肉內部的筋膜組織粘連,形成觸發點,直接影響肌肉的收縮,引起跳躍征、局部壓痛、局部抽搐反應和牽涉痛反應[8]。該理論提出,理療師開展筋膜物理治療時,可不再局限于疼痛點,而是將目光擴大到整條肌筋膜鏈,通過對整條肌筋膜鏈的評估,判斷問題所在,松解粘連的筋膜組織,解決疼痛問題。

2 基于筋膜理論認識肩周炎發病機制

2.1 肩部運動的角度和肌筋膜群 人體肩部由肩關節、肩胛骨及附著的肌肉和軟組織組成,肩部運動主要由肩部肌筋膜的肌肉收縮與舒張,帶動肩關節、肩胛骨移動而產生。運動解剖學分析發現,肩部的運動涉及頸部、肩部、胸部、背部的肌肉群[9],具體見表1。

表1 肩部關節活動涉及的肌肉群

筋膜是包在肌肉周圍的結締組織膜,分為淺筋膜和深筋膜。淺筋膜為肌肉外膜,較為致密;深筋膜為肌束,從肌肉內外形成筋膜體系,與神經系統、循環系統、纖維系統(筋膜系統)相互交錯。在這些區域的筋膜網上有許多神經細胞和壓力感受器,包裹著神經血管束。在神經血管束中,神經、血管、筋膜系統并列存在,循環系統通過體液進行化學物質傳輸和交換;筋膜系統沿著纖維網、蛋白黏聚糖或通過細胞的張力和壓力的作用傳遞信息,作用于纖維與纖維間、細胞與細胞間;筋膜系統含有周圍神經系統中的少突膠質細胞、施萬細胞、神經膠質細胞。循環系統給纖維網絡提供蛋白質,并維持體內壓力系統的膨脹,纖維網絡則引導體液的流向,則壓力感受器能從筋膜中獲取信息,并反饋給神經系統,神經系統具有反應性,又依據信號來改變肌肉緊張。

2.2 肩周炎發病因素 筋膜學認為,肩周炎由肩部運動相關的肌筋膜疼痛觸發點所引發,觸發點主要表現為出現肌緊張帶、條索或結節,且觸診時會感到疼痛。由于局部微循環障礙,導致肌肉組織瘀滯,故而存在觸發點疼痛,這與中醫理論“不通則痛”的觀點相吻合。引發激痛點的主要因素有以下幾個方面。①低強度肌肉收縮。人長期保持單一姿勢,如保持一個體態使用電腦或手機,肩部運動的肌肉群長期沒有進行大幅地收縮,導致小運動神經元支配的肌纖維被持續活化,肌肉代謝性過勞,局部壓力增加、血流減少,造成肌細胞內鈣離子平衡失調、細胞結構破壞,引起肌肉疼痛,這些代謝性改變和細胞應激會觸發肌動蛋白、炎癥細胞因子和神經遞質釋放,導致肩部運動的肌肉群觸發點的形成和持續存在[10]。②無菌性炎癥。無菌性炎癥學說認為,炎癥會刺激肌肉和筋膜,使肌肉、筋膜內壓升高而發生攣縮,構成血管壁的筋膜攣縮導致供血功能障礙,使細胞缺血、缺氧從而導致無菌性炎癥范圍擴大,形成疼痛,加重攣縮,由此出現因痛增痙-因痙增痛的惡性循環[11]。細胞無氧代謝產生的乳酸等代謝產物堆積,影響炎癥激發的組織修復,導致纖維組織廣泛增生和粘連,其中過度增生致使組織失去正常功能,筋膜僵硬,甚至擠壓神經和肌肉,加重疼痛。③退行性病變和蛋白多糖成分改變。深筋膜的內部有類似于結締組織的“層”,這些層含有透明質酸,與水混合在一起保持筋膜和肌肉表面之間、不同的筋膜層之間及不同的運動單元之間的平滑滑動。這與位于關節囊滑膜層的滑膜細胞密切相關,在電鏡下滑膜細胞可以分為類似巨噬細胞和類似成纖維細胞兩種類型,后者可以分泌透明質酸和黏蛋白。隨著年齡增長,人體的透明質酸分泌減少,導致關節失于潤滑而活動性降低。關節內透明質酸是蛋白多糖的主要成分,高濃度的外源性透明質酸對于細胞中蛋白多糖的合成和分泌有促進作用[10]。透明質酸減少會使蛋白多糖分泌減少或成分改變,進而降低其潤滑、緩沖作用。兩者的減少會導致各運動單元之間的慢性磨損,引發骨贅生長和無菌性炎癥,從而產生疼痛和肩關節活動障礙。④情緒因素。情緒因素是一個易被忽略的引起肩周炎疼痛的原因。筋膜內有相對密集的神經纖維網,筋膜上神經細胞的刺激效果要比肌肉上神經細胞的刺激效果更顯著。筋膜會根據信息素收縮,其反應獨立于任何肌肉或神經刺激,并且不僅是針對與炎癥有關的信息素,還有與情緒壓力有關的信息素,可以看出筋膜對情緒有緩慢但持續的反應。由此推斷,情緒壓力會激發轉化生長因子信號分子,使筋膜組織變硬變薄,引發物理上的緊張和疼痛。

2.3 肩周炎相關肌筋膜觸發點 當一個肌肉區域持續處于超負荷狀態,該區域肌肉緊繃會壓迫周圍血管神經,導致局部血液循環不良、代謝產物堆積,使周圍神經末梢敏感,反過來刺激肌肉收縮,產生可觸及的緊繃和扭曲的觸發點。觸發點是所有疼痛綜合征的大部分原因,由于其疼痛程度常低于放射部位,易被忽略。筆者整理出肩部筋膜觸發點,全面展示肩周炎的觸發點和疼痛區域的關系,具體見表2。

表2 肩周炎相關肌筋膜觸發點

3 基于筋膜學及“肌筋膜鏈理論”探討推拿治療肩周炎的作用

肩周炎以疼痛為主癥,根源在于病灶部位的結締組織張力的紊亂、改變,組織內的神經受到牽拉、壓迫或損傷。基于筋膜學及“肌筋膜鏈理論”探討推拿治療肩周炎的作用,在治療時首先應分析受累的肌筋膜鏈,再查找觸發點的位置和層次,以“減張去痛”為原理,在不損傷局部肌肉的情況下通過推拿手法,改變細胞間、組織間、神經鞘膜間(免疫性、炎性、增生性) 的張力或壓力,松解或消除筋膜間粘連,疏通病變部位筋膜,激活筋膜的功能。以下以低強度肌肉收縮引發的肩周炎為例分析治療過程。

3.1 分析受累的肌筋膜鏈 與患者溝通,初步判斷患者疼痛的肌筋膜鏈,再通過肩部不同角度的活動,測量肩關節活動度,判斷肩部肌肉的動能狀態,結合觸診確定受累的肌筋膜鏈。在臨床上,低強度肌肉收縮的肩部疼痛,受累的肌筋膜鏈主要為前表線上段、螺旋線上段、體側線上段及臂線。

3.2 判斷在活動中受累的肌筋膜鏈 ①尋“點”。肌筋膜觸發點為骨骼肌筋膜繃緊帶中的可觸及結節,按壓時引起疼痛,并能向遠處發散形成牽涉痛。治療時先通過測量肩關節活動度確定影響關節活動的大致肌群,再使用拇指或肘尖沿疼痛所涉及的三角肌區及肩胛區的肌肉,以壯醫特有的“查灶”“捉筋”之法探查肌筋膜觸發點,通過“通點”手法松解、剝離粘連的筋結。②理“線”。筋膜病變以肌筋膜觸發點為基礎單位,呈“點-線-面-體”式分布。因此,在治療時不能僅關注于一“點”痛證的緩解,而應從肌筋膜鏈整體出發,提高治療效果。在病理狀態下,筋結常沿肌筋膜鏈形成一“線”,嚴重影響該肌筋膜鏈的功能,引起其他肌筋膜鏈的代償,從而出現身體形態改變,并引起疼痛癥狀[11]。在經筋治療中以指腹或肘尖沿筋結所在的肌筋膜鏈走向,通過理筋手法,如動法、按揉法,在疼痛區域有效地移動,以達到疏通經絡、緩解疼痛的目的[12]。當筋膜受到機械牽拉時,纖維將機械牽拉應力傳遞到細胞,激活細胞膜鈣離子通道,使組織中成纖維細胞或單核細胞轉化數量增加,成纖維細胞可分泌膠原蛋白,后者在細胞間質中聚合成膠原纖維、彈力纖維和網狀纖維,增強對損傷的修復能力[13]。③揉“面”。人體筋膜相互交織成網狀體系,筋結的分布由“線”到“面”,同時在多條筋膜鏈上存在病變,會引起大面積痙攣性、彌漫性牽涉痛。在治療時需使用肘部通過揉捏法和彈撥法對患者的三角肌區和肩胛區筋膜系統進行梳理,解除筋膜粘連,恢復肩關節的活動能力。④整體治療。當肌肉和筋膜長時間處于緊張狀態時,局部微循環減弱和供血功能障礙,引起肩關節疼痛和活動受限。因此,肩周炎的治療不能僅依靠經筋治療,應囑咐患者在日常生活中注意活動關節。如聳肩運動中,上提肩胛主要可以活動斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌和胸鎖乳突肌,沉肩主要活動斜方肌下部、胸小肌和前鋸肌下部;擴胸運動主要活動胸大肌和三角肌。

4 小結

肩周炎是一種慢性損傷性疾病,因其持續性疼痛和功能活動受限的臨床表現,導致患者長期受其困擾。現階段雖有多種肩周炎的治療方法在筋膜層次開展,但筋膜學理論應用于臨床仍然有限,肩周炎在筋膜層次的病理機制也仍不夠清晰,有待更多學者的深入研究,進一步探索肩周炎的病理機制,為治療肩周炎的治療提供新思路。