針刺結合重復經顱磁刺激治療腦卒中后偏癱肩手綜合征患者的臨床觀察※

王玉琢,秦瑩,亓曉冉

(萊鋼集團萊蕪礦業有限公司職工醫院,山東 濟南 271100)

腦卒中患者通常預后較差,超過75%的患者可出現輕度、中度乃至重度的運動功能損傷,嚴重威脅其生命健康和生活質量[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中偏癱患者較為普遍的臨床并發癥,主要癥狀包括患側肢體水腫疼痛、肩關節疼痛及功能障礙,嚴重者可能產生屈肌痙攣。目前,SHS的發病機制仍未明確,臨床通常以對癥治療為主,通過物理治療聯合康復訓練緩解肢體的疼痛、腫脹等癥狀[2-3]。重復經顱磁刺激(rTMS)是一種具有可調節性和重復性的神經電生理技術,在改善腦卒中患者肢體功能障礙方面效果明顯,且具有無痛、無創等優勢,患者依從性較好[4]。目前,針刺治療SHS的臨床應用日益廣泛,并取得了一定療效[5-6]。本研究主要觀察針刺聯合rTMS治療腦卒中后偏癱SHS患者的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年3月萊鋼集團萊蕪礦業有限公司職工醫院收治的腦卒中后偏癱SHS患者102例,并根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組51例。對照組男25例,女26例;年齡55～70歲,平均(62.47±7.98)歲;腦卒中病程1～6個月;腦梗死23例,腦出血28例。觀察組男28例,女23例;年齡53～69歲,平均(61.82±7.65)歲;腦卒中病程1～6個月;腦梗死24例,腦出血27例。兩組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準(批件號:2019-YXKY審-021)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 ①腦卒中診斷標準。參照《各類腦血管疾病診斷要點》制定:有神經功能缺損體征,頭顱CT/MRI檢查提示有梗死灶[7]。②SHS診斷標準。符合《神經康復學》中SHS Ⅰ期的診斷標準:肩或手部感覺疼痛,可伴水腫、活動受限、排汗異常,偶有皮膚顏色改變或感覺異常,同時排除周圍神經損傷病史[8]。

(2)中醫診斷標準 參考《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》制定:主癥為半身不遂,存在語言功能障礙,感覺障礙;次癥為有頭暈目眩癥狀,舌苔黯淡,薄白[9]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡>18歲;經頭顱CT或MRI檢查確診為首發腦卒中,無顱內活動性出血(如腦出血再發出血、腦梗死出血轉化);腦卒中后單側肢體癱瘓時間≤1個月;無經顱磁刺激禁忌證(如癲癇史等);患者及其家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書;依從性好,能配合完成本研究。

1.4 排除標準 既往有心、肝、腎等主要臟器手術史者;存在嚴重的意識或認知障礙者;患有累及肩、手的其他疾病者;合并關節炎或類風濕關節炎者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用康復訓練聯合rTMS治療。

(1)康復訓練 ①保持良肢體位?；颊咴诳祻歪t師的指導下取正確臥姿,每隔2～3 h由護士協助調整臥姿,包括健側臥位、仰臥位或患側臥位,防止長時間單一體位導致壓瘡或肌肉攣縮。②被動運動?？祻歪t師根據患者情況按摩患肢,由近心端的肩關節開始,逐漸向遠心端的肘、手等轉移,力度輕緩,避免出現疼痛,每日早、中、晚共按摩3次。隨著患肢癥狀的改善,可適當增加被動活動的強度和難度。③主動運動。早期鼓勵患者進行簡單的主動訓練(如握拳、雙手交叉、上舉等基本動作)以促進患肢的恢復。隨著患肢運動障礙的逐步緩解,可調整主動訓練內容,完成坐立、行走等活動,并嘗試增加穿衣、進食、洗澡等自主生活所需活動的訓練,每日活動1 h。持續治療4周。

(2)rTMS治療 使用SENSTIMM-100型經顱磁刺激儀對患者進行干預。囑患者取仰臥位,康復醫師測定大腦皮層的運動閾值后將蝶形線圈固定,使其與頭皮處于相切位置,設置刺激頻率為1 Hz,20個脈沖為1個序列,單一序列持續10 s,序列間隔50 s,每次治療10 min,每周治療5次。持續治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合針刺治療。患者取仰臥位,患肢掌心朝上置于軀體一側,康復醫師對所取穴位常規消毒后進行針刺?；紓壬现约珞k、肩髎、肩前、外關及曲池為主穴,肢體痙攣者加用極泉、尺澤和大陵,迅速進針得氣后,采用輕柔的捻轉行針手法,以患者不出現肌肉抽動為佳,留針30 min?；紓认轮憎玛P、曲泉、解溪、三陰交、足三里、申脈為主穴,迅速進針得氣后,采用較強的提插捻轉手法,以患者產生強烈針感為佳,留針30 min。針刺期間應注意患者是否出現暈針、斷針或出血等不良反應,若產生上述情況應及時給予適當處理措施。每日針刺1次,每周治療5次。連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①患肢水腫程度。分別于治療前后對患者患肢水腫程度進行評分。0分:患肢皮膚紋理及骨突無變化,關節不存在積液;1分:患肢皮膚紋理變淺且周圍骨突明顯,關節出現輕微積液;2分:患肢皮膚紋理無法辨認、骨突標志模糊,關節積液中等;3分:患肢皮膚紋理消失不見、腫脹高出骨突且積液嚴重。②疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估患者治療前后疼痛程度。VAS評分為0～10分,無痛感計0分,無法耐受的劇痛計10分,VAS評分越高表示痛感加重及疼痛時間延長。③日常生活能力。采用Barthel指數(MBI)評分評估患者治療前后日常生活能力,具體包括進食、穿衣、如廁和洗澡等項目,每項按照完成情況分為5個等級,滿分為100分,MBI評分越高表示日常生活活動能力越佳,MBI評分≥60分代表患者基本可以自主生活。④上肢運動功能。采用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(FMA)評分評估患者治療前后上肢運動功能恢復情況,共33項測試內容,每項為0～2分,0分為無法完成,1分為部分完成,2分為全部順利完成,FMA評分越高表示上肢運動功能恢復情況越好。⑤肌痙攣程度。采用改良Ashworth量表(MAS)分級評估患者治療前后肌痙攣恢復情況。MAS分級為1～4級,1級表示肌張力輕微增加,被動活動末時突然出現阻抗;2級表示肌張力顯著增加,關節活動度超過50%的被動活動中患肢仍可輕易移動;3級表示肌張力嚴重過大,難以支持被動運動;4級表示患肢在被動屈伸過程中出現僵直,無法進行活動。⑥關節活動度。采用量角器測量患者治療前后關節活動度,以中立位為0°,以患側上肢屈伸、外展、內收、外旋和內旋等活動中肩關節產生的角度作為依據,評估患者關節運動功能的恢復情況。⑦軀體感覺誘發電位。采用丹迪肌電圖/誘發電位儀(Keypoint 9033A07)測定患者治療前后N20潛伏期及其波幅。測定時患者保持清醒狀態,周圍環境保持安靜,患側上肢距離腕橫紋2～3 cm處放置電極,刺激方式為方波脈沖,單次持續0.2 ms,頻率為5 Hz,刺激強度以拇指微動即可,將N20潛伏期及其波幅記錄在針電極上,單次刺激疊加150次,為避免測量誤差重復測量1次,取兩次測定結果平均值為最終結果。⑧安全性評估。安全性評估分為1～4級,等級越低代表安全性越好。1級表示患者無不良反應,各項安全性指標正常;2級代表患者出現輕微不良反應,各項安全性指標正常;3級代表患者出現明顯不良反應且需對癥處理,安全性指標出現輕微異常但不影響治療;4級代表不良反應較為嚴重,需立即終止治療。

3.2 療效評定標準 痊愈:關節疼痛及水腫基本消失,肌張力良好,運動功能良好;中度恢復:關節疼痛明顯緩解,水腫程度下降,肌張力有所恢復,運動功能輕微受限;無效:上述各項指標無明顯改善或癥狀加重,運動功能障礙嚴重?？傆行?(痊愈例數+中度恢復例數)/總例數×100%。

3.4 結果

(1)患肢水腫程度比較 治療前,兩組患者患肢水腫程度比較,差異無統計學意義(Z=0.040,P>0.05)。治療后,兩組患者患肢水腫程度均低于治療前(Z觀察組=4.530,P<0.05;Z對照組=2.100,P<0.05),且觀察組低于對照組(Z=1.970,P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后患肢水腫程度比較(例)

(2)FMA、VAS和MBI評分比較 治療前,兩組患者FMA、VAS和MBI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA、MBI評分均高于治療前(P<0.05),且觀察組均高于對照組(P<0.05);兩組患者VAS評分均低于治療前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后疼痛程度、日常生活能力和上肢運動功能比較(分,

(3)MAS分級比較 治療前,兩組患者MAS分級比較,差異無統計學意義(Z=0.700,P>0.05)。治療后,兩組患者MAS分級均優于治療前(Z觀察組=4.000,P<0.05;Z對照組=2.390,P<0.05),且觀察組優于對照組(Z=2.270,P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后肌痙攣程度比較(例)

(4)關節活動度比較 治療前,兩組患者關節活動度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者肩關節前屈、后伸、外展、內收、外旋和內旋活動度均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后關節活動度比較

(5)軀體感覺誘發電位比較 治療前,兩組患者N20潛伏期和波幅比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者N20潛伏期均短于治療前(P<0.05),且觀察組短于對照組(P<0.05);兩組患者N20波幅均大于治療前(P<0.05),且觀察組大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者治療前后軀體感覺誘發電位比較

(6)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.08%(49/51),高于對照組的80.39%(41/51),差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者臨床療效比較

(7)安全性評估比較 兩組患者安全性比較,差異無統計學意義(Z=0.422,P=0.673>0.05)。見表7。

表7 兩組腦卒中后偏癱肩手綜合征患者安全性比較(例)

4 討論

腦卒中偏癱患者由于運動中樞損傷引起肢體血液循環障礙,加之患者錯誤的運動方式或長期壓迫加重循環障礙,易引起SHS[10]。SHS早期表現為關節疼痛和手指腫脹,延誤治療會引起肩手僵直、肩關節脫位甚至患肢功能喪失,導致患者終身殘疾,嚴重威脅其生活質量和自主生活能力。現代醫學將康復訓練作為SHS的主要治療方法,然而單一的康復訓練治療周期長,對患者運動障礙的緩解效果有限,需要協同藥物治療、物理治療或手術治療等方式。rTMS是一種綠色、安全的物理治療方法,通過持續的磁刺激影響大腦皮層中樞神經的電生理,從而調節機體相應功能[11]。rTMS能彌補康復訓練的不足之處,治療期間無痛、無創,且能提高患者的依從性。然而,由于該病發病機制復雜,rTMS聯合康復訓練屬于對癥施治,缺乏對因治療,筆者認為結合中醫治療技術可以取得更好的療效,如張曉紅等[12]聯合針刺與rTMS治療腦卒中后失語癥患者取得了顯著的療效,患者語言功能顯著改善。

腦卒中即中醫所述之“中風”,中醫古籍記載的“偏枯”即表現為“臂腕發痛,肘屈不能伸”,與現代醫學中的SHS癥狀相似。中醫認為,本病是氣血不足所致血瘀水停、血不濡筋之證,針刺具有疏通經絡、祛風養血之效。本研究將針刺與rTMS等常規療法結合,結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,表明該療法可明顯改善SHS患者肢體功能。針刺可疏通經絡、活血化瘀,促進患肢肌群周圍神經的恢復,同時rTMS刺激大腦皮層中樞運動神經,二者可發揮協同作用。治療后,觀察組患肢水腫程度、VAS評分、MAS分級均優于對照組,FMA、MBI評分均高于對照組,表明患者癥狀減輕,運動功能恢復,自主生活能力提高。本研究選擇的穴位以陽明經為主,而陽明經為多氣多血之經,可促進患者體液回流,改善局部血液循環。治療后,觀察組肩關節前屈、后伸、外展、內收、外旋和內旋活動度均高于對照組,表明針刺聯合rTMS治療能顯著改善患側上肢的活動范圍,降低關節活動受限程度,有利于患者運動功能的恢復和自主生活能力的改善?？梢?一方面,針刺可改善患肢的水腫和疼痛程度,減輕患者痛苦,提高患者進行康復訓練的依從性,促進肢體功能的恢復;另一方面,針刺可調節患肢肌肉張力,改善肌僵直,抑制關節活動受限等情況。軀體感覺誘發電位是肢體末端感覺神經纖維受到刺激后在傳統通路上引起的電位變化,反映神經系統(如周圍神經、脊髓后索、腦干和大腦皮層等)的受損和功能恢復情況,是判斷神經病變的檢查標準之一,是定位神經損傷、評估運動功能的常用檢查手段[13]。相關研究證實,針刺能影響神經信號傳導,引起大腦皮層中樞神經系統的應激變化,因此軀體感覺誘發電位能迅速、準確地捕捉針刺引起的大腦皮質神經沖動,為探索針刺治療SHS作用機制的理想檢測手段[14]。本研究結果顯示,治療后觀察組N20潛伏期均短于對照組,N20波幅均大于對照組,表明患者感覺神經傳統通路有所恢復,針刺可通過調節周圍神經系統電位,引起信號傳導,進而刺激大腦皮層運動神經元的功能恢復。

綜上所述,針刺結合rTMS能有效提高患者的FMA和MBI評分,緩解關節的水腫和疼痛,改善患肢的關節活動度和軀體感覺誘發電位,為臨床治療SHS的安全、可行方案。本研究納入的樣本數量有限,需要開展大樣本臨床研究以進一步驗證研究結論。此外,關于針刺治療SHS的生理機制仍需開展更為深入的研究。