AMI介入治療前后的乳酸水平變化及與冠脈微循環(huán)障礙的相關性分析*

侯宇鵬

（焦作市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454000 ）

急性心肌梗死（AMI）為一種急性冠脈綜合征，是一種因心肌缺血壞死導致的心功能損傷疾病。目前臨床會在患者病情急性發(fā)作期予以積極藥物干預，待其體征、癥狀恢復平穩(wěn)后會予以相應介入性手術治療［1］。經(jīng)皮冠脈介入術（PCI）為治療AMI 的首選術式，對抑制病情進展、改善患者預后均有重要意義［2］。但隨研究深入，近年臨床逐步認識到梗死血管再通并不能真正代表心肌組織恢復血流灌注，其中仍有30%左右患者可因心肌灌注不足而發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙（CMD）［3］。CMD 可誘發(fā)PCI 術后多種心血管不良事件，現(xiàn)階段臨床仍缺乏預測CMD 的有效指標。血清乳酸（LAC）為一種可反映組織缺氧的重要指標，正常情況下，LAC 在人體血清中表達水平較低［4］。缺氧會加劇組織無氧酵解功能，并上調(diào)LAC 表達、導致多臟器組織代謝功能障礙，若未予以及時糾正或緩解，患者預后普遍較差［5］。為進一步實現(xiàn)對AMI 患者CMD 的有效防治，增強PCI 療效及安全性，本研究主要探討AMI 患者行PCI 治療前后LAC 水平變化及與CMD 的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入焦作市第二人民醫(yī)院2020 年10 月至2023 年1 月期間收治的125 例AMI 患者為研究對象，開展回顧性研究。125 例患者中男65 例，女60 例；年齡45～75 歲，平均（60.26±5.41）歲；AMI 發(fā)病時間4～8 h，平均（6.33±2.25）h；心功能Killip 分級［6］：Ⅱ級70 例，Ⅲ級55 例。根據(jù)PCI 術后是否合并CMD 將患者分為正常組（95例）、異常組（30 例），正常組中男55 例、女40例，年齡46～72 歲、平均（59.32±5.25）歲，心功能Killip 分級：Ⅱ級50 例，Ⅲ級45 例；異常組中男10 例、女20 例，年齡47～70 歲、平均（58.59±5.36）歲，心功能Killip 分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（203930）。

納入標準：①入組患者均符合AMI 診斷要點［7］；②均符合心功能Killip 分級Ⅱ級、Ⅲ級標準；③發(fā)病時間均≤8 h；④均符合PCI 治療指征［8］且自愿接受此術式治療；⑤均知悉此次研究試驗目的及內(nèi)容，同意獲取并公開既往臨床資料。

排除標準：①伴心律失常、心力衰竭等其他可導致呼吸功能障礙疾病者；②有嚴重動脈血管硬化、血管栓塞或主動脈夾層者；③惡性腫瘤者；④臨床資料缺失者。

1.2 方法

PCI 術大致步驟：①經(jīng)靜脈注射低分子肝素（ALFASIGMA S.p.A.，HJ20 140282；規(guī)格為0.6 mL∶6 400 IUaXa）行全身抗凝后，經(jīng)股動脈實施穿刺，沿血管通道將指引導管送入狹窄冠脈口后，在導絲引導下在狹窄處送入球囊擴張血管，酌情調(diào)整擴張壓力及時間，待冠脈狹窄解除后撤出球囊；②術后常規(guī)予以調(diào)脂、降壓、抗凝處理。

LAC 檢測方法：①采集入組患者行PCI 治療前后的外周靜脈血；②按轉(zhuǎn)速3 000 r/min 半徑10 cm離心5 min 后將血清樣本送入AU5800 型全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進）字2010 第2402510 號］中檢測LAC 水平，檢測方法為對羥基聯(lián)苯比色法。

冠脈微循環(huán)檢測方法。①預處理：予以口服300 mg 阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，J20130078，100 mg）以及300 mg 氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，J20080090，75 mg）；②常規(guī)實施冠脈造影后，應用多普勒壓力-溫度導絲技術評估冠脈微循環(huán)功能；于體外將壓力導絲浸潤與室溫下生理鹽水中校正導絲前端的溫度-壓力感應器，在大氣壓力下將感受器刻度校正為0；經(jīng)5F 冠脈導管將感應區(qū)置入冠脈左主干開口，校正頭端感受器及所測得主動脈壓力，同時校正溫度；校零后將壓力導致置入病變血管狹窄處距離開口5 cm 以上位置，在導絲分析儀檢測界面引導下，向冠脈快速注入1次3 mL 生理鹽水連續(xù)記錄3 次溫度曲線；經(jīng)前臂靜脈泵入140 μg/（kg·min）腺苷（諾康藥業(yè)，H20174051，2 mL∶6 mg）充盈冠脈后再次經(jīng)冠脈快速注入3 mL 生理鹽水并沖掉導管內(nèi)溫暖液體及殘留造影劑，重復3 次后記錄冠脈充盈下的遠端冠脈內(nèi)壓力（Pd）和平均傳輸時間（Tmn），檢查期間忽略心率、血壓等因素導致的血流動力學變化。

1.3 觀察指標

①于手術開始前24 h 內(nèi)、術后6 h、12 h、24 h等不同時間點分別檢測入組患者的LAC 水平變化，LAC 參考值為0.50～1.70 mmol/L。②相關性分析［9］：使用Spearman 相關性系數(shù)對LAC 及冠脈微循環(huán)評估參數(shù)進行相關性分析，當P＜0.05 時認為二者顯著相關，r＞0 時兩個變量正相關，r＜0 時兩個變量負相關，r=0 時，兩個變量不相關。③根據(jù)冠脈微循環(huán)評估結(jié)果，將入組患者分為正常組、異常組。冠脈微循環(huán)功能評估方法［10］：評估指標包括冠脈血流儲備（CFR）、心肌血流儲備分數(shù)（FFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）等三項，其中CFR 為冠脈最大血流與靜息血流間比值；FFR 為心肌最大充盈狀態(tài)Pd 與冠脈口主動脈平均壓（Pa）間比值；IMR 計算公式為：Pa×Tmn×［（Pd－Pw）/（Pa－Pw）］，Pw 為冠脈內(nèi)球囊重氣且完全封堵管腔后導絲測得的冠脈內(nèi)壓力，當CFR＜2.0、FFR≤0.75、IMR＞40 時認為存在CMD。④預測效能分析［11］：比較正常組、異常組患者的LAC 水平，通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析LAC 對冠脈微循環(huán)障礙的預測效能，當線下面積（AUC）＜0.85 時認為具有較高預測效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較用t檢驗，兩組以上比較用F檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 125 例患者治療前后的LAC 水平比較

經(jīng)PCI 術治療后24 h，125 例AMI 患者的LAC水平為（0.71±0.11）mmol/L，均低于治療后12 h的（1.05±0.32）mmol/L、治療后6 h 的（1.52±0.36）mmol/L 及治療前的（2.26±0.34）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（F=626.31，P＜0.001）。

2.2 125 例患者治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較

經(jīng)PCI 術治療后，125 例患者的CFR、FFR 均高于PCI 術前，IMR 低于PCI 術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 125 例AMI 患者行PCI 術治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較（n=125,）

表1 125 例AMI 患者行PCI 術治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較（n=125,）

2.3 LAC 與冠脈微循環(huán)參數(shù)的相關性分析

經(jīng)Spearman 相關性系數(shù)檢驗，LAC 水平與CFR、FFR 負相關，與IMR 正相關。見表2。

表2 LAC 與冠脈微循環(huán)參數(shù)的相關性分析

2.4 LAC 對PCI 術后CDM 的預測效能分析

經(jīng)統(tǒng)計，125 例患者經(jīng)PCI 治療后，30 例合并CMD，95 例未合并CMD，異常組LAC 水平為（1.61±0.44）mmol/L，高于正常值組（0.88±0.14）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.157,P＜0.001）。

經(jīng)ROC 驗證，LAC 對PCI 術后CDM 的預測靈敏度為82.25%（95%CI：75.20%～87.50%），特異度為79.36%（95%CI：71.40%～85.40%），截斷值為1.5 mmol/L，AUC 為0.855。見圖1。

圖1 LAC 對PCI 術后CDM 的預測效能圖

3 討論

AMI 為一種常見心血管病，此類患者多伴有胸悶、氣短及呼吸困難表現(xiàn)，隨病情進展，還會出現(xiàn)體征波動、心跳減緩甚至休克，具有一定病死風險［12］。目前針對AMI 患者，臨床多會實施PCI 術治療，此療法能有效改善患者胸悶、胸痛癥狀，并實現(xiàn)梗死血管再通，對降低患者病死風險有重要意義［13］。但近年有研究指出［14］，PCI 術后血管再通無法作為評估AMI 患者心肌再灌注恢復的有效指標，臨床約有30%左右AMI 患者行PCI術治療后仍可因心肌血流不足而發(fā)生心肌微循環(huán)障礙。心肌微循環(huán)為冠脈微循環(huán)的主要組成部分，當心肌微循環(huán)功能異常則提示患者存在CMD［15］。CMD 可嚴重影響AMI 患者預后并增加死亡風險，隨心肌血流灌注監(jiān)測技術的不斷發(fā)展，CMD 正受到越來越多重視，如何實現(xiàn)對CMD 的早期識別及預防為目前臨床研究的重要課題。

LAC 是一種無氧代謝產(chǎn)物，與組織缺氧程度及灌注情況密切相關，有學者指出［16］，LAC 能實現(xiàn)對心血管病情嚴重程度的有效評估。但關于LAC 與CMD 的相關性臨床卻少見報道。本研究結(jié)果顯示，125 例AMI 患者經(jīng)PCI 術治療后的LAC 水平均低于治療前，且與治療6 h 相比，治療12 h、24 h 的LAC 水平明顯更低。通過行冠脈微循環(huán)功能檢測后結(jié)果顯示，125 例患者PCI 術后的CFR、FFR 均高于術前，IMR 低于術前。冠脈系統(tǒng)主要包括心外膜大血管、前小動脈及小動脈三個部分，目前可用于評估冠脈微循環(huán)功能的方法主要包括多普勒超聲心動圖、正電子斷層掃描、心肌磁共振等無創(chuàng)方法以及多普勒壓力-溫度導絲技術等有創(chuàng)檢查方法，前者能實現(xiàn)對冠脈微循環(huán)功能的動態(tài)監(jiān)測，后者則可實現(xiàn)對冠脈微循環(huán)功能的定量分析。CFR、FFR 均為評估冠脈微循環(huán)中心肌血流參數(shù)的重要指標，通過導絲前端溫度、壓力的雙重感應器能直接檢測冠脈溫度變化，經(jīng)獲得冠脈內(nèi)熱稀釋曲線及平均血流傳導后即可計算CFR 值，一般當CFR＜0.2 時可認為患者存在CMD［17］。FFR為反冠脈內(nèi)壓的重要指標，當某冠脈分支遠端存在微循環(huán)障礙時，F(xiàn)FR 值會＜1，對于冠脈狹窄程度在50%～70% 之間時，測得FFR≤0.75，而當FFR＞0.9 時則提示PCI 手術治療成功［18］。有研究指出［19］，基于熱稀釋原理向冠脈注入適量室溫生理鹽水后獲得的轉(zhuǎn)運時間與血流速度呈負相關，經(jīng)腺苷等充盈冠脈血流后即可通過測量Pd、Tmn、Pa、Pw 等參數(shù)來計算IMR 值。但IMR 值可能受到心率、血壓等體征波動影響，故應用IMR 對冠脈微循環(huán)進行定量分析時，需排除對上述指標的考量。本研究經(jīng)Spearman 相關性系數(shù)檢驗后結(jié)果顯示，LAC 水平與CFR、FFR 負相關，與IMR 正相關。經(jīng)ROC 驗證，LAC 會隨CFR、FFR 升高，IMR 下降而不斷下降，與PCI 術后發(fā)生CMD 密切相關，LAC 對PCI 術后CMD 具有較高預測效能。與史俊等［20］研究結(jié)果相似，該學者通過熱稀釋原理測定患者的冠脈微循環(huán)參數(shù)后結(jié)果顯示，與心肌灌注不良的觀察組相比，灌注良好的對照組LAC 水平明顯更低，經(jīng)ROC 曲線驗證得知，LAC對心肌循環(huán)灌注障礙的預測AUC 值為0.936。

綜上所述，LAC 對PCI 術后CMD 具有較高預測效能。