ACS NSQIP手術風險計算器預測開腹宮頸癌根治術手術風險的價值

袁盛龍 胡緩緩 貢震

南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健醫院）婦科（南京 210004）

宮頸癌是全球女性四大惡性腫瘤之一［1］，僅2020 年全球年新發病例即達60.4 萬［2］。在我國，截止目前，其發病率及病死率仍無明顯下降趨勢，且發病有年輕化傾向［3-4］，嚴重威脅女性健康。就治療而言，手術仍是宮頸癌尤其早期患者的主要方式，特別以腹腔鏡為代表的微創術式一度以其更低的手術風險幾乎成為唯一主流入路。然而高級別循證醫學證據顯示宮頸癌微創手術患者的復發和死亡風險均顯著高于開腹手術患者［5-6］，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）、歐洲婦科腫瘤協會（ESGO）等國外指南逐漸建議將開腹手術重新作為宮頸癌根治術的標準手術途徑［7］。由于多數學者將微創手術的預后劣勢歸咎于舉宮器、氣腹等的應用，優化后的“免舉宮”等微創術應運而生。盡管目前還沒有相關隨機對照（RCT）的研究結果，但一項最新的納入6 篇觀察型研究共2 150 例患者的薈萃分析發現，相比于開腹，此類“免舉宮”微創手術仍然增加了復發風險［8］。

有關宮頸癌微創手術相關問題的中國專家共識指出［9］，應“充分尊重宮頸癌患者的知情同意權”，強調要與患者就不同手術途徑的優缺點進行討論。我們認為，討論不應僅僅局限于此前共識所關注的“微創手術比開腹手術預后差、復發率高”的問題，開腹手術所固有的諸如手術切口感染（surgical site infections， SSI）風險高、創傷大等缺點也應強調。只有這樣，才更符合共識所提倡的“適當引導患者做出明智的決定”［9］。

美國外科醫師學會國家外科質量改進計劃（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project，ACS NSQIP）支撐的手術風險計算器（surgical risk calculator， SRC）是一種能夠預測外科手術并發癥發生率的在線工具。該計算器依據美國874 家醫院500 多萬例手術數據創建，是一個比較全面的外科風險預測體系。通過使用20 個患者預測因素（如年齡、ASA 分級、BMI、HTN）和計劃的手術編碼（CPT 代碼）來預測患者在術后30 d 內并發癥發生率。該風險計算器自發布以來，在包括美國、日本、德國、意大利等國的諸多醫療機構進行應用與驗證［10-13］。例如，HATIPOGLU 等［14］在預測開放性胃切除術后并發癥的研究中發現，該計算器在預測膿毒癥、術后死亡方面具有很強的性能，但對于術后嚴重并發癥、手術部位感染等的預測表現相對較差。目前，已有關于ACS-NSQIP 風險計算器在包括婦科腫瘤學中評估術后并發癥風險的相關研究［15-17］，但開腹宮頸癌根治術是否適用于本計算器尚未見報道。本研究擬通過比較ACS NSQIP 手術風險計算器獲得的我院開腹宮頸癌根治術患者術后并發癥預測值與實際發生率，評估該在線工具的臨床預測效能及潛在應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021 年1-12 月在南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）婦科接受開腹宮頸癌根治術患者ACS NSQIP 手術風險計算器所需的臨床數據信息，如年齡、性別、體質量、身高、功能狀態、ASA 分類、是否長期使用類固醇等。納入標準：（1）病理明確為宮頸癌；（2）未合并第二原發癌；（3）無明顯手術禁忌證；（4）臨床資料完整；（5）患者和（或）其家屬簽署相關手術知情同意書。排除標準：（1）病歷資料未明確記錄ACS NSQIP 手術風險計算器所需全部臨床信息的患者；（2）術后30 d 內即失訪的患者；（3）非初治患者。本研究獲得了我院倫理委員會的批準（2023KY-128）。

共納入139 例接受開腹宮頸癌根治術的患者資料（表1），年齡（51.35 ± 9.54）歲，體質量指數（23.9 ± 3.21）kg/m2。共有14例患者（10.08%）術前接受至少一次的紫杉醇/鉑類聯合新輔助化療。本研究中沒有患者在手術前出現腹水、膿毒癥、呼吸機依賴、呼吸困難、充血性心力衰竭及透析，亦沒有患者在術前的影像學檢查中發現腫瘤播散的跡象。

表1 患者一般情況Tab.1 Patient characteristics

1.2 ACS-NSQIP 手術風險計算器在線工具的使用與比較將每例患者的術前危險因素和手術方式通用程序術語（CPT）代碼輸入在線ACS NSQIP風險計算器（http：//riskcalculator.facs.org），獲得預測的術后每種并發癥的發生率。ACS NSQIP 手術風險計算器定義的術后并發癥分為嚴重并發癥（serious complication），總體并發癥（any complications），肺炎，心臟并發癥，手術部位感染（SSI），尿路感染（UTI），深靜脈血栓栓塞（VTE），腎衰竭，再入院，二次手術，死亡，膿毒癥等。其中，嚴重并發癥指代：心臟驟停、心肌梗死、肺炎、進行性腎功能不全、急性腎功能衰竭、肺栓塞、深靜脈血栓形成、二次手術、深切口感染、器官間隙感染、全身性膿毒癥、計劃外插管、尿路感染、傷口破裂等［18］。總體并發癥指代：淺切口感染、深切口感染、器官間隙感染、傷口破壞、肺炎、計劃外插管、肺栓塞、呼吸機＞ 48 h、進行性腎功能不全、急性腎衰竭、尿路感染、卒中、心臟驟停、心肌梗死、深靜脈血栓形成、二次手術、全身性膿毒癥等［18］。此外，ACS-NSQIP 手術風險計算器也能預測患者的住院時間。收集該在線工具所預測的患者并發癥發生情況及住院時間，將病歷實際記錄的情況與其預測結果進行比較。

1.3 統計學方法采用R（4.1.1）軟件進行分析。邏輯回歸確定預測風險評分與實際結果之間的關聯［10］。預測值用百分率表示，實際發生設定為1［10］。C 統計量（ROC 曲線下面積）和Brier 評分用于評價ACS-NSQIP手術風險計算器的預測性能。C統計量衡量模型一致性指標的范圍為0.5 ～ 1.0。C統計量＜ 0.5提示計算器預測評分與實際發生率差距大；如果C統計量＞ 0.7，模型被認為是合理的；如果＞ 0.8，則模型具有很強的預測性。Brier 評分用于描述預測風險評分與實際結果之間的均方差，其范圍0 ～ 1。值越低表示預測能力越好，分數接近0 表示模型完美地預測了結果；分數為1，表明預測完全不準確；通常認為Brier ＜ 0.01即為高預測模型［19］。

2 結果

2.1 預測風險評分與實際并發癥發生率對比通過輸入ACS NSQIP 風險計算器所需的術前患者因素和手術方式通用程序術語（CPT）代碼，即可在線獲得該患者預測風險（圖1）。所有預測的手術并發癥發生率均為2023 年使用新版在線工具獲得。基于該計算器，我們首先比較了發生術后并發癥的患者和未發生術后并發癥的患者兩組風險預測值，發現其差異無明顯統計學意義（圖2），初步提示ACS-NSQIP 手術風險計算器可能不能準確預測開腹宮頸癌根治術后并發癥的發生。

圖1 ACS NSQIP 風險計算器Fig.1 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator

圖2 發生并發癥患者與未發生并發癥患者的預測風險比較的箱線圖Fig.2 Predicted risks of patients with observed outcome（red） and without observed outcome （blue） are displayed as boxplots

比較了ACS-NSQIP 手術風險計算器預測的發生率和實際并發癥的發生情況，總體并發癥、嚴重并發癥、切口感染、靜脈血栓、再入院、二次手術的預測風險發生率與實際發生率比較C-統計量（ROC 曲線）和Brier 評分分析表明，C-統計量介于0.4 ～ 0.7，且Brier 評分較高；僅二次手術的Brier 評分達到＜ 0.01的水平（0.007），但同時其C-統計量為0.594，提示ACS-NSQIP 手術風險計算器不能準確預測總體并發癥、嚴重并發癥、切口感染、靜脈血栓、再入院以及二次手術的發生（表2）。

表2 患者手術風險計算器預測并發癥發生率與實際發生率統計學比較Tab.2 The comparation between the surgical risk scores calculated using ACS NSQIP calculator and the actual outcomes

2.2 預測住院時間與實際住院時間的比較患者預測的住院時間為（3.93 ± 0.42）d，統計檢驗表明預測的住院日和實際住院日（13.11 ± 4.71）d 之間存在顯著差異（圖3），提示ACS-NSQIP 手術風險計算器亦不能準確預測開腹宮頸癌根治術患者的實際住院時間。

圖3 預測住院時間與實際住院時間比較Fig.3 Comparison of predicted vs observed length of hospital stay

3 討論

2018 年10 月31 日《新英格蘭醫學雜志》發表的對比開腹、微創手術臨床療效的RCT 研究-Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）試驗，發現了令人意外的結果，開啟了早期宮頸癌手術開腹與微創之爭。由于我國開展宮頸癌腹腔鏡手術的醫院和醫生體量巨大，對這一結果的質疑更甚［20］。雖然同年12月23日，與LACC試驗設計一樣，對比微創與開腹治療早期宮頸癌的我國多中心前瞻隨機對照研究即已啟動，然而目前尚未揭盲。

為了準確評估手術風險，指導宮頸癌患者的術式選擇，ACS NSQIP 手術風險計算器進入了我們的視野。該在線工具是基于美國臨床大數據開發的在線預測工具，能夠預估多種手術并發癥，為臨床醫生的決策提供依據［21］。該計算器在多個外科領域已得到應用。例如，CHUDGAR 等［11］的研究表明ACS NSQIP 手術風險計算器可以合理預測肺切除患者中除再入院、腎衰竭、膿毒癥外的術后并發癥。VOS 等［22］在全胃切除手術風險的研究中發現，該計算器對預測心臟并發癥、腎衰竭、死亡表現最佳。盧文寧等［23］的研究顯示，在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者中，該計算器良好地預測了嚴重并發癥的發生；并且建議國內同級別醫院參考手術風險計算器的預測結果評估手術風險，制定治療決策。

鑒于目前尚無ACS NSQIP 手術風險計算器在開腹宮頸癌根治術領域風險的預測應用，在本研究中比較了該手術風險計算器獲得的2021年1-12月我院開腹宮頸癌根治術患者術后并發癥預測值與實際發生率。結果顯示對于接受開腹宮頸癌根治手術患者，ACS NSQIP 手術風險計算器尚不能準確預測圍手術期并發癥。本研究結果與文獻報道的情況基本一致，如MANNING-GEIST 等［17］在新輔助化療后接受卵巢癌腫瘤細胞減滅術的患者中發現，ACS-NSQIP 手術風險計算器不能準確地預測術后并發癥。SHAKER 等［24］將ACS NSQIP 手術風險計算器用于接受剖腹手術的老年婦科腫瘤患者，結果表明計算器不能很好地預測術后并發癥的發生，并且建議在條件允許的情況下對于死亡風險較高的患者應考慮非手術治療。TEOH 等［25］的研究同樣表明ACS NSQIP 手術風險計算器不能準確預測接受微創手術的婦科腫瘤患者的術后并發癥。

劉亞芬等［26］的研究表明年齡＞ 40 歲是宮頸癌根治術術后并發癥發生的獨立危險因素。在本研究中，年齡＞ 40 歲的患者占多數，恰恰是術后并發癥高發的年齡段。本研究中有超過30%的患者超重或肥胖，且肥胖患者常合并高血壓、糖尿病等內科疾病，因超重肥胖引發的特殊的病理生理改變［27］，使術后并發癥的風險增加，也可能進一步加劇了此在線工具的預測困難。

本研究中該計算器不能準確地預測開腹宮頸癌根治術患者的術后并發癥，考慮有以下幾點原因。第一，在ACS NSQIP 手術風險計算器的開發設計中，納入的婦科手術病例占總數的5.3%，僅占用于開發出院預測工具的人數的1.1%，且婦科腫瘤手術所占的比例不詳［17］。第二，手術風險計算器等預測模型的設計過程中，傾向于高估不良事件的風險評分，從而提高靈敏度，但特異性容易降低。第三，ACS NSQIP 手術風險計算器沒有包括患者術前的實驗室檢查結果。如有文獻報道，低蛋白血癥是術后并發癥發病率的預測指標［28-29］，但本工具并未納入。第四，本研究集中在接受特定治療的患者群體，即開腹宮頸癌根治術；而實際我院同期患者出現的并發癥數目較少。第五，本計算器模型開發基于美國患者的臨床大數據，與我國宮頸癌患者臨床手術治療大數據存在地域、人種等差異。

我們的研究結果還表明，該計算器預估的住院時間明顯低于我院患者的實際住院時間，考慮可能與兩國在醫療及社會文化方面的差異有關。國內患者術前檢查、手術、術后護理等大多均在手術醫院進行，患者更傾向在手術醫院直至恢復。而美國患者通常術后即轉入護理或康復機構，此舉顯著降低住院時間。因而我國患者實際住院時間明顯長于美國。當然，也不排除疫情可能造成的一定影響。此外，H?HN 等［30］應用ACS NSQIP手術風險計算器評估完全胰腺切除術的患者，發現ACS NSQIP 手術風險計算器會明顯低估住院時間。BLAIR 等［31］的研究也表明實際的住院時間比預測的住院時間明顯增加。上述結果均支持ACS NSQIP 手術風險計算器對于預測住院時間與實際住院時間有差異。

本研究的不足之處在于：ACS NSQIP 手術風險計算器是由多家醫院尤其是北美的臨床大數據構建并驗證；然而受現實情況的影響，本研究的實際評估病例數據僅來自我國南京地區單一醫療機構，不可避免地存在著樣本量相對較小，陽性并發癥數據較少而限制了其評估效能。

綜上所述，ACS NSQIP 手術風險計算器尚不能準確預測接受開腹宮頸癌根治術患者的術后并發癥。鑒于本研究的局限性，故而可考慮聯合其他中心共同進行驗證，以期產生多中心、大樣本的更可靠的研究成果指導臨床。同時，對于尚存開腹與微創之爭、急需術前風險評估的宮頸癌患者來說，要從根本上解決問題則更應積極研究并盡快建立屬于我國人群的多中心大數據的手術風險評估體系。

【Author contributions】YUAN Shenglong performed the experiments，analyzed the results and wrote the original manuscript. HU Huanhuan assisted in data analysis. GONG Zhen conceived and designed the current study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.