黔東南少數(shù)民族地區(qū)常見兒童先心病流行病學(xué)調(diào)查及延遲就醫(yī)影響因素

楊秀華 楊勇靈 張鎮(zhèn) 龍建軍 程韜 陳健 田存浩

貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院（貴州凱里 556000）

在胚胎發(fā)育過程中，心臟及大血管發(fā)育畸形所致器官異常現(xiàn)象，被稱為先天性心臟病（congenital heart disease， CHD），其是最常見的先天性畸形，發(fā)病原因多樣、機(jī)制復(fù)雜，目前尚無醫(yī)學(xué)治愈手段［1-3］。若病情控制不當(dāng)，隨著年齡增長，CHD 患兒的心臟病變逐漸惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示［4-5］，CHD 患病率約為4.0‰ ～ 6.2‰，近年已上升到5.6‰ ～ 8.54‰。近30 年，國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道顯示［6-7］，CHD 患病率已從1.5‰上升到2%不等，然而CHD 患兒中僅有1/4能得到正確治療。

貴州省東南部的黔東南苗族侗族自治州位于偏遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)療條件較差，大部分孕婦孕期保健意識薄弱。目前，該地區(qū)兒童CHD 流行病學(xué)調(diào)查以及延遲就醫(yī)影響因素分析尚處于空白。因此，本研究抽取黔東南苗族侗族自治州部分家庭3 個(gè)月至14 歲兒童為研究對象，探究兒童CHD流行病學(xué)特點(diǎn)及患兒延遲就醫(yī)影響因素，為預(yù)防及發(fā)現(xiàn)本地區(qū)CHD 提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2019 年1 月至2022 年7 月黔東南苗族侗族自治州部分家庭中3 個(gè)月至14 歲兒童共18 850 例，其中CHD 患兒105 例，納入訓(xùn)練集，其中男61 例，女44 例；年齡3 個(gè)月至14 歲，平均（7.80 ± 1.91）歲。另選2022 年7-12 月部分家庭CHD 患兒（35 例）納入驗(yàn)證集，以驗(yàn)證預(yù)測模型有效性，兩集患兒的年齡、性別、CHD 類型、CHD復(fù)雜情況、心臟雜音分級、監(jiān)護(hù)人受教育程度、監(jiān)護(hù)人職業(yè)類別、家庭人均收入、監(jiān)護(hù)人飲酒情況、監(jiān)護(hù)人吸煙情況、戶口類型、家庭成員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、監(jiān)護(hù)人有無宗教信仰、家庭遺傳史以及家庭有無醫(yī)療工作者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩集患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two episodes of pediatric patients例（%）

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集年齡、性別、地區(qū)、受教育程度、是否患有CHD、CHD 類型、CHD 復(fù)雜情況、心臟雜音分級［8］、監(jiān)護(hù)人受教育程度、監(jiān)護(hù)人職業(yè)類別、家庭人均收入、監(jiān)護(hù)人飲酒和吸煙情況、戶口類型、家庭成員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、監(jiān)護(hù)人有無宗教信仰、家庭遺傳史、家庭有無醫(yī)療工作者、是否延遲就醫(yī)（從首次確診到接受治療間隔超過2周［9］）。

1.2.2 調(diào)查前準(zhǔn)備及現(xiàn)場篩查由醫(yī)院與當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門聯(lián)系，培訓(xùn)參加篩查的醫(yī)師，統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)。

不定期篩查，準(zhǔn)備好篩查資料，現(xiàn)場篩查時(shí)，組織體檢及問卷調(diào)查。結(jié)束后，整理初篩數(shù)據(jù)，挑出陽性患兒（心臟有雜音或P2 亢進(jìn)及分裂）的資料。在父母陪同下，初篩陽性患兒到本院進(jìn)行心臟彩超或心導(dǎo)管檢查以確診。登記患兒詳細(xì)資料。

1.2.3 復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)符合《兒科學(xué)》第8 版［8］中關(guān)于兒童CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；陽性：聽診心臟雜音≥ 2/6級；與同齡正常兒童相比，身體發(fā)育、素質(zhì)、體質(zhì)量以及抵抗力均較低，并有反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染、肺炎或心力衰竭，且靜息時(shí)，口唇及甲床發(fā)紺。采用心臟扇掃檢查進(jìn)行復(fù)查，結(jié)合聽診、心電圖等檢查綜合分析確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。多因素logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素，依據(jù)β值對各保護(hù)因素進(jìn)行賦分，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評分模型。用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線和Hosmer-Leme-show goodness-of-fit 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膮^(qū)分度和校準(zhǔn)度。采用臨床決策曲線分析法（decision curve analysis，DCA）評價(jià)模型的精準(zhǔn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 各地區(qū)研究對象的一般資料比較黔東南苗族侗族自治州（包括凱里市、黃平縣、施秉縣、三穗縣、鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣、岑鞏縣、天柱縣、錦屏縣、劍河縣、臺江縣、黎平縣、榕江縣、從江縣、雷山縣、麻江縣、丹寨縣）部分家庭中兒童的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 各地區(qū)研究對象的一般資料比較Tab.2 Comparison of general information on research subjects in different regions

2.2 CHD 患兒的一般資料18 850 例兒童中患有CHD 者105 例，患病率為5.57‰，其中黎平縣患病率最高，而黃平縣患病率最低。不同地區(qū)患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。CHD 類型中繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，主動(dòng)脈瓣畸形最低。CHD 復(fù)雜情況中單一型患兒比例最高，合并3 種及以上最低，見表3。

表3 CHD 患兒的一般資料Tab.3 General information of children with CHD

2.3 兩組患兒的一般資料比較通過調(diào)查得出：105 例CHD 患兒中，未發(fā)生延遲就醫(yī)者共25 例（23.81%），發(fā)生延遲就醫(yī)者80 例（76.19%）；其中延遲就醫(yī)時(shí)間1 ～ 12 個(gè)月者44 例（41.90%），12 ～60 個(gè)月者32 例（30.48%），超過60 個(gè)月者4 例（3.81%）；中位延遲就醫(yī)時(shí)間為12 個(gè)月，平均（18.78 ± 4.77）個(gè)月。與未延遲組相比，延遲組女患兒、心臟雜音2 ～ 3 級、監(jiān)護(hù)人中小學(xué)教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒、農(nóng)村戶口、家庭成員4 ～ 5 人、家庭無醫(yī)療工作者的患兒比例均更高（P＜ 0.05），醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)結(jié)算的患兒比例更低（P＜ 0.05）。兩組其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患兒的一般資料比較Tab.4 Comparison of general information between two groups of children 例（%）

2.4 多因素logistic 回歸分析以表3 中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）的指標(biāo)為自變量，以CHD患兒是否延遲就醫(yī)為因變量，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心臟雜音2～3 級、監(jiān)護(hù)人中小學(xué)教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)結(jié)算是獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），見圖1。

2.5 建立風(fēng)險(xiǎn)評分模型通過獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建CHD 患兒延遲就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)評分模型，見圖2。根據(jù)各危險(xiǎn)因素的β值×180 予以加權(quán)賦分：最終分值越高，則延遲就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)越高。其中心臟雜音2 ～ 3 級賦予80 分、監(jiān)護(hù)人中小學(xué)教育程度賦予54 分、家庭人均收入＜ 2 000 元賦予20 分、監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒賦予68 分、醫(yī)療費(fèi)用不是商業(yè)結(jié)算賦予29 分。采用X-tile 軟件獲取評分截?cái)嘀担⒒純悍譃榈停ā?80 分）、中（＞ 80 分且≤ 134 分）、高風(fēng)險(xiǎn)（＞ 134 分）3 組。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評分模型Fig.2 Risk scoring model

2.6 模型評價(jià)采用Bootstrap 法（原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000 次后）對風(fēng)險(xiǎn)評分模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過驗(yàn)證集驗(yàn)證。結(jié)果顯示：訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的C-index 分別為0.820（95%CI：0.787 ～0.853）和0.794（95%CI：0.740 ～ 0.848）；兩集的校正曲線均與理想曲線擬合良好，見圖3。兩集ROC的AUC 分別為0.855（95%CI：0.809 ～ 0.901）、0.811（95%CI：0.722 ～ 0.900），見圖4。風(fēng)險(xiǎn)評分模型的DCA 曲線顯示閾值概率在1% ～ 85%時(shí)，凈獲益率＞ 0，見圖5。以上結(jié)果均顯示該預(yù)測模型具有較高的精準(zhǔn)度，且有效性較好，安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)。

圖3 風(fēng)險(xiǎn)評分模型的校準(zhǔn)曲線Fig.3 Calibration curve of risk scoring model

圖4 風(fēng)險(xiǎn)評分模型的ROC 曲線Fig.4 ROC curve of risk scoring model

圖5 風(fēng)險(xiǎn)評分模型的DCA 曲線Fig.5 DCA curve of risk scoring model

3 討論

目前，我國CHD 患兒的相關(guān)調(diào)查研究大多集中于北京、上海、江浙等經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件發(fā)達(dá)地區(qū)，患病率為1.98‰ ～ 7.16‰［10-11］；而偏遠(yuǎn)山區(qū)相關(guān)疾病研究較少。張國明等［12］選擇新疆少數(shù)民族兒童進(jìn)行CHD 流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，患病率為5.16‰。張泉等［13］對黔西南州學(xué)齡兒童進(jìn)行CHD流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，患病率為3.15‰。本研究選擇黔東南苗族侗族自治州3 個(gè)月至14 歲兒童作為研究對象，CHD 患病率為5.57‰，處于中等水平。其中黎平縣患病率最高，而黃平縣患病率最低。這可能與本地區(qū)醫(yī)療水平相對落后以及孕婦孕期保健意識較差有關(guān)。CHD 類型中繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，主動(dòng)脈瓣畸形最低。CHD 復(fù)雜情況中單一型患兒比例最高，合并3 種及以上最低。表明該地區(qū)CHD 發(fā)病類型相對集中，臨床應(yīng)對主要類型進(jìn)行重點(diǎn)防預(yù)治療。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早期治療CHD 越來越受到重視。研究表明［14-15］，早期治療CHD 有利于患兒重要臟器的正常發(fā)育，如心、肺、腦等，并改善預(yù)后，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于患兒父母欠缺相關(guān)疾病、經(jīng)濟(jì)條件有限等因素，導(dǎo)致大多數(shù)患兒無法獲得及時(shí)診斷和有效治療，造成延遲就醫(yī)。CHD 患兒延遲就醫(yī)不僅影響患兒身心健康，在生長發(fā)育各個(gè)階段還易出現(xiàn)各種不適癥狀［16-17］。因此，研究CHD 患兒延遲就醫(yī)情況及影響因素，為促進(jìn)CHD 患兒及時(shí)就醫(yī)提供參考，具有臨床意義。

參與本次研究的黔東南苗族侗族自治州CHD患兒延遲就醫(yī)率為76.19%，可見該地區(qū)CHD 患兒延遲就醫(yī)較普遍。本研究中，多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，心臟雜音2～3 級、監(jiān)護(hù)人中小學(xué)教育程度、家庭人均收入＜2 000 元、監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)結(jié)算是獨(dú)立保護(hù)因素。心臟雜音越低延遲就醫(yī)率越高，越不利于CHD 早期發(fā)現(xiàn)，易被忽視。房間隔缺損、小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、部分危重CHD 均可表現(xiàn)為心臟無明顯雜音［18］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［19-20］，未治療先心病患兒（3 ～ 14 歲）中，篩查前發(fā)現(xiàn)患先心病或有心臟雜音者僅50%左右。監(jiān)護(hù)人受教育程度低，其對疾病了解較少，認(rèn)為患兒病情并不嚴(yán)重或無需治療；而文化程度較低的家長，其保健要求低且意識差，對防治兒童疾病的意識也較低，易造成延遲就醫(yī)［21］。家庭人均月收入低的患兒易延遲就醫(yī)。家庭收入較低，家人大多數(shù)忙于考慮衣食住行等生活相關(guān)問題，對患兒缺乏關(guān)注，易發(fā)生延遲就醫(yī)；此外，家庭人均月收入低，由于擔(dān)心看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會對未來生活產(chǎn)生較大影響，更易造成延遲就醫(yī)［22］。患兒監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒亦是CHD患兒延遲就醫(yī)的影響因素。這主要是由于從醫(yī)學(xué)角度看，酒是一種鎮(zhèn)靜、麻醉劑，其會減慢人對事物的認(rèn)知和反應(yīng)判斷能力［23-24］，因此易造成延遲就醫(yī)。商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷比例較高［25］，需要患者自行支付的金額較低，對患者家庭生活影響較低，因此更多家庭側(cè)重于及時(shí)就醫(yī)。而由于治療費(fèi)用較高，對自費(fèi)家庭生活影響較大，因此易造成某些家庭延遲就醫(yī)。目前，新農(nóng)合報(bào)銷比例相對較低，加之農(nóng)村患兒監(jiān)護(hù)人就診意識不強(qiáng)，也易發(fā)生延遲就醫(yī)。本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)評分模型將CHD 患兒分為低（≤ 80 分）、中（＞ 80 分且≤ 134 分）和高風(fēng)險(xiǎn)（＞ 134 分）3 組。模型評價(jià)結(jié)果顯示，其區(qū)分度良好、準(zhǔn)確度較高、有效性較好。

綜上所述，黎平縣患病率最高，繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，單一型患兒比例最高。大部CHD 患兒存在延遲就醫(yī)。心臟雜音2 ～ 3 級、監(jiān)護(hù)人中小學(xué)教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護(hù)人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)結(jié)算是獨(dú)立保護(hù)因素。因此，為提高CHD 患兒的生活質(zhì)量和身心健康，降低并發(fā)癥及病死率，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育力度，積極提高救治能力，避免延遲就醫(yī)。本研究存在一定的局限性，CHD 患兒納入數(shù)量較少，且研究觀察時(shí)間有限，對于部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定誤差。在今后的研究中，我們將進(jìn)行多樣本的實(shí)驗(yàn)研究，以支撐我們的研究結(jié)果。

【Author contributions】YANG Xiuhua performed the experiments and wrote the article. YANG Yongling， ZHANG Zhen and LONG Jianjun performed the experiments. CHENG Tao and CHEN Jian revised the article. YANG Xiuhua and TIAN Cunhao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.