激光輔助鞏膜切除及白內障摘除聯合房角分離治療閉角型青光眼

謝九冰 陳喜月 岳向東 陳艷輝 姜偉 楊杉杉

唐山市眼科醫院青光眼科 （河北唐山 063000）

閉角型青光眼常合并白內障且無較好的治療方法，致盲率較高。而現有藥物和手術治療效果并不理想［1-2］。CO2激光輔助鞏膜切除術（CO2laserassisted sclerectomy surgery， CLASS）具有精準切削深層鞏膜，降低青光眼術后眼內壓的特點［3-4］。但對于閉角型青光眼或者房角較窄的患者，單純CLASS 術難以實施，而超聲乳化白內障摘除聯合房角分離手術具有無濾過泡、并發癥發生率低、手術切口小、較好控制眼壓等優點［5］。如二者聯合可去除混濁晶體，充分分離房角，同時超聲促進小梁網引流房水，可降壓并減少并發癥［6-7］。目前領域內尚無關于二者聯合使用治療閉角型青光眼的報道，因此本研究重點探索激光輔助鞏膜切除及白內障摘除聯合房角分離治療閉角型青光眼的臨床療效，旨在為臨床治療閉角型青光眼提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年12 月至2022 年12 月我院眼科收治的閉角型青光眼患者162 例為研究對象，納入標準：房角大部分關閉或全周關閉合并白內障患者，包括急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，一部分外傷晶體不全脫位導致房角關閉患者；排除標準為：角膜鏡檢查周圍性前房黏連，有過小梁切除術等眼內手術史，眼外創傷史和其他眼科病史，此外，發生圍手術期并發癥或缺乏至少6 個月隨訪的受試者被排除在研究之外。本次研究征得醫院醫學倫理學會的同意，并征得患者及家屬的同意，所有患者均簽署知情同意書。將162 例患者分為兩組，分別為觀察組和對照組。觀察組患者81 例，男40 例，女41 例，年齡（55.8 ± 4.6）歲，病程（12.4 ± 2.1）個月；對照組患者81 例，男42 例，女39 例，年齡（57.9 ± 3.7）歲，病程（11.9 ± 2.3）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

1.2 方法所有手術均由同一位手術醫生進行，術前和術后的測量均由同一位技術人員進行。兩組患者術前應使用降眼壓藥物將眼壓控制在20 ～25 mmHg 范圍內。在本研究中測量并記錄了視敏度，已使用的抗青光眼藥物的數量以及眼壓。

對照組患者接受超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術，具體操作參照之前研究［7］。觀察組患者在對照組基礎上接受激光輔助鞏膜切除術。激光輔助鞏膜切除術實施過程如下：首先對患者患眼進行表面麻醉，再開始實施手術：第一步，制作結膜瓣、穹隆部為基底，制作標準鞏膜瓣5 mm ×5 mm，掀起至透明角膜區域，暴露Limbus 線，鞏膜瓣厚度1/3 或1/2 全層鞏膜；第二步，激光消融、制作鞏膜池，鞏膜池制作使用MMC，前和后使用抗瘢痕藥物；第三步，在Limbus 線上放置選好的消融形狀，激光束快速掃描，重復消融鞏膜，直至打開Schlemm 管外壁；第四步，關閉并縫合鞏膜瓣和結膜，可不用可調節縫合。觀察組患者實施超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術，

兩組患者術后均接受1%醋酸潑尼松龍滴眼劑（批準文號：國藥準字H20020662）進行常規滴眼，滴眼頻率為第1 周每天10 次，第2 周每天大約6 次，術后2 個月逐漸減量。在手術后的前2 周預防性給予抗生素常規口服預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前觀察兩組患者術前均需行眼壓、視力、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視野、散光情況、房角鏡、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope， UBM）檢查濾過泡情況、眼部彩超及眼球生物測量檢查，眼底照相，眼底學相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）檢查，手術成功率。

1.3.2 術后觀察兩組患者術后均行眼壓、視力、BCVA、視野、散光情況、眼底照相，UBM 檢查濾過泡情況，術后1 周，1、3、6 個月復查。每次復查必須查眼壓，UBM 了解濾過泡情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后臨床治療效果比較兩組患者術前眼壓、視力、中央前房深度、房角寬度等方面比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術前UBM 結果顯示患者均有虹膜隆起、前房淺、房角窄、晶狀體厚、睫狀體偏前等特點（圖1），眼部彩超及眼球生物測量檢查、眼底照相、眼底OTC 檢查均顯示患者眼底病變，且兩組患者差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術后觀察組患者眼壓、中央前房深度、角膜厚度均低于對照組，視力、BCVA 優于對照組，且房角寬度、角膜內皮細胞計數高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1；術后UBM 結果顯示觀察組患者虹膜均無隆起，前房、房角、晶狀體、睫狀體等均恢復正常，對照組有2 例患者有虹膜隆起，但比術前減輕，前房、房角、晶狀體、睫狀體等恢復正常。術后濾過泡分型見表2。

表1 兩組患者術前、術后臨床效果比較Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

表1 兩組患者術前、術后臨床效果比較Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

項目眼壓（mmHg）術前術后視力術前術后中央前房深度（mm）術前術后房角寬度（°）術前術后BCVA術前術后角膜內皮細胞計數（個/mm2）術前術后角膜厚度（μm）術前術后散光術前術后觀察組22.35 ± 4.61 16.47 ± 5.69 0.19 ± 0.07 0.70 ± 0.13 1.56 ± 0.19 3.48 ± 0.29 1.01 ± 0.37 3.91 ± 0.48 0.13 ± 0.11 0.36 ± 0.14 2 086.00 ± 368.47 1 789.00 ± 405.81 563.00 ± 38.85 608.00 ± 41.17 0.77 ± 0.23 1.19 ± 0.26對照組22.67 ± 3.99 18.42 ± 6.71 0.21 ± 0.06 0.58 ± 0.12 1.49 ± 0.21 2.87 ± 0.23 1.05 ± 0.34 2.89 ± 0.49 0.14 ± 0.11 0.23 ± 0.13 2 063.00 ± 379.75 1 659.00 ± 369.26 578.00 ± 43.81 635.00 ± 44.56 0.81 ± 0.20 1.17 ± 0.20 t 值2.314 2.067 2.146 2.016 2.048 2.167 2.241 2.079 2.491 4.932 0.443 5.495 1.002 3.495 1.293 0.134 P 值＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05

表2 兩組患者術后濾過泡分型Tab.2 Classification of filtering blebs in two groups例

圖1 患者手術前后UBM 檢查結果比較Fig.1 The UBM results before and after surgery

2.2 兩組患者手術不良反應發生率比較在臨床治療過程中觀察組有5 例發生不良反應，發生率為6.2%，對照組有11 例發生不良反應，發生率為13.6%，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3；此外，對照組出現3 例并發癥患者，無菌性炎癥患者2 例，前房出血1 例，觀察組沒有患者出現并發癥，因此觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.3 術后隨訪術后1 周用非接觸性眼壓計測量眼壓，有2 例對照組患者眼壓較高，施行硅管植入術后眼壓恢復正常，其余患者眼壓均正常，在術后1、3 和6 個月隨訪中，無眼壓再次升高的情況，見表4；眼壓、BCVA、角膜內皮細胞計數、角膜厚度、散光比較隨訪術后1 個月觀察組優于對照組（P＜ 0.05），術后3、6 個月差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。患者術后復查UBM結果見圖2，觀察組患者房角開放情況明顯改善，濾過泡高度降低，對照組濾過泡高度有所降低，但沒有觀察組明顯。

表4 患者隨訪過程中眼壓、BCVA、角膜內皮細胞計數、角膜厚度、散光比較Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

表4 患者隨訪過程中眼壓、BCVA、角膜內皮細胞計數、角膜厚度、散光比較Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

項目眼壓（mmHg）術后1個月術后3個月術后6個月BCVA術后1個月術后3個月術后6個月角膜內皮細胞計數（ 個/mm2）術后1個月術后3個月術后6個月角膜厚度比較（μm）術后1個月術后3個月術后6個月散光術后1個月術后3個月術后6個月觀察組14.36 ± 3.21 13.78 ± 2.97 12.77 ± 3.42 0.51 ± 0.13 0.54 ± 0.31 0.60 ± 0.12 1 677.00 ± 359.66 1 666.00 ± 290.01 1 637.00 ± 286.75 576.00 ± 26.31 573.00 ± 28.67 568.00 ± 30.22 1.05 ± 0.35 0.81 ± 0.23 0.81 ± 0.28對照組18.42 ± 5.24 16.83 ± 4.23 15.14 ± 3.57 0.31 ± 0.11 0.49 ± 0.15 0.58 ± 0.21 1 563.00 ± 273.59 1 553.00 ± 250.99 1 501.00 ± 203.76 600.00 ± 31.17 570.00 ± 30.69 569.00 ± 28.37 1.06 ± 0.29 0.93 ± 0.29 0.83 ± 0.29 t 值1.872 1.917 1.891 2.394 1.264 1.301 4.384 1.039 0.937 3.759 1.264 0.301 0.853 3.006 0.705 P 值＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05

圖2 患者術后隨訪UBM 檢查結果Fig.2 The UBM examination results of patients with follow-up survey

3 討論

作為一類不可逆性致盲性眼病，青光眼被WHO 列為第2 大致盲性眼病［8-9］。我國隨著近年來人口老齡化的增加，青光眼的檢出率隨之增加。因目前尚缺少相關特異性診斷檢查，臨床中其不易被早期察覺，較多患者確診時即出現視力功能嚴重受損，視覺神經出現不可逆轉的損害［10］。因此對于其的臨床診斷與治療的研究具有重要意義。閉角型青光眼手術選擇范圍包含多種技術，但自凱恩斯［11］首次提出以來，小梁切除術一直是治療閉角型青光眼的金標準手術。在傳統模型中，術后第1 天會突然出現眼內壓下降的趨勢，這可能導致早期肌張力低下和相當數量的早期視力威脅并發癥，并伴前房積血、淺化和脈絡膜積液。常規的青光眼濾過性手術的功能是通過將房水引流到次腱間隙發揮作用，包括小梁切除術、一些非穿透性深層鞏膜切除術和青光眼引流裝置，這些手術依靠傷口愈合產生的外部阻力來防止低滲。然而，手術成功的可持續性取決于維持手術過程中產生的瘺道的通暢，手術失敗通常是結膜上皮結疤導致房水流出受限引起的，組織學研究表明，結膜下成纖維細胞在術后第3 和第5 天增殖最快［12］，一般可以通過使用絲裂霉素C 或5-氟尿嘧啶降低成纖維細胞的生長速度來改善手術臨床療效［13］。然而，這些藥物非特異性作用機制可能導致廣泛的細胞死亡和容易滲漏的薄壁無血管泡，與各種潛在的威脅視力的并發癥相關，包括低滲，脈絡膜出血，眼內炎，惡性青光眼和白內障等。可見傳統手術治療存在術中和術后并發癥，手術操作細節要求高，手術費用高，手術結果不理想等諸多問題。 CLASS 術是非穿透性深層鞏膜切除術的最新改進形式，已被實施用以克服手術中的技術難題［14］。研究發現CO2激光能量在鞏膜切除術中因它能精確消融干燥組織并被液體吸收而具有關鍵作用，這意味著房水能通過完整的小梁后彈力膜（trabeculo-Descemet's membrane， TDM）滲透，本質上防止了過度消融，進而降低了小梁后彈力膜穿孔的風險。據已有文獻報道，CLASS 的療效在1 年和2 年隨訪期中，其眼壓降低和用藥數量的減少可媲美經典非穿透性深層鞏膜切除術［15-16］。YU等［17］研究了激光輔助鞏膜切除術聯合超聲乳化術治療原發性開角型青光眼及白內障的安全性和有效性，結果為17 例17 眼在術后12 個月隨訪中眼壓降低到正常水平（14.67 ± 2.97）mmHg，最佳矯正視力最小分辨角對數由術前的0.77 ± 0.42 提高到術后的0.33 ± 0.47，差異有統計學意義（P＜ 0.05），表明激光輔助鞏膜切除聯合白內障超聲乳化術是治療開角型青光眼及視力顯著性白內障的一種安全有效的方法。張恒麗等［18］對比了CO2激光輔助深層鞏膜切除術與傳統小梁切除術對開角型青光眼的治療作用，結果表明CO2激光輔助深層鞏膜切除術治療開角型青光眼具有安全有效，術后并發癥少等優點。本研究通過CLASS 術聯合白內障超聲乳化，去除混濁晶體，在充分分離房角，可將手術區房角充分開放，暴露小梁網，為實施class創造基礎，同時超聲還可以促進小梁網引流房水，結果表明觀察組患者術后視力、BCVA 優于對照組，眼壓、中央前房深度、角膜厚度均低于對照組，房角寬度、角膜內皮細胞計數高于對照組，且觀察組不良反應發生率（6.2%）也低于對照組（13.6%），手術并發癥發生率低；觀察組患者術后眼球濾過泡恢復效果更好。這與以往研究結果具有一致性。

已有很多研究表明角膜內皮的丟失與手術中灌注液的沖刷、超聲乳化能量、超聲乳化時間、手術器械的損傷等有關［19-21］。本研究結果顯示，對照組術后角膜內皮細胞計數高于對照組，可見觀察組治療對于患者角膜內皮損傷更小，對于閉合型青光眼手術治療效果更好，更具有優勢。術后1 周用非接觸性眼壓計測量眼壓，只有2 例對照組患者眼壓較高，施行硅管植入術后眼壓恢復正常，其余患者眼壓均正常，在術后1、3 和6 個月隨訪中，無眼壓再次升高的情況，眼壓、BCVA、角膜內皮細胞計數、角膜厚度、散光比較隨訪術后1 個月觀察組優于對照組，術后3、6 個月差異無統計學意義（P＞ 0.05）；說明觀察組治療會導致更小的角膜散光，角膜愈合速度更快。激光輔助鞏膜切除及白內障摘除聯合房角分離術與小梁切除聯合白內障摘除術均能治療閉角型青光眼，但小梁切除術對眼造成的傷害較大，容易引起角膜水腫、虹膜纖維素樣滲出、房角黏連或繼發白內障等并發癥，安全系數低于CO2激光輔助鞏膜切除術，且治療效果不及CO2激光輔助鞏膜切除術［22-25］。本研究中患者術后復查UBM 觀察組患者房角開放情況明顯改善，濾過泡高度降低，對照組濾過泡高度有所降低，但沒有觀察組明顯。

綜上所述，激光輔助鞏膜切除及白內障摘除聯合房角分離術治療閉角型青光眼臨床效果相較于傳統超聲乳化白內障摘除聯合房角分離術治療法更好，且并發癥低，值得臨床推廣。但因本研究觀察病例數較少，且隨訪時間較短，僅作為一次新技術的臨床初探，還需要進一步的深入研究。應開展多中心大樣本隨機對照試驗，進行更長期的隨訪，以進一步評估該療法的安全性和有效性。

【Author contributions】XIE Jiubing and CHEN Xiyue wrote the article， YUE Xiangdong and CHEN Yanhui were responsible for collecting data， and JIANG Wei and YANG Shanshan were responsible for statistics and editing. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.