體外膜肺氧合支持下經皮冠狀動脈介入治療患者預后的影響因素

趙倩 張艷 喬蕎 鄧愛云

1蘭州大學第一臨床醫學院 （蘭州 730000）；2蘭州大學第一醫院心內超聲室 （蘭州 730000）

難治性心源性休克（refractory cardiogenic shock， RCS）是對大劑量血管活性及正性肌力藥物無效，需要機械循環支持穩定機體血流動力學的多原因危重病癥［1-3］。急性心肌缺血（acute myocardial infarction， AMI）是RCS 最常見的原因，在RCS 中病死率高達40%［4］。動靜脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation， VA-ECMO）作為一種搶救性治療方式，通過減輕心室負荷及心肌需氧量、增加心輸出量和冠狀動脈灌注為機體提供循環支持，緩解內臟功能障礙，迅速改善組織氧合［2］。當ECMO 系統為AMI 合并RCS 的重癥患者提供足夠的循環支持時，采用經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治療進行緊急血運重建，可以有效降低復雜高危冠脈手術的風險［5-6］。本研究旨在探討AMI 合并RCS 患者在VA-ECMO 支持下行PCI 治療預后的影響因素，從而為其提供更多理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2022 年1 月至2023 年4 月于蘭州大學第一醫院心內科治療的70 例AMI 合并RCS 患者，其中男57 例（81.4%），女13 例（18.6%），年齡30 ～ 80 歲，平均（61.1 ± 11.4）歲。根據撤機試驗成功與否分為成功組54 例（77.1%）和失敗組16 例（22.9%）。納入標準：（1）年齡＞ 18 歲；（2）符合心源性休克診斷標準［7］；（3）經臨床確診的急性心肌梗死患者；（4）采用V-A 模式ECMO 輔助治療。排除標準：（1）妊娠；（2）惡性腫瘤疾病史；（3）先天性心臟病及瓣膜病變史；（4）數據缺失（如ECMO 輔助時間小于12 h 或自動出院）。本研究符合醫學倫理學標準，已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會批準（審批號：LDYYLL2023-295），由于本研究為回顧性研究，入選患者參與研究的知情同意被豁免。

1.2 ECMO 建立與管理由本院心臟中心ECMO團隊通過股動靜脈路徑建立VA-ECMO，術前使用肝素涂抹管道，局麻滿意后超聲引導下行右側股靜脈及股動脈穿刺術，根據術中情況及時調整流量確?；颊甙踩g畢攜帶ECMO 入冠心病重癥監護病房。

1.3 超聲心動圖監測采用超聲診斷儀Philips CX50，S5-1 探頭，頻率2.0 ～ 4.0 MHz，采集參數包括：（1）Simpson 法測量左室每搏量（left ventricular stroke volume， LVSV）、左室舒張期末容積（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）、左室收縮期末容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）；（2）脈沖多普勒測量主動脈瓣口前向血流頻譜（AV）及速度-時間積分（velocitytime integral， VTI）；（3）組織多普勒測量三尖瓣瓣環收縮期位移（tricuspidannular plane systolic excursion， TAPSE）、二尖瓣側壁瓣環收縮速度（Sa）。

1.4 臨床資料收集一般資料（性別、年齡、合并癥）；其他機械輔助支持系統使用；ECMO 數據采集，包括ECMO 流量及建立前、中、后期間的血壓、心率（heart rate， HR）、休克指數（shock index， SI）及血常規、心肌酶、血生化及肝腎功能等指標；術中情況，包括病變血管、藥物洗脫支架數量、SYNTAX 評分等。

1.5 撤機試驗當患者在ECMO 低流量時血流動力學穩定，如平均動脈壓＞ 60 mmHg，左室流出道VTI ＞ 0.12 m/s，TAPSE ≥ 6 cm/s，中心靜脈壓≤10 mmHg，且在低劑量血管活性或正性肌力藥支持下LVEF ≥ 25% ～ 30%時，考慮撤機。根據ECMO建立時間，心臟功能改善并進行VA-ECMO 撤機后存活48 h 以上認定為撤機成功。

1.6 統計學方法使用SPSS 27.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗進行組間比較；偏態分布的連續變量以M（P25，P75）表示，采用非參數秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）進行比較。計數資料采用例（%）描述，使用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗進行分析。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成功組與失敗組一般情況比較本研究中54 例患者成功撤機，15 例因心功能差無法脫離ECMO 輔助家屬放棄治療，1 例因循環衰竭轉移至外院接受心臟移植。兩組患者性別、年齡、合并癥等差異無統計學意義（P＞ 0.05）。成功組患者的ECMO 輔助時間明顯小于失敗組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 成功組與失敗組PCI 治療情況比較70 例患者術中均行冠脈造影，結果顯示：單支血管病變4 例，雙支血管病變6 例，三支血管病變44 例，左主干并三支血管病變16 例。所有患者均行PCI，SYNTAX 評分0 ～ 23 分18 例，23 ～ 32 分31 例，高于33 分21 例。兩組患者術前TIMI 分級、病變血管支數、IVUS 使用情況、心電圖結果、SYNTAX 評分等差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 ECMO 輔助PCI 治療患者前、后血流動力學指標比較兩組患者的HR、SI、LVEDV 差異無統計學意義（P＞ 0.05）。與治療前相比，ECMO 輔助PCI 治療后患者的動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation， SaO2）升高（P＜ 0.05），TTE 監測LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 明顯升高（P＜ 0.05），LVESV 明顯降低（P＜ 0.05）。見表3。

表3 ECMO 輔助PCI 治療患者前、后血流動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic parameters before and after ECMO-assisted PCI therapy in patients M（P25，P75）

2.4 成功組與失敗組在ECMO 輔助治療中主要血流動力學及生化指標比較與失敗組對比，成功組患者的HR、SI、血乳酸（lactic acid， Lac）、C 反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase， AST）及總膽紅素（total bilirubin， TBIL）更低（P＜ 0.05）。ECMO 流量、SaO2等指標差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 ECMO 輔助治療中兩組患者主要血流動力學及生化指標比較Tab.4 Comparison of main hemodynamic and biochemical indexes between the two groups during ECMO adjuvant therapy M（P25，P75）

2.5 AMI 合并RCS 患者臨床結局影響因素的單因素logistic 回歸分析結果顯示ECMO 輔助時間、HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 是AMI 合并RCS 患者撤機失敗的影響因素。見表5。

表5 影響AMI 合并RCS 患者臨床結局的單因素logistic 回歸分析Tab.5 Univariate logistic regression analysis oftheclinical outcomes ofpatients with AMI Combined with RCS

3 討論

VA-ECMO 是近年來最為先進且使用較多的機械輔助裝置［8］，PCI 通過冠脈血運重建改善患者缺血心肌的微循環灌注［9］，最大限度地縮短再灌注時間［10］，在120 min 內進行PCI 可顯著減低死亡率［11］，ECMO 輔助PCI 治療對無法耐受外科開胸手術的復雜高危冠心病患者療效較佳［12］，既往多項研究均證實VA-ECMO 輔助PCI 治療可提高手術安全性及患者預后［13-15］。本研究顯示經治療后患者的心功能均好轉，成功脫機率為77.1%。一項薈萃分析［16］結果表示相比于單罪犯血管，多血管病變完全血運重建會影響AMI 患者預后，但由于本研究部分患者一般狀況差且冠脈病變復雜致罪犯血管判斷困難，故未分析罪犯血管情況，而術中余參數結果顯示對患者脫機無明顯影響，此部分未來將擴大樣本進一步探索。

超聲心動圖可通過動態監測患者圍術期心功能，指導臨床治療方案的及時調整，改善患者預后［17］。本研究通過改良雙平面Simpson 法描記心尖兩腔、四腔切面左心室舒張末期及收縮末期的心內膜曲線獲取LVEF，直觀且敏感的評估左室心肌收縮功能。Sa可反映左心室縱向收縮的速度［18］，與LVEF 具有良好的相關性，且測量不受二維超聲質量的影響。本研究觀察發現超聲心動圖參數LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 在治療后明顯升高，患者左心及右心功能在ECMO 輔助PCI 治療后均明顯改善。治療后SaO2的升高也提示患者循環灌注有所提高。

既往研究［19-20］發現長時間VA-ECMO 支持會引起左心室擴張，妨礙心肌功能的恢復，足夠的左心室卸載策略為VA-ECMO 管理中的關鍵，而主動脈瓣的開放頻率和程度可視為左心室卸載的標志［21］。本研究通過TTE測量心尖五腔或三腔切面的AV及VTI，從而進一步量化SV，確保心室充分排空。此外，ECMO常并發感染，支持時間越長，感染的發生率越高［22］，盡早撤機利于患者臨床獲益，本研究結果也顯示ECMO輔助時間對患者預后具有一定意義。

Lac 是廣泛用于休克嚴重程度的判別指標，而肝、腎功能障礙與RCS 患者病死率升高密切相關，監測肝腎功能利于患者死亡風險評估［23-24］。本研究結果表明HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 可反映患者預后，未來臨床應用VA-ECMO 過程中應著重關注上述指標的變化，考慮到本研究結局事件較少，后續需增大樣本量進一步驗證。

綜上所述，VA-ECMO 輔助PCI 治療可顯著改善AMI 合并RCS 患者心臟功能，超聲心動圖參數（LVESV、LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE）及臨床指標（HR、Lac、CRP、AST、TBIL）動態評估對患者預后具有一定的臨床價值。本研究為單中心回顧性研究，對于患者PCI 術后采圖時機無法做到完全統一，未來將開展更大樣本量的前瞻性研究進一步探索影響ECMO 輔助PCI 患者的預后因素。

【Author contributions】ZHAO Qian performed the experiments and wrote the article. QIAO Qiao performed the experiments. ZHANG Yan revised the article. DENG Aiyun designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.