超聲多普勒血流參數對胎兒宮內窘迫的診斷價值研究

張房房 李曉靜 王 培

胎兒宮內窘迫為胎盤循環功能障礙、母體血液含氧量低以及母胎血氧交換或者轉運障礙等原因導致胎兒在母體子宮內部出現缺氧表現，其發生率為2.7%～38.5%，是導致新生兒殘疾發生重要原因之一，情況嚴重時甚至會危及胎兒生命[1-2］。胎兒宮內窘迫需要及時診斷，其不僅有助于指導孕婦選擇合適分娩方式，還對于改善圍產兒患病率及病死率具有積極意義。宮內窘迫診斷金標準為胎兒酸堿度測定及動脈血氣分析，但是由于其技術難度高、創傷大以及可操作性不強等局限性使其應用受到限制[3-4］。超聲彩色多普勒血流成像技術進行血流顯像，進而顯示動脈血流情況，檢測具有全面、微創、可重復操作、檢查費用低等優勢，在產科應用越來越廣泛[5-7］。本研究應用超聲多普勒血流參數進行胎兒宮內窘迫診斷，評估其在胎兒宮內窘迫診斷上價值及其與胎兒宮內窘迫嚴重程度的關系，為后期胎兒宮內窘迫病情診斷及評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月至2022 年12 月阜陽市人民醫院收治的95 例出現胎兒宮內窘迫孕婦作為研究組，選擇同期在醫院體檢的60 例健康孕婦作為對照組。兩組研究對象一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究組依據宮內窘迫程度[8］進行分組，依據胎心速率、新生兒Apgar 評分以及羊水污染程度評估患兒宮內窘迫程度，輕度為新生兒Apgar 評分≥7 分，中度為新生兒Apgar 評分4～6 分，重度為新生兒Apgar 評分≤3 分，宮內窘迫程度輕度組（53 例）、中度組（28 例）、重度組（14 例）。研究進行符合《赫爾辛基宣言》中倫理要求，本研究經我院倫理委員會審批通過（倫理批號：[2021］文012 號）。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①宮內窘迫參照《臨床胎兒學》[9］中標準予以診斷；②孕婦年齡21～35歲；③孕周為31～40 周；④研究參與者精神意識均正常，可以配合研究正常進行；⑤研究參與者及其家屬對研究知情同意。排除標準：①胎兒存在心臟瓣膜疾病或者腦部疾??；②出現胎膜早破孕婦；③超聲檢查發現胎兒出現畸形者；④多胎或者雙胎妊娠者；⑤孕婦存在心、肝臟或者腎臟等重要臟器功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 超聲多普勒血流參數測定 在孕婦孕31～40周孕檢時應用深圳邁瑞醫療器械公司生產Resona7 型號彩色多普勒超聲診斷儀測定胎兒臍動脈與大腦中動脈收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值（peak systolic flow velocity and end -diastolic blood flow velocity ratio，S/D）、血流阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsatility index，PI）等血流參數，儀器測定頻率為2～5 MHz。臍動脈血流參數測定：選擇臍動脈游離段進行彩色多普勒血流參數測定，在該位置獲得穩定連續波形后通過儀器測定S/D、RI、PI 參數，最終結果為3 次測定結果均值；大腦中動脈血流參數測定：選擇近場部位一側大腦中動脈內側1/3 位置作為測定部位，使取樣線平行于大腦中動脈血流，取樣角調整為＜30°以避免探頭用力擠壓胎兒頭部，收集到穩定連續波形后可以應用儀器測定大腦中動脈S/D、RI、PI 參數，最終結果為3 次測定結果均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行統計分析，正態分布計量資料用±s> 表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計量資料表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗，采用卡方分割行卡方兩兩比較；血流參數對宮內窘迫診斷價值應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行分析，應用Spearman 相關分析胎兒血流參數與宮內窘迫程度相關性。P＜0.05為差異有統計學意義，卡方兩兩比較P＜0.017 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數比較研究組胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數均高于對照組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數比較（x-±s）

2.2 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷價值分析 以胎兒是否出現宮內窘迫作為狀態變量，以臍動脈S/D、RI、PI 血流參數與大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數作為檢驗變量繪制ROC 曲線，結果顯示臍動脈S/D、RI、PI 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.717、0.815、0.752，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷AUC 分別為0.721、0.657、0.764。見表3。

圖1 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷價值分析ROC曲線

2.3 不同宮內窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數比較 重度組與中度組胎兒臍動脈S/D、RI、PI血流參數高于輕度組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數低于輕度組；中度組胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數高于輕度組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數低于輕度組，不同宮內窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數比較存在統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同宮內窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數比較（x-±s）

2.4 不同宮內窘迫程度分娩結局比較 重度組與中度組產婦剖宮產率與早產率高于輕度組，中度組產婦剖宮產率與早產率高于輕度組，不同宮內窘迫程度分娩結局比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同宮內窘迫程度胎兒分娩結局比較[例（%）]

2.5 胎兒血流參數與宮內窘迫程度相關性分析 胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數與宮內窘迫程度呈正相關（P＜0.05），大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數與宮內窘迫程度呈負相關（P＜0.05）。見表6。

3 討論

臍動脈為母嬰連接樞紐，其血流情況可以直接反映子宮胎盤血流循環狀態，為胎兒宮內窘迫診斷提供參考[10-12］。研究發現，隨著妊娠時間增加，胎盤逐漸成熟，血流量增加，因此S/D、RI、PI 等值逐漸下降，呈“血管阻力降低，血流量增加”表現，而宮內窘迫發生后，臍動脈外周阻力增加[13-16］，因此S/D、RI、PI 等值上升，這與本研究結果一致。本研究ROC 曲線分析結果顯示臍動脈S/D、RI、PI 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷AUC分別為0.717、0.815、0.752，顯示臍動脈血流參數可以用于胎兒宮內窘迫診斷。張金甲等[17］研究顯示，宮內窘迫胎兒臍動脈S/D、RI、PI 用于診斷宮內窘迫AUC 值分別為0.841、0.890、0.827，顯示臍動脈血流參數用于宮內窘迫診斷價值優異，支持了本研究結論。本研究相關性結果顯示，臍動脈血流S/D、RI、PI 參數可能與胎兒宮內窘迫發生程度關系密切，且可能會影響分娩結局。研究顯示臍動脈血流參數與胎兒剖宮產率有關，S/D≥3 的胎兒剖宮產率顯著高于S/D＜3 的胎兒，證實臍動脈血流參數與分娩結局有關[18］。

大腦中動脈是機體頸內動脈延續，宮內窘迫后血氧缺乏，機體為了適應血氧缺乏狀態會重新調節血流分配，作為大腦半球血液供應最豐富的血管，大腦中動脈會最先出現血流動力學指標變化[19-20］。本研究結果顯示，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數均低于對照組，分析認為這種變化與機體“腦保護效應”關系密切，胎兒宮內窘迫發生后大腦中動脈出現代償性管徑變大，血流速度變快，阻力減小，因此血流量增加[21-22］。另一項研究顯示大腦中動脈為胎兒腦部血液供應最豐富血管，隨著胎兒發育，血流阻力逐漸減小，而宮內窘迫發生后在“腦保護效應”作用下，其血流阻力逐漸減小，因此會呈現出與臍動脈血流參數變化相反趨勢[23］。本研究ROC 曲線分析顯示大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數對胎兒宮內窘迫診斷AUC 均超過0.65，顯示大腦中動脈血流參數用于宮內窘迫診斷有一定價值，與李燕梅等[24］研究結果一致。本研究Spearman 相關性分析結果顯示，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數與宮內窘迫程度呈負相關，顯示出大腦中動脈血流參數對胎兒宮內窘迫病情嚴重程度評估價值，分析認為宮內窘迫胎兒腦血供狀態不佳，但是作為血供占比較高血管，其血供對于血氧缺乏敏感性高有關，因此大腦中動脈血流參數可以有效反映宮內窘迫狀態及嚴重程度[25］。

綜上，臍動脈與大腦中動脈血流參數S/D、RI、PI 可以反映胎兒宮內窘迫情況及病情嚴重程度，血流參數用于診斷宮內窘迫有一定價值，可以為胎兒宮內窘迫診斷、病情評估以及治療方案制定提供參考依據。本研究不足之處在于：本研究明確了臍動脈與大腦中動脈血流參數在宮內窘迫診斷中價值，但是尚未明確臍動脈與大腦中動脈血流參數S/D、RI、PI 變化對宮內窘迫母嬰結局影響，這將是下一步研究重點。