膀胱尿路上皮癌的MRI 診斷
——2024 年讀片窗（2）

王龍勝

1 病史摘要

患者，女性，80 歲，間歇性無痛性肉眼血尿4 d，伴尿頻尿急、小便難解、小腹脹痛，無血凝塊，無腰痛，無發熱等不適；病程中，患者飲食睡眠較差，大便基本正常，近期體質量未見明顯變化。體檢： 體溫36.5℃ 、脈搏74 次/分、呼吸 18 次/分、血壓141/79 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進，移動性濁音（-）。雙腎區叩痛（-），雙側輸尿管行徑區壓痛（-），恥骨上膀胱區壓痛（-），雙下肢不腫，NS（-）。

2 MRI檢查所見

膀胱充盈不佳，其內可見導尿管影，膀胱左后壁三角區可見不規則寬基底軟組織腫塊，呈稍長T1稍長T2信號（圖1～2），DWI呈高信號（圖3）、ADC 呈低信號（圖4），病變累及膀胱全層，漿膜面不光整，與子宮、宮頸分界不清楚，雙側腎盂、輸尿管積水擴張（圖5）；腹膜后及盆腔內可見多發腫大淋巴結。增強呈不均勻強化（圖6）；直腸壁不厚，盆腔見積液信號。

圖1 T2 WI

圖2 T1 WI

圖3 DWI

圖4 ADC

圖5 增強軸位

圖6 增強軸位

3 膀胱鏡檢查及病理結果

膀胱鏡下見膀胱內小梁形成，多發濾泡狀組織，彌漫性出血，取三塊膀胱黏膜組織送檢病理。鏡檢為淺表黏膜組織，表面部分被覆尿路上皮，上皮下固有層中見圓形異型細胞彌漫浸潤，部分細胞核偏位，呈漿細胞樣，未見固有肌層組織；免疫組化：CKpan（+），CK7（+），CK20（+），CD138（+），LCA（-），Ki-67（+，約90%），P63（+），GATA3（個別細胞弱+）；病理診斷：浸潤性尿路上皮癌（漿細胞樣亞型），差分化癌。

4 討論

尿路上皮癌（ urothelial carcinoma，UC）是膀胱癌中最常見的病理類型，約占90%，尿路上皮具有多種異向分化能力，存在許多變異亞型，伴鱗狀分化、腺性分化、滋養葉分化、微乳頭狀、巢狀、微囊狀、淋巴上皮瘤樣、淋巴瘤樣、肉瘤樣、漿細胞樣、巨細胞、未分化等多種亞型，根據WHO 膀胱腫瘤分類標準[1］，依據其分化程度分為低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤（G1 級）、低級別尿路上皮癌（G2 級）、高級別尿路上皮癌（G3 級），本例屬于漿細胞樣亞型G3 級，該亞型病理特點是腫瘤細胞核偏位，呈漿細胞樣，粘附性差，可表達CD138，是侵襲性強、預后較差的變異型，很易沿腹膜后間隙浸潤，容易發生淋巴結轉移率達，該患者癌灶累及膀胱全層，與子宮、宮頸分界不清楚，腹膜后及盆腔內可見多發腫大淋巴結。臨床根據膀胱癌是否侵犯膀胱壁的固有肌層分：非肌層浸潤型膀胱癌（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤型膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），NMIBC 占膀胱癌的70%～80%，包括原位癌（Tis期）、非浸潤性乳頭狀癌（Ta 期）和局限于黏膜及黏膜下層的膀胱尿路上皮癌（T1 期），臨床主要采用經尿道膀胱腫瘤切除術聯合術后膀胱灌注化療，MIBC 占膀胱癌的20%～25%，包括T2、T3 和T4 期，需采用經腹手術切除。

臨床表現：好發于老年，平均年齡65 歲，男性比女性多見。臨床特點：①間隙無痛性血尿，表現肉眼全程血尿或鏡下血尿，有時可伴有血塊，大多為首發癥狀，由于血尿存在間歇性或鏡下血尿，容易被患者忽視；②膀胱刺激癥狀，如膀胱癌合并感染，或腫瘤發生在膀胱三角區時，可出現尿頻、尿急、尿痛，膀胱刺激癥狀；③排尿困難，當腫瘤較大，或發生在膀胱頸部，或血塊形成，可造成排尿困難、尿潴留；④上尿路梗阻癥狀，癌腫浸潤輸尿管口時，引起腎盂及輸尿管擴張積水，臨床表現不同程度的腰酸、腰痛、發熱等癥狀；⑤全身癥狀，表現惡心、納差、發熱、消瘦、貧血等；⑥轉移灶癥狀，晚期膀胱癌可發生盆底周圍浸潤或遠處轉移。常見的遠處轉移部位為肝、肺、骨等。

MRI 表現：MRI 軟組織分辨力高，可分辨膀胱壁固有肌層，表現為線樣短T2 信號，DWI 上呈線樣等信號，對臨床T 分期有重要意義，是膀胱癌的理想檢查方法。膀胱癌MRI 表現特點有：①好發部位，膀胱癌好發膀胱三角區；②形態，表現膀胱壁局部增厚、變硬或突向腔內的腫塊，腫塊形態多樣呈乳頭狀、菜花狀、不規則形等，病灶大多為寬基底病灶呈寬基底，朱怡鳴等[2］報道25 例膀胱尿路上皮癌中18 例為寬基底，少數呈浸潤性生長使膀胱壁彌漫增厚；③信號，表現稍長T1 稍長T2 軟組織腫塊影，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號，在T2WI 上膀胱壁固有肌層低信號帶連續性和信號改變，提示腫瘤浸潤膀胱壁肌層，從而對腫瘤的T 分期提出客觀依據；④增強掃描，腫瘤呈均勻或不均勻中等度強化，邊界更加清晰，正常膀胱黏膜內層（包括尿路上皮和固有層）早期強化明顯呈線樣高信號，固有肌層強化不明顯，呈線樣低信號，并緩慢漸進強化[3］，如腫瘤浸潤固有肌層略低信號的膀胱壁完全性中斷，出現異常強化，增強掃描有助于小病灶的檢出，并對提高分期的準確性有很大的價值。鑒別診斷：①前列腺增生，其增生結節可突入膀胱底部形成膀胱腫瘤的假象，但前列腺增生多見于老年男性，膀胱底部有邊緣光滑的半球樣壓跡，膀胱壁結構完整。②前列腺癌，前列腺癌向上可侵犯膀胱底，但腫瘤的主體位于前列腺，膀胱癌侵犯前列腺是正常帶狀結構消失，主體位于膀胱。③膀胱內凝血塊，其形態、位置及大小常有變化，增強掃描不強化。④神經源性膀胱，膀胱壁彌漫均勻增厚，體積增大，多呈“寶塔形”，常伴有輸尿管返流，輸尿管增粗。

思考題

1. 下列關于膀胱尿路上皮癌的描述哪項不正確 （ ）

A. 好發于老年女性

B. 尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型

C. 臨床主要表現間隙無痛性血尿

D. MRI 是膀胱癌的理想檢查方法

2. 簡述膀胱尿路上皮癌的MRI 表現特點？