功能性頸淋巴結清掃術治療不同臨床分期頸部淋巴結結核的療效及安全性

劉 勝 段長恩 趙倫德 尹慶雨 金 巍

結核病目前仍是嚴重危害人類健康的特異性傳染性疾病，可累及幾乎全身所有的組織和器官，最常侵犯肺組織，肺外以頸部淋巴結結核最為常見[1-3］。頸淋巴結結核臨床一般分為四型，即早期的結節型，結節進展融合后的浸潤型，融合的淋巴結液化壞死后的膿腫型，膿腫侵犯皮膚破潰后的潰瘍型[4-5］。頸淋巴結核早期表現一般不明顯，常在無意中發現，與炎癥腫大淋巴結、淋巴瘤、腫瘤轉移性淋巴結等不易鑒別，主要通過淋巴結活檢或細菌培養來明確診斷，技術要求較高，因此容易延誤診治，明確診斷時常常已經融合化膿甚至侵犯皮膚形成久治不愈的潰瘍竇道[6-7］。頸淋巴結核的治療方法較多，以規范的抗結核藥物化療為主，對于少數耐藥以及化膿、潰瘍型的患者，還需要進行手術等治療，如膿腫切開引流、病灶清除、淋巴結清掃等，手術效果報道不盡一致，以及應在何時進行手術干預仍缺乏標準統一的指導性方案[8-10］。為了進一步明確功能性頸淋巴結清掃術治療頸淋巴結結核的手術效果及安全性，本研究回顧性分析了236 例此類患者的臨床病歷資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年3 月至2022 年3月因頸部淋巴結結核在新鄉醫學院第一附屬醫院接受功能性頸淋巴結清掃手術的住院患者的臨床病歷資料。根據納入排除標準，共納入符合條件的患者236例，根據術前彩超或CT 影像學檢查的結核病灶形態學特征，將患者按頸淋巴結結核臨床分型標準分為4 組，即結節型（21 例）、浸潤型（44 例）、膿腫型（90 例）、潰瘍型（81 例）。4 組患者一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查通過（倫理號：EC-023-115）。納入標準：①單側病灶，經過細菌學、分子生物學或者病理學檢查最終明確診斷為頸淋巴結結核；②術前經規范抗結核藥物保守治療2 周以上經影像學復查病灶無好轉，選擇手術，手術方式是功能性頸淋巴結清掃術；③同一個手術組醫師主刀完成手術。排除標準：①出院后隨訪時間不足6 個月；②伴有難以控制的糖尿病、高血壓、心臟病、HIV 感染等；③因各種原因術后未繼續進行標準抗結核藥物治療；④合并其他部位的結核感染。

表1 4組患者基礎資料比較

1.2 治療方法 4 組患者術前均由結核內科醫師明確診斷并制定標準抗結核藥物化療方案治療2 周或以上，然后復查影像學檢查，病灶無好轉者行功能性頸淋巴結清掃手術，術后繼續由結核內科醫師根據患者病情制定標準抗結核藥物化療方案治療6 個月以上。手術均選擇在全麻下進行，患者取仰臥位，墊肩后頭后仰并偏向健側，充分顯露患側頸部病灶。切口部位及長短選擇依據術前影像學檢查定位，一般取胸鎖乳突肌前緣斜切口或鎖骨上窩橫切口；針對潰瘍型患者，要取包繞皮膚潰瘍竇道破口在內的梭形切口，并盡可能多地保留尚未潰瘍的皮膚。電刀輔助下緊貼皮下頸闊肌銳性游離，根據術前影像學檢查和術中探查結果充分游離病灶周圍脂肪、纖維條索組織；因結核病灶常常炎癥粘連較重伴膿腫侵蝕，組織結構層次常常異于正常，游離過程要仔細、分層、少量解剖，確認清楚后再操作，嚴格注意保護頸部神經及血管，完整清除病灶內膿腫、腫大淋巴結及炎性水腫變性組織。清掃結束后創面徹底止血，過氧化氫、稀碘伏鹽水、生理鹽水交替反復沖洗，然后術者、助手及器械護士均更換新手套，重新鋪巾，更換新器械，創面內撒利福平粉劑，放置負壓引流管，間斷縫合切口。針對潰瘍面較大皮膚切除較多無法直接縫合的患者，可沿切口周圍充分游離正常皮下頸闊肌，松弛皮膚以達到一期縫合目的。

1.3 觀察指標 ①切口一期愈合率，指術后切口甲級愈合，無切口紅腫滲出及裂開；②病灶復發率，指隨訪6個月以上，經彩超、CT 或核磁等影像學檢查明確發現原手術病灶部位再次出現異常腫大淋巴結、膿腫等；③手術相關并發癥發生率，指與功能性頸淋巴結清掃手術直接相關的并發癥，如神經損傷所致的飲水嗆咳、構音障礙、嘴角歪斜、肩部下垂等；血管損傷導致的需要修補的頸部大血管破裂、術后24 h 內引流管血性引流液超過100 mL 等；淋巴管損傷導致的淋巴瘺，手術2周后引流管每日仍有50 mL 以上清亮或乳糜樣引流液；切口瘢痕攣縮粘連導致頭頸歪斜、活動障礙等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計分析，計量資料經正態性檢驗，若滿足正態分布且方差齊，則以±s> 表示，多組間的比較采用方差分析；若不符合正態分布或方差不齊則以M（P25，P75）表示，多組間的比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

4 組患者手術后切口整體一期愈合率達95.8%（226/236），病灶復發率3.4%（8/236），手術相關切口并發癥發生率13.6%（32/236）。4 組患者切口一期愈合率、病灶復發率、并發癥發生率組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者術后療效比較[例（%)]

3 結論

隨著異煙肼、吡嗪酰胺、利福平等經典抗結核藥物的出現和醫學理論及技術的進步，結核病的診治水平已大大提高，絕大部分淋巴結結核患者經全身化療、局部抽膿注藥、中醫中藥、免疫調節等非手術療法治療可治愈[11］。但是，依然有約2.3%～12.7%的患者因耐藥或治療不及時、不正規、免疫力差等而出現病灶經久不愈，甚至出現頸部潰瘍流膿，嚴重影響美觀。研究表明，淋巴結結核多見于青壯年及女性，嚴重影響患者學習、生活、工作和身心健康，社會危害巨大[12-14］。對于此類經保守治療不能治愈的患者，手術治療是其擺脫疾病困擾，重返社會的最后選擇[15-16］。目前，頸淋巴結結核手術方式多樣，常見的如膿腫切開引流、病灶清除和淋巴結清掃，但文獻報道的手術效果不盡一致，經常發生切口感染、病灶復發、神經血管損傷等并發癥，給患者及醫務人員帶來巨大困惑[17］。而且，根據頸淋巴結結核的發展進程不同，應在何時進行手術，目前仍缺乏統一意見，時機常常難以把握[18］。Lekhbal 等[19］納入104 名頸淋巴結結核患者的研究顯示，當淋巴結病灶大小大于或等于3 cm、出現膿腫和/或瘺管、對抗菌藥物耐藥、出現反常的病情快速進展或淋巴結結核復發時，需進行手術。膿腫切開引流術是指針對膿腫型患者切開膿腫，充分引流膿液，輔以局部用藥等手段促進創面愈合，此種術式相對簡單，可以快速減輕局部感染負荷，但具有治療周期長、易復發、瘢痕愈合不美觀等諸多弊端。病灶清除術是指僅對肉眼可見病灶進行切除或刮除，而不進行病灶創面周邊的清掃，此術式較膿腫切開引流對病變的去除相對徹底，對病灶內受累及的神經血管不做特殊干預，術后并發癥發生情況相對較低，但此術式對病灶的去除仍不徹底，因為頸淋巴結結核病灶多沿神經血管和淋巴管蔓延，僅作局部病灶切除并不能有效去除真實病變，殘余病灶后續因本身保守治療效果不佳而繼續進展，易導致切口愈合率低，術后復發率高[20］。筆者憑借本院收治大量的結核病患者優勢，在多年的工作中發現，功能性頸淋巴結清掃術以手術徹底性和功能完整性為目標，通過術前仔細閱片、術中仔細分層解剖、術后細節處理，充分安全地暴露病灶內的血管和神經，最大限度地清除病灶內的膿液和病變組織，可明顯縮短痊愈周期，降低復發率和并發癥發生率。筆者創新性地提出在病灶清除沖洗后，切口縫合前，全部術者和器械護士均更換新手套，鋪新無菌單，更換新器械，最大程度降低創面感染負荷，促進病灶痊愈。

本研究共納入236 例行功能性頸淋巴結清掃手術的患者，經統計，切口整體一期愈合率高達95.8%，病灶整體復發率為3.4%，手術相關并發癥發生率為13.6%，提示我科開展的功能性頸淋巴結清掃術治療頸淋巴結結核具有較高的手術成功率和較低的并發癥發生率，值得繼續開展和推廣。本研究根據目前淋巴結結核臨床分期標準把236 例患者細分為4 型，結果表明在切口一期愈合率方面，結節型與浸潤型相同，高于膿腫型和潰瘍型，而膿腫型又高于潰瘍型，說明病灶一旦進展至膿腫型后，切口一期愈合率明顯下降，手術應盡可能在病灶進展為膿腫型之前完成；在病灶復發率方面，結節型與浸潤型相同，低于膿腫型和潰瘍型，而膿腫型又低于潰瘍型，說明病灶一旦進展至膿腫型后，病灶復發率明顯升高，手術應盡可能在病灶進展為膿腫型之前完成；在手術相關并發癥發生率方面，結節型低于浸潤型，浸潤型低于膿腫型，而膿腫型又低于潰瘍型，說明隨著病灶進展，手術相關并發癥發生率逐漸升高，如需行手術，越早越好。

綜上所述，功能性頸淋巴結清掃術治療頸部淋巴結結核的整體治愈率較高，整體并發癥發生率較低，療效令人滿意，值得推廣。筆者推薦對于經規范抗結核藥物化療后病情仍無好轉的頸部淋巴結結核患者，盡早行功能性頸淋巴結清掃術可取得更好的療效。