全膝關節置換術中滑膜部分與全部切除的療效比較

李清江 董玉珍

全球每年有數十萬患者因膝關節骨關節炎（osteo arthritis，OA）接受全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）手術治療[1］。TKA 術后部分患者出現膝關節慢性疼痛[2-3］，研究表明其可能與膝關節滑膜炎[4］或滑膜撞擊[5］等有關。因此，對于TKA 術中切除滑膜的必要性提出質疑。研究認為全滑膜切除術（total synovectomy，TS）不但不能改善術后療效，反而導致術后出血增加[6-7］。近期又有少量研究報道TKA 時可行滑膜部分切除術[8-9］，而關于滑膜部分切除的范圍不盡相同，且其術后療效也有待進一步研究。為了明確滑膜部分切除是否比TS 更具有優勢，本研究通過對比觀察TKA 術中滑膜部分切除和TS 對患者的手術時間、術中出血、感染指標及術后功能恢復等的影響，旨在為臨床選擇更好的TKA 手術滑膜切除方式提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2022 年1 月在新鄉醫學院第一附屬醫院骨科接受初次TKA 治療的單側膝OA 患者139 例為研究對象，按照術中滑膜切除方式分為部分切除組（n=71）和全切除組（n=68）。納入標準：①根據中華醫學會骨科學分會制定的OA 診療指南（2021 年版）[10］，確診的原發性重度膝關節骨性關節炎者；②初次行單側TKA 者。排除標準：①該部位或周圍部位曾有骨折史或手術史者；②伴有重度關節畸形者；③1 個月內曾有關節腔內注射藥物史者；④類風濕性關節炎或其他炎性關節炎者；⑤患有血液系統疾病或其他嚴重基礎疾病者。本研究已通過新鄉醫學院第一附屬醫院倫理學委員會審批（No：EC-023-109）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成。所有患者均行全身麻醉，采取仰臥體位，大腿近端綁止血帶，膝前正中切口，髕旁內側入路，除滑膜切除方式不同，余均按常規TKA 手術操作步驟進行，髕骨只修理不置換，術中應用后穩定型固定平臺LINK 骨水泥型假體，術后放置引流管。滑膜部分切除組：切除股骨遠端部分滑膜、髕上滑膜、髕下滑膜及部分脂肪墊組織，以幫助暴露股骨遠端前側和脛骨平臺外側；全切除組：在安裝完假體后行全關節腔的滑膜切除，即從髕上囊近端至股骨髁和脛骨平臺的關節邊緣。

1.2.2 術后管理 術后24 h 內常規應用二代頭孢抗生素頭孢呋辛鈉（深圳信立泰藥業股份有限公司；批號：DK22173）預防感染，術后12 小時開始應用低分子肝素預防血栓；術后采用多模式鎮痛方案；術后24 小時拔除傷口引流管并記錄引流量；術后指導患者逐步行踝關節屈伸、股四頭肌靜力收縮及直腿抬高、膝關節屈伸等功能鍛煉，并在主管醫師指導下下床活動；術后3 天復查血常規、紅細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）及C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）；術后隔日傷口清潔換藥，術后2 周根據傷口愈合情況拆線；術后2 周左右關節活動度屈曲＞90°后辦理出院；術后1、2、3、6、12 及18 個月門診定期復查。

1.2.3 療效評估 觀察記錄手術時長、術中出血量、術后24 小時引流量及術前、術后3 天血紅蛋白；術前、術后3 天、術后1 個月及末次隨訪時觀察記錄白細胞（white blood cell，WBC）、ESR 及CRP；術前、術后3 天、術后14 天、術后1 個月及末次隨訪時采用視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）[11］和美國膝關節協會評分（keen society score， KSS）[12］評價手術效果。VAS 評分范圍0～10 分，0 分為無痛，10 分為極限疼痛，分數越高，代表疼痛越重；KSS 評分范圍0～100 分，包括臨床評分和功能評分兩部分，分數越高，代表膝關節功能越好。

1.3 統計學方法 應用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點指標比較采用重復測量資料方差分析；計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術時長、手術對失血的影響比較 部分切除組患者手術用時比全切除組短（P＜0.05），兩組患者術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05），而全切除組患者術后24 小時拔管時的引流量相對較多，且術后3 天血紅蛋白值偏低，差異均有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者術后均無輸血。見表2。

表2 兩組患者手術時長、手術對失血的影響比較（±s）

表2 兩組患者手術時長、手術對失血的影響比較（±s）

組別部分切除組全切除組t值P值例數71 68手術時長（min）84.99±8.46 97.47±8.27-8.792＜0.001術中出血量（mL）97.18±11.39 98.82±10.55 0.534 0.380術后24小時引流量（mL）236.48±75.29 405.00±88.52-12.108＜0.001術前血紅蛋白（g/L）131.31±12.60 130.46±12.81 0.396 0.693術后3天血紅蛋白（g/L）100.06±15.58 92.81±13.28 2.946 0.004

2.3 兩組患者感染指標比較 兩組患者WBC、CRP和ESR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但在不同時間點的差異有統計學意義（P＜0.001），并呈現先上升后下降的趨勢。手術方式和時間因素具有交互作用，共同影響患者WBC 值（P＜0.05）。但CRP 和ES手術方式和時間因素間無明顯交互作用（P＞0.05）。隨訪時，僅發現1 例全切除組表淺切口感染患者，經徹底清創并抗生素應用后治愈。見表3。

表3 兩組患者不同時間點感染指標比較（±s）

表3 兩組患者不同時間點感染指標比較（±s）

注：采用Greenhouse-Geisser校正，WBC為白細胞，CRP為C-反應蛋白，ESR為紅細胞沉降率。

WBC（×109/L）組別例數術后1個月6.63±0.82 6.52±0.93術前6.36±1.05 6.40±1.11 CRP（mg/L）術前4.75±0.92 4.96±0.82 0.248/9 700.973/0.197 0.619/＜0.001/0.745術后3天10.44±1.61 10.99±1.58 0.454/1 314.743/5.695 0.501/＜0.001/0.009末次隨訪5.70±0.93 5.67±0.12全切除組部分切除組71 68術后3天50.76±5.58 51.14±5.19術后1個月15.15±3.36 15.16±3.09末次隨訪4.31±0.89 4.38±0.81術后3天27.10±8.89 27.16±8.58術后1個月16.72±5.74 17.31±6.54末次隨訪8.77±1.98 8.68±1.92 F組間/時間/交互值P組間/時間/交互值ESR（mm/h）術前8.70±2.20 9.03±2.20 0.100/572.465/0.173 0.753/＜0.001/0.724

2.4 兩組患者VAS 評分和KSS 評分比較 兩組患者VAS、KSS 臨床和KSS 功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但在不同時間點的差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，VAS 評分隨時間的推移逐漸下降，而KSS 臨床和功能評分隨時間推移逐漸增大。KSS 臨床評分手術方式和時間因素具有交互作用（P＜0.05）。但是VAS 和KSS 功能評分手術方式和時間因素間無明顯交互作用（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

注：采用Greenhouse-Geisser校正，VAS為視覺模擬評分，KSS為美國膝關節協會評分。

VAS評分組別例數KSS臨床評分術前41.06±3.06 41.56±2.98 2.150/4 700.112/3.321 0.145/＜0.001/0.022術前7.20±0.86 7.35±0.79術后3天4.08±0.73 4.00±0.73 0.003/2 300.893/0.932 0.953/＜0.001/0.407術后1月2.17±0.72 2.18±0.77末次隨訪1.20±0.40 1.21±0.41全切除組71部分切除組68術后14天2.85±0.60 2.78±0.60術后3天62.28±5.76 64.47±5.51術后14天78.06±5.52 79.37±5.33術后1月91.58±3.91 90.72±3.68末次隨訪94.27±2.42 94.37±2.36術后3天57.54±3.74 58.13±3.70術后14天69.00±4.33 68.72±4.53術后1月78.66±5.17 79.38±4.68末次隨訪90.27±3.99 89.75±4.14 F組間/時間/交互值P組間/時間/交互值KSS功能評分術前39.59±4.36 39.69±4.52 0.050/5 176.667/0.990 0.823/＜0.001/0.381

3 討論

膝關節OA 的終末期治療主要通過TKA 恢復肢體力線來實現[13］，但是TKA 術后部分患者可能出現滑膜、脂肪墊來源的炎性疼痛[14-15］。Rankin 等[16］建議TKA 中應去除一切可能導致疼痛的因素。但Liu 等[17］研究認為TS 對TKA 無明顯益處，反而增加出血，提倡行滑膜部分切除術。本研究結果顯示，滑膜部分切除組手術用時短于全切除組（P＜0.05），盡管兩組患者術中出血量相當，但全切除組患者術后24 小時拔管時的引流量較多，且術后3 天復查血紅蛋白值偏低（P＜0.05）。表明滑膜部分切除可降低術后出血風險。與Bernal 等[8］研究結果一致。本研究中，部分滑膜切除后不但暴露脛骨平臺，還暴露股骨遠端，可使術中股骨前方截骨更精確。而李科偉等[9］研究的部分滑膜切除后主要暴露股骨遠端，并先將股骨遠端前方滑膜“T”形切開，安裝假體后再縫合，滑膜部分切除組患者術后1 個月內肢體腫脹程度及關節活動度均優于次全切除組。筆者認為這可能也與術后出血量少有關，但此研究中對股骨遠端滑膜先切開再縫合，以及Bernal 等[8］研究的不處理股骨遠端的方案，可能會導致術后局部滑膜撞擊[5，18］。

關于滑膜切除對TKA 術后感染和術后關節功能的影響研究也有很多，大多數報道不管滑膜切除與否對患者炎癥反應及功能恢復無明顯影響，但滑膜切除會增加出血，延長手術時間，進而可能增加術后感染[19］。而近期Zeng 等[20］通過一項長達10 年的前瞻性隨機對照試驗得出，TKA 術中滑膜切除不會導致術后總的出血量增加，且術后膝關節炎癥反應、VAS 評分及KSS 評分等比較，差異均無統計學意義。本研究中，滑膜全切除組發現1 例切口感染患者，但其為淺層組織感染，且兩組患者的感染指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），僅在不同時間點的差異有統計學意義（P＜0.001），筆者認為其臨床意義不大。兩組患者的VAS評分、KSS 臨床和功能評分統計結果與感染指標相似，不同的是VAS 評分隨時間推移逐漸下降，而KSS 臨床和功能評分隨時間推移逐漸增大，表明無論何種滑膜切除術，對TKA 術后疼痛及功能等的影響差別不大。

綜上，本研究中滑膜部分切除的優勢體現在手術時間短，術后出血少，但對術后療效的影響并無明顯優勢；本研究也有不足之處，由于是回顧性研究，可能會忽略其他潛在的風險因素，且尚無更遠期的隨訪數據支持，期待將來有更多的樣本和數據來證實和完善。