基于明清醫案的不寐證素分布規律研究※

趙勇,武小梅,王梓煒,邢亞丹,杜彩鳳,李晶

(1.山西中醫藥大學,山西晉中 030602;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西太原 030024)

不寐在古代醫籍中有“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等名稱,與現代“失眠”“睡眠障礙”等疾病的臨床表現相似,常表現為入睡時間過長、睡眠持續時間短、早醒或伴日間功能障礙,從而影響人們正常的工作、生活、學習等[1]。歷代醫家對不寐的研究不斷深入,隨著不寐發病率的逐年升高,現代學者對不寐的研究亦再不斷加深,中醫辨證治療的優勢在此過程中突顯,在臨床中取得良好療效。本研究從明清不寐醫案入手,在中醫基礎理論的指導下,遵循中醫辨證的思維法則,參考朱文鋒教授“證素辨證體系”對復雜而不規范的中醫醫案數據化繁就簡進行挖掘,運用文獻統計方法,整理不寐有關證型描述方面的文獻,同時提取證素相關信息,進行統計學分析,總結不寐的中醫證素分布與組合規律,以期為不寐的證候學規范化研究提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 醫案來源 文獻是中醫文化的重要寶庫,其中不乏歷代醫家對不寐的臨床診治和豐富的經驗總結,因此最大限度地挖掘古籍文獻,對不寐的現代臨床研究和診療有重大意義。《中華醫典》是對中醫古籍進行全面系統整理而制成的大型電子叢書,本研究選取《中華醫典》5.0版(湖南電子出版社)中明清時期醫案類著作中有關不寐醫案作為研究對象,初步收集有關不寐醫案的原始資料[2]。

1.2 不寐醫案選取標準 主要參考《中醫內科學》[3]、《中醫內科常見病診療指南:中醫病證部分》[4]及《實用中醫內科學》[5]中對不寐的定義及臨床表現進行選取。

1.3 不寐醫案檢索策略 為有效而全面地收集不寐醫案,以“不寐”“不得臥”“不得眠”“不得睡”“目不瞑”“失眠”等與不寐表現密切相關的基本名詞作為關鍵詞進行檢索。輔以手動檢索山西中醫藥大學圖書館館藏明清醫案書籍。檢索過程中采用人機結合的方式對檢索出的古籍醫案一一閱讀,按照標準選取醫案。

1.4 不寐醫案納入與排除標準

(1)醫案納入標準 以不寐/失眠為主癥或為重要癥狀;醫案有癥狀/體征、證候、病機等描述;復診醫案選取初診醫案錄入;若不同醫籍中出現相同醫案,選取四診信息記錄較完備者錄入。

(2)醫案排除標準 醫案描述簡單不能明確判斷為不寐者;確為不寐醫案但醫理信息分析過于簡單,難以佐證其辨證論治者;誤診醫案或治療無效者;帶有迷信巫術色彩描述者。

1.5 不寐醫案的研究方法

(1)醫案信息采集 記錄醫案的信息,包括醫家姓名、文獻出處、患者姓名、性別、發病季節、年齡、癥狀/體征、舌、脈、病因、證候、病因證素、病性證素、治法、方劑、中藥組成等。因古代中醫醫案記錄格式及詳略不同于現代,如清·王九峰治療不寐時醫案載為“膽經濕邪護心,以致寐而長笑,面紅,治以四妙”,因此根據實際情況,以上所錄信息條目允許有空缺。

(2)證候名稱規范化處理 參考《中醫藥學名詞》[6]、《中醫診斷學》[7]、《中醫證候鑒別診斷學》[8]編寫《不寐證候文獻數據整理規范》,對文獻中出現的各種辨證分型名稱進行規范整理,形成規范中醫術語,將內涵相同但表述不同的中醫證候名稱規范為統一的名稱,如將“痰熱擾心”“痰火擾神”“痰火擾心”統一為“痰熱擾心”。

(3)證素名稱規范化處理 明清醫案無統一的格式,語義結構復雜,癥狀、病因病機、證候等因素混雜,對癥狀/體征描述簡單,因此提取證素既能高效研究醫案,又能避免有效信息的缺失,從而在最大程度上保證信息完整[9]。證素作為“證素辨證”新體系的基本單元,分為病位證素與病性證素兩大類,本研究對證素名稱的提取和規范參考《證素辨證學》[10]和《中醫證候鑒別診斷學》[8],并在遵循醫案原文旨意的基礎上,從所摘錄醫案的證候中提取中醫辨證的最小單位證候要素。如脾腎陽虛可分解為脾虛、腎虛、陽虛,肝郁氣滯可分解為肝郁、氣滯。如證候要素提取過程中出現分歧,經過課題組專家討論后決定。若醫案原文中未明確指出五臟六腑等病位因素,因要保證數據的準確性、客觀性,部分病位因素無法判斷只能為空。

1.6 建立文獻數據庫 從明清不寐醫案中提取各項需要進行分析的數據,并分別錄入Microsoft Excel 2016,建成“明清不寐醫案數據庫”。數據庫建立完成后試查找異常信息,針對異常信息返回原始資料進行確認,并對錯誤信息進行修正。兩人重復以上操作,直到確保數據完整準確。

2 結果

2.1 醫案收集結果 經過篩選,明清醫案中記載有關不寐案例的書籍有33種,分別為《保嬰撮要》《北山醫案》《陳士鐸醫案》《程杏軒醫案》《丁甘仁醫案》《費伯雄醫案》《費繩甫醫案》《何書田醫案》《精選明清醫案助讀》《冷廬醫話》《里中醫案》《柳選四家醫案》《馬培之醫案》《名醫類案》《清代名醫醫案精華》《邵蘭蓀醫案》《沈菊人醫案》《王孟英醫案》《孫文垣醫案》《萬病回春》《王九峰醫案》《謝映廬醫案》《吳鞠通醫案》《王泰林醫案》《張聿青醫案》《張錫純醫案》《張介賓醫案》《續名醫類案》《吳天士醫案》《葉天士醫案》《續名醫類案》《醫學綱目》《珍本醫書集成》。主要醫家為葉天士、吳鞠通、曹仁伯、張介賓、張錫純、王九峰、曹穎甫、謝星煥、柳寶詒、王九峰、袁焯、葉桂、丁甘仁、邵蘭蓀、王旭高、薛己、孫文垣、王孟英、張聿青、薛雪、程杏軒等。收集合格醫案共151則。

2.2 不寐證候分布規律 本研究共提取證候40個。見表1。

表1 《中華醫典》明清醫案中不寐證候分布規律

2.3 證素分布情況 本研究共提取病位因素8個,病性因素11個。見表2、3。

表2 《中華醫典》明清醫案中不寐病位證素分布情況

表3 《中華醫典》明清醫案中不寐病性證素分布情況

2.4 證素組合形式 醫案中關于證素的組合形式有二證素組合、三證素組合兩種。本研究中三證素組合較多占58.97%(92/156),二證素組合占41.03%(64/156)。見表4。

表4 《中華醫典》明清醫案中不寐的證素組合情況

(1)單病性因素與單病位因素組合情況 單病性因素與單病位因素組合類型中以“痰熱+心”出現頻率最高,達13 次,構成比占8.61%;“血虛+肝”出現7次,構成比占4.64%;“火熱+肝”出現6次,構成比占3.97%;“血虛+心”出現5 次,構成比占3.31%。以上組合類型所對應的證型分別為痰熱擾心、肝血虛、肝火熾盛、心血虛。見表5。

表5 《中華醫典》明清醫案中不寐的單病性因素與單病位因素組合情況

(2)單病性因素與兩病位因素組合情況 單病性因素與兩病位因素組合類型中以“陰虛+心+腎”出現的頻率最高,達26次,構成比占17.22%;“陰虛+肝+腎”出現14次,構成比占9.27%;“氣虛+心+膽”出現9次,構成比占5.96%。以上組合類型對應的證型分別為心腎不交、肝腎陰虛、心虛膽怯等。見表6。

表6 《中華醫典》明清醫案中不寐的單病性因素與兩病位因素組合情況

3 討論

3.1 對不寐中醫證候、證候要素分布規律的認識 針對冗雜的證候類型,本研究通過深度剖析不寐病因、病機,明確不寐證候內涵,將包含21位醫家臨床治療不寐的151則醫案中涉及的證候名稱加以規范,最終獲得中醫證候類型40個。近年來由于證候類型僅反映疾病發生演變過程中某一階段的本質,而不能反映疾病復雜多樣的情況,“證候要素”越來越廣泛應用于中醫證候的相關研究[11]。“證候要素”簡稱“證素”,證素是辨證的基本要素,是最小的診斷單元,是對疾病部位及性質作出的本質判斷,即辨證的核心[12]。戴韻峰[13]通過整理近現代國醫大師、名老中醫及權威專家的失眠診療病例,提取相關臨床癥狀、證素和藥物,并對其進行統一化、規范化處理,融入以“證素”為核心的辨證思想,改善了辨證結果的單純規則推理和單純案例推理的弊端,在一定程度上提高了專家診療經驗辨治系統的知識推理效率和效果。部分學者更是以不寐/失眠為疾病模型,從性別、年齡、體質等方面深化對證素分布規律的研究[14-16]。

本研究通過對相關醫案病機及證候類型進行拆分、歸納與統計,進而得到相關證素,得到不寐的常見病位證素依次為“心”“肝”“腎”“脾”“膽”“胃”“心神”“肺”,病性證素依次為“陰虛”“氣虛”“痰”“火熱”“血虛”“氣滯”等,其中“心”“肝”“陰虛”“痰”等證素位居前列,與之后證素組合規律中“痰熱擾心證”“心腎不交證”“肝腎陰虛證”一致,同時也印證了古人對不寐認識的理論。不寐病因病機繁雜多變,但根據證素組合分布來看,尚有規律可循。在本次證素挖掘過程中,無論是單病性因素與單病位因素組合的證型,還是單病性因素與兩病位因素組合的證型,都表明不寐的基本病機為陰陽失調,且與情志變化相關,這也印證了醫家從“情志所傷”治療失眠的合理性[17-18]。

3.2 醫案的整理與思考 與現代文獻整理不同,古代醫案語言描述或為夾敘夾議,洋洋灑灑,或寥寥數語,短小精悍,故將數據規范化入庫前,筆者根據中醫藥相關標準對醫案證候名稱進行規范化處理。對于有后世醫家詳細詮釋病因病機、證候等信息的醫案,直接根據詮釋內容進行規范。部分醫案記載精煉或詳細剖析醫理之后緊跟方藥,致筆者無法直接獲取醫家所判定的證候,需根據“方證對應”原則以推斷證型。如《費伯雄醫案醫話》記載1則醫案:“某,營血久虧,不能養心,以致心悸不安,入夜不寐。如擬補養血分,以安心神。當歸、白芍、丹參、茯神、柏子仁、炒棗仁、遠志、合歡皮、新會皮、珍珠母、龍齒、潼白蒺藜、女貞子、蓮子、首烏藤、生地露、琥珀。”根據用藥,筆者判斷此病由心肝血虛、心神失養、神不守舍所致,提取證素為心、肝、血虛。對于記述晦澀難懂的醫案同專業專家商討之后再判定其證型。

本研究首次基于明清名醫名家醫案系統梳理不寐中醫證候及證候要素分布規律,在醫案篩選、證候及證候要素規范方法等方面均進行了一定的探索與創新,基本上是對臨床實踐的真實反饋。本研究涵蓋了明清主要書目,但由于醫家的醫案可能散在于其著作中,并不能以醫案的形式體現,這部分數據未納入研究,個別醫案證候的概括或許不能精準反映醫家對病情的判定,研究者需進一步加強更全面的醫案篩選能力,提高對古代醫案信息的提取能力,對疾病核心病機的把握及對主要證候、證素的正確判定能力。