中藥熏浴聯合Maitland關節松動術對前交叉韌帶重建術后膝關節功能康復的影響※

王斌,劉巧云,楊柳

(江蘇省南通市第三人民醫院/南通大學附屬南通第三醫院,江蘇南通 226000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是膝關節常見的韌帶損傷之一。ACL損傷多發生在如足球、籃球、滑冰、橄欖球和曲棍球等運動項目過程中,尤其是在運動中需要方向快速變化和跳躍的瞬間最易發生。嚴重或較長時間受損的ACL通過保守治療基本很難恢復,甚至發生更嚴重的二次損傷,目前手術是主要的治療手段,可對損傷的膝關節組織結構進行修復,而術后膝關節功能需要專業的康復鍛煉才可以恢復,但很多ACL損傷患者術后得不到及時有效的康復訓練,容易出現膝關節疼痛腫脹、關節活動受限、活動不穩、關節僵硬攣縮等不同程度的膝關節功能障礙,嚴重影響其日常生活活動能力和生活質量。因此,有效及時的康復治療對ACL重建術后的患者顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月在南通市第三人民醫院康復醫學科住院的60例ACL 損傷重建術后患者,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男19例,女11例;平均年齡(39.56±2.03)歲;平均病程(2.03±0.71)個月;患肢:左側15例,右側15例。觀察組男20例,女10例;平均年齡(38.03±2.35)歲;平均病程(1.91±0.42)個月;患肢:左側13例,右側17例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[1]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《實用骨科學》診斷:①明確膝關節外傷史,膝關節受到過伸或過度外展的負荷。②膝關節疼痛、腫脹,活動受限,步行可見下肢無力或交鎖癥狀。③拉赫曼試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性,急性期浮髕試驗陽性。④影像學檢查:ACL損傷X 線檢查特有Segond骨折征象;MRI檢查可見ACL實質部或止點處撕裂,顯影組織連續性中斷、增粗或短縮等。⑤ACL 損傷診斷的金標準是關節鏡檢查[2]。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中膝關節ACL損傷的診斷標準:①膝關節有明顯外傷病史。②關節腫脹、疼痛、功能障礙,關節畸形,被動運動時疼痛明顯加重。運動過程中出現膝關節不穩、屈伸活動受限。③前抽屜試驗陽性。④舌苔薄白,舌質紫黯,脈弦而有力[3]。

1.3 納入標準 符合以上診斷標準,確診為一側ACL斷裂且首次進行ACL 斷裂重建術;既往膝關節無其他手術外傷病史;經影像學檢查證實為單純ACL斷裂且不伴有后交叉、側副韌帶及血管神經其他損傷;年齡18～65歲;病程在3個月以內;患者對治療方案均知情同意并自愿參加本研究。

1.4 排除標準 膝關節既往有手術史、損傷史,合并下肢嚴重骨折和關節半月板、韌帶損傷、神經損傷、血管損傷及急性關節炎癥等;合并有嚴重心腦血管、糖尿病等嚴重原發性疾病者;合并嚴重骨質疏松癥、下肢靜脈曲張者;不配合治療,存在認知障礙和心理疾病者;中途退出研究、不能按要求配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

(1)常規康復治療 ①磁振熱治療儀(河北君德醫療設備有限公司301-H2型)治療,將磁片放置于患膝上方,通過調節體內生物磁場,以消腫鎮痛,每次20 min。②低強度脈沖超聲波(德邁公司DM-300L 型)治療,采用超聲波固定法,將探頭固定于患膝疼痛腫脹部位,定向透入紅花等中成藥液,以改善局部血液循環,消腫止痛解痙,促進膠原纖維分解,松解粘連,軟化瘢痕,促進韌帶修復、愈合。每次30 min。③氣壓治療(POWERQ1000型),將患膝下肢伸直,放置于氣壓套內,從遠端踝關節開始向近端膝、髖關節進行向心性擠壓,每次20 min。④下肢關節康復器膝關節CPM(杭州正大醫療器械公司YTK-E型)訓練,于術后1～3 d對膝關節進行持續性被動屈伸運動,以恢復組織延展性,預防膝關節軟組織粘連,保持膝關節被動活動范圍,每次20 min。⑤增加下肢負重、改善本體感覺的減重支持系統訓練和平衡板訓練及上下樓梯步態矯正訓練等交替進行,每次20 min。以上治療每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

(2)Maitland關節松動術 根據患者首次膝關節活動度評估,選取適合疼痛腫脹、粘連攣縮或僵硬的分級手法,包括髕骨松動術和股骨-脛骨關節松動術,每次25 min,每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上采用中藥熏蒸儀(型號為LXZ-200V,杭州立鑫醫療器械有限公司)進行熏浴治療。中藥熏浴藥物自擬方組成:川芎15 g,伸筋草10 g,透骨草10 g,艾葉10 g,桑枝15 g,蘇木10 g,川牛膝10 g,當歸15 g,羌活9 g,紅花9 g,雞血藤9 g。經醫院中藥房煎制,濾出藥液并真空封裝,每袋200 m L。操作步驟與方法:①接通電源,設定治療時間,每次30 min。②取1袋藥液與200 m L水混合,放置在智能熏蒸儀的藥箱中,啟動預熱治療。③當藥箱溫度達100 ℃后,蒸汽桶噴出蒸汽藥液,此時患者取適合體位,充分暴露患膝,將蒸汽探頭對準患膝進行熏浴。④治療時探頭與治療部位的垂直距離根據患者所能承受的熱度及強度值進行設定,原則在10～30 cm以內。若患者出現感覺異常,則立即暫停治療。⑤治療結束后擦干皮膚,關閉熏蒸儀電源。每次30 min,每日1次,每周治療6 d,療程為6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①膝關節功能評分。采用外科醫院膝關節功能評分(HSS)量表對膝關節功能進行評定,總分100 分,評分越高表明膝關節功能越好[4]。②Lysholm 評分。采用Lysholm 膝關節分級評分標準對患者膝關節穩定性進行評估,包括疼痛、腫脹、跛行、下蹲、支撐、鎖定、上樓梯和不穩定8 項內容,每項0～10 分,滿分100 分,評分越高表明患者活動水平越好[5]。③膝關節活動度(ROM)。利用關節活動測量尺重復測量3次患膝最大主動屈曲角度,取3次平均值。在正常活動范圍內,患者膝關節的屈曲角度越大越好。

3.2 療效評定標準 參照《骨科疾病療效評價標準》擬定[6]。治愈:關節活動正常,臨床癥狀均消失;顯效:關節活動基本恢復,臨床癥狀顯著改善;有效:關節活動有所改善,臨床癥狀有所減輕;無效:關節活動無改善,臨床癥狀無改善甚至加重。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。采用雙盲法評定,同一患者由同一資深治療師完成評定,該治療師不參與分組與治療。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30),高于對照組的76.67%(23/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

(2)HSS 評分、Lysholm 評分及ROM 比較 治療前,兩組患者HSS評分、Lysholm 評分及ROM 比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者HSS 評分、Lysholm 評分及ROM 均較治療前升高,且觀察組均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組前交叉韌帶重建術后患者治療前后膝關節功能評分、Lysholm 評分及膝關節活動度比較

4 討論

ACL是維持膝關節穩定的重要結構,是膝關節軟組織中最易損傷的韌帶。ACL斷裂后會出現疼痛腫脹、活動度差、本體感覺差、跛行疼痛步態、行走時膝關節不穩等問題,這些都是肌腱-骨結合處愈合不良的表現,給患者的日常生活和運動帶來很大困擾,甚至會造成膝關節內部組織結構的進一步損傷。如何使ACL重建術后的肌腱與骨完美結合,解決ACL重建術后疼痛、本體感覺差、關節不穩等問題,一直是康復界運動醫學重要的研究方向[7]。因此,ACL重建術后促進肌腱-骨愈合有效的康復鍛煉對膝關節ACL損傷患者尤為重要。

本研究中針對膝關節ACL 損傷后的疼痛、腫脹、韌帶粘連、關節活動受限等問題采取的常規康復治療如下。①磁振熱治療儀通過調節體內生物磁場,促進血管擴張,促進炎性滲出物的吸收及致痛物質的稀釋排出,達到消腫止痛的目的[8]。②低強度脈沖超聲波利用超聲的空化溫熱作用,升高膝關節局部軟組織溫度,改善膝關節周圍血液供應和淋巴循環,促進局部炎癥吸收,加速組織新陳代謝,消腫止痛[9]。微細按摩振動能帶動肌肉收縮,軟化組織內瘢痕,松解軟組織粘連,加速膝關節內各種組織細胞的基因表達,促進損傷組織細胞的增殖生長及愈合,改善膝關節功能[10]。③氣壓治療將患側下肢伸直放置于氣壓套內,從遠端踝關節開始向近端進行向心性擠壓按摩,改善下肢的血液、組織液循環回流,促進炎性物質吸收和韌帶早期修復[11]。④CPM 屬于一種關節持續被動運動訓練,術后1～3 d鼓勵患者進行關節活動度訓練,能減少因長期制動帶來的不良后果,如疼痛、關節軟骨出現硬化和纖維化、關節的生理和附屬運動降低等。膝關節進行持續被動屈伸運動可防止導致滑膜粘連的血管翳形成,通過溫和持續地牽引關節周圍軟組織,防止纖維攣縮和避免粘連[12]。⑤通過減重支持系統訓練、平衡板訓練和步態訓練,逐步增加患者下肢負重,借助應力作用促進本體感覺恢復和關節的協調控制;同時步態分解訓練也能加強患者下肢負重,預防或糾正疼痛、傾斜等異常步態。

Maitland關節松動術是現代康復技術之一,是用于治療關節疼痛腫脹、關節活動受限、關節僵硬攣縮等關節功能障礙的一種有效實用的技能手法。膝關節松動包括髕骨松動和股骨-脛骨關節松動。股骨-脛骨關節松動術可增加關節腔內關節液的流動,增加關節軟骨、韌帶等組織的血液循環和營養,促進組織液吸收,加速肌腱-骨結合處愈合,通過手法松動可以抑制組胺等致痛物質的釋放,緩解疼痛,牽伸、松解攣縮粘連的軟組織,有助于患者進行大范圍的主動活動,從而改善膝關節活動范圍[13]。

中醫認為,膝關節損傷后氣血不通,經脈瘀滯受阻,溫煦滋養關節筋骨的氣血津液運行不暢,外邪乘虛侵襲,痹阻筋骨,久之肌肉萎縮,筋骨短縮,骨關節凝滯粘連,逐漸攣縮僵硬,導致活動受限。中醫對癥治法為破血行氣、活血化瘀、祛風濕、散風寒、舒筋活絡、軟堅散結、溫筋通脈等[14]。中藥熏浴療法是我國傳統的中醫外治法,根據患者不同病證選擇中藥配伍,用中藥煎煮后產生的蒸汽對機體損傷處皮膚進行熏蒸,通過藥物與熱力的雙重作用,達到增強療效的作用。皮膚是機體最大的器官,汗腺等附屬器眾多,具有豐富的軀體感覺神經和自主神經,不僅具有傳遞感覺、參與機體體溫調節、經皮藥物吸收、皮脂分泌、汗腺排泄等多種生理功能,還具有抵御外邪侵襲機體的屏障保護作用[15]。中藥熏浴療法的作用機制就是利用皮膚的生理功能特性,使藥物有效成分通過皮膚表皮基底層進行吸收,再經皮膚的顆粒細胞層、角質層高效滲透和結締組織真皮層轉運,最終使藥物進入皮下組織豐富的毛細血管網而發揮藥物的生理效應[16]。

在常規康復治療的同時配合中藥熏浴療法,結合中藥的活血化瘀作用和熏浴的物理溫熱作用,在改善膝關節血液循環,增加患膝局部組織營養代謝,加快關節腔內外組織修復及肌腱-骨結合處愈合等方面發揮良好的作用。黃和濤等[17]運用中藥熏浴療法治療骨關節損傷術后常選用具有活血化瘀、疏通經絡、祛風除濕功效的藥物。本研究所用中藥熏浴處方由川芎、伸筋草、透骨草、艾葉、桑枝、蘇木、川牛膝、當歸、羌活、紅花、雞血藤等中藥組成,具有活血化瘀、疏經通絡、祛風除濕、軟堅散結之效。

本研究結果顯示,治療后,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組患者HSS評分、Lysholm 評分及ROM 均高于治療前,且觀察組優于對照組(P＜0.05),提示中藥熏浴聯合Maitland關節松動術等常規治療在改善ACL重建術后功能障礙方面療效顯著,可為ACL損傷患者提供更合理、有效的治療方案,值得臨床推廣應用。本研究的創新之處在于利用現代科技智能技術與中醫藥物外治的有機結合,為臨床ACL損傷患者的術后康復提供有效指導。本研究存在樣本數量較小、隨訪時間短、未進行長時間隨訪等不足,在未來的研究中需擴大樣本量、提高研究的方法學質量、做好后期療效和并發癥的隨訪檔案管理。