基于形、氣、神三位一體生命觀的原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制探析
——以氣滯血瘀型痛經(jīng)為例

★ 周怡丹 章文春 劉爭強(qiáng) 孫夢瑤（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

痛經(jīng)（dysmenorrhea ）是一種常見的婦科癥狀，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［1］。原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）為生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，臨床多表現(xiàn)為在行經(jīng)時(shí)期發(fā)生小腹疼痛、伴墜脹感等，而生殖器官未見顯著的器質(zhì)性病變［2］。

1 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PD 已經(jīng)有了較為深入認(rèn)識，形成了比較系統(tǒng)的治療方案，但對PD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確［3-4］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已受普遍認(rèn)可的PD 主要發(fā)病機(jī)制包含前列腺素 （PG）和白細(xì)胞介素（IL）增高兩方面［3］。孫玉陽等［5］經(jīng)研究認(rèn)為內(nèi)分泌因素（包括PG、催產(chǎn)素、雌激素、孕激素等）與PD 的發(fā)病關(guān)系尤為密切。以PG 作用機(jī)制為例，由于分泌期子宮內(nèi)大量PG 被釋放，從而讓PGF2α 及PGE2含量增高，以致子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，血管痙攣，繼而子宮呈現(xiàn)出缺血、乏氧的狀態(tài)而發(fā)生痛經(jīng)［1］。多項(xiàng)研究表明，在黃體期和月經(jīng)初期常常能觀察到PD 的出現(xiàn)，其與月經(jīng)的周期性有密切聯(lián)系，內(nèi)環(huán)境與內(nèi)分泌因素的共同變化，以不同的路徑促進(jìn)了PD 的產(chǎn)生和進(jìn)一步加重，構(gòu)成了PD 復(fù)雜的損傷發(fā)生機(jī)制［6］。

2 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

隋代《諸病源候論》首次確立了“月水來腹痛候”，將痛經(jīng)的發(fā)生歸于內(nèi)因之“勞傷血?dú)狻币灾碌摹绑w虛”和外因的“風(fēng)冷”，為探究痛經(jīng)的病因病機(jī)構(gòu)建了理論基礎(chǔ)。宋代《婦人大全良方·行經(jīng)腹痛》對痛經(jīng)病因病機(jī)及辨證論治又有更深一層的闡釋，認(rèn)為其發(fā)生主要的病因病機(jī)為體虛且遇寒溫之邪侵襲，損傷沖任與手太陽、少陰之經(jīng)脈［7］。

歷年來，雖然學(xué)者對痛經(jīng)病因病機(jī)的論斷不盡相同，但在病因方面大多著意于情志損傷、六淫侵襲、起居失慎、房勞過度等，并與素體稟賦及行經(jīng)時(shí)的具體生理狀態(tài)有關(guān)。而在病機(jī)方面則總結(jié)為沖任和胞宮的氣血阻滯之“不通則痛”“不榮則痛”兩大總綱［8］，是以沖任、胞宮為病位，氣血變化為肯綮，痛證為外在表現(xiàn)。在此總綱基礎(chǔ)上，又大致將痛經(jīng)的證型分為以氣滯血瘀、寒濕凝滯等為代表的六大類［9］。

以氣滯血瘀型痛經(jīng)為例，其主要癥候?yàn)椋航?jīng)前或行經(jīng)期間小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，血色紫黯，時(shí)有血塊，塊下痛減；常伴有胸悶不舒、乳房脹痛、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、脈弦等［10］。《傅青主女科》提出“婦人有經(jīng)水……時(shí)疼時(shí)止”，其原因在于“肝氣不舒乎”。眾多近代醫(yī)家也認(rèn)為痛經(jīng)與肝休戚相關(guān)，臨證應(yīng)從肝論治，皆卓有成效。以此揭示，當(dāng)婦女因?yàn)榍橹緭p傷如憤懣抑郁等，影響肝的正常生理功能時(shí)，則肝氣郁滯，以致血運(yùn)不暢，瘀阻胞宮、沖任。而行經(jīng)前或行經(jīng)時(shí)，氣血下注于沖任，若更添情志負(fù)累，則氣與血更加壅滯，而致“不通”則“痛”。

氣滯血瘀型痛經(jīng)的關(guān)鍵不外乎“氣滯”與“血瘀”兩方面，在近現(xiàn)代的研究中，姚梅齡承姚荷生先生的“三焦焦膜理論”，發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥與三焦的病變密不可分，并提出焦膜屬少陽，其氣血津液的正常敷布借助于肝主疏泄的功能，加之少陽與厥陰相表里，故焦膜病變往往與肝有關(guān)［11］。而氣滯血瘀型痛經(jīng)病位雖在沖任與胞宮，但其發(fā)病不僅與肝關(guān)系密切，而且體現(xiàn)在胞宮處于下焦的焦膜網(wǎng)絡(luò)中，在肝的影響下，焦膜氣血津液的輸布變化勢必會影響經(jīng)期胞宮的生理功能變化，從這一理論出發(fā)，也不難發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)的發(fā)病于形之改變，與焦膜的異常變化也有關(guān)聯(lián)。

3 形、氣、神三位一體生命觀

形、氣、神三位一體生命觀，是古人對人體生命的基本認(rèn)知［12］。它認(rèn)為構(gòu)成人體生命之基本要素為形、氣、神三者，且此三要素為休戚與共、水乳交融、息息相通之整體［13］。疾病全過程也必然離不開人體生命的形、氣、神三要素。

基于形、氣、神三位一體生命觀對疾病進(jìn)行探究，無疑是在整體性的基礎(chǔ)上通觀疾病從無到有的全過程，也是針對某項(xiàng)疾病在人體生理、心理等的各項(xiàng)表現(xiàn)進(jìn)行更加全面的探索［14］。由此，從形、氣、神三位一體生命觀的角度出發(fā)探究氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制，能夠?yàn)榕R床明確其發(fā)生原因、治療方法、預(yù)防措施提供更多思路。

4 氣滯血瘀型痛經(jīng)的形、氣、神之異變

痛經(jīng)對人的生理和心理都會產(chǎn)生影響，在行為方式、精神狀態(tài)、日常生活等方面都有不同體現(xiàn)。結(jié)合形、氣、神三位一體生命觀來看，形是人體生命的依托，承載著生命活動(dòng)；氣充溢人體，散布周身，能夠維系生命；神主掌意識，統(tǒng)帥形氣［13］。痛經(jīng)的出現(xiàn)也必然在形、氣、神3 個(gè)范疇都有著不同的改變，以下以氣滯血瘀型痛經(jīng)為例詳述之。

4.1 形之異變

形是實(shí)體，是人體生命的實(shí)體。內(nèi)而臟腑組織，外而四肢百骸、皮肉筋脈骨、生命活性物質(zhì)等［13］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)層面，一則，PG 的產(chǎn)生會引動(dòng)經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成和分泌PG 過甚、厭氧物堆積等的“形”上的改變，此“形”當(dāng)屬焦膜生理功能異常和瘀血產(chǎn)生，焦膜的生理功能異常會導(dǎo)致相應(yīng)部位的氣機(jī)、水液代謝異常從而發(fā)展形成痰飲、瘀血等有形之邪［11］；二則，在PG 的產(chǎn)生過程中，不難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疼痛的原因也是一個(gè)動(dòng)態(tài)上“形”的改變，在內(nèi)分泌失調(diào)后，子宮平滑肌劇烈收縮，甚至產(chǎn)生痙攣性收縮，導(dǎo)致子宮處在一個(gè)供血不足、氧含量缺乏的狀態(tài)，同時(shí)酸性代謝產(chǎn)物生成從而引發(fā)痛經(jīng)［15］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣滯血瘀型痛經(jīng)是由沖任、胞宮之氣血阻滯而致，其產(chǎn)生自然離不開“形”之“瘀血”的形成和肝的生理功能異常。《素問·五臟生成》云：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，何者？肝主血海故也。”說明肝主藏血，其生理功能主要包含貯存血液、調(diào)節(jié)血量2 個(gè)方面，對血液的運(yùn)行有著關(guān)鍵的影響。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“女子以肝為先天”，沖脈不僅起于胞中且與肝相通，與女子癸水息息相關(guān)，加之“肝為五臟六腑之賊”，所以無論是外在的情志刺激、感寒受風(fēng)或飲食勞倦等影響因素，還是內(nèi)在的肝之調(diào)節(jié)失常、沖任氣血不暢等影響因素，皆可促使肝失條達(dá)，肝氣郁滯，瘀血內(nèi)生，滯于胞宮而作痛［16］。

氣滯血瘀型痛經(jīng)的發(fā)病在形的層面上的改變往往不是單獨(dú)出現(xiàn)，其與氣和神的改變密不可分，常在情志過極傷及五臟時(shí)影響臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣等的正常運(yùn)動(dòng)，而后出現(xiàn)形的改變，而形的改變又會進(jìn)一步加重氣機(jī)的異常甚則累及情志。

4.2 氣之異變

氣是一種存在于人體生命中的無形無相的非實(shí)體性物質(zhì)。向內(nèi)充溢人體，向外散布周身，具有維系生命的作用［13］。氣的運(yùn)動(dòng)被稱作氣機(jī)，擁有升、降、出、入4 種形式，正是通過這4 種形式調(diào)控著人體精、氣、血、津、液的正常輸布代謝，氣機(jī)的正常決定著五臟正常的生命活動(dòng)［17］，反之若氣機(jī)的運(yùn)行出現(xiàn)問題，就會使人體生命活動(dòng)出現(xiàn)異常，進(jìn)而產(chǎn)生水飲、痰濕、瘀血等有形的病理產(chǎn)物，甚至直接影響臟腑的正常功能，使臟腑受損。

人體之氣的升降主要體現(xiàn)在臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行過程中，如肝脾之氣宜升，肺胃之氣宜降，氣滯血瘀型的痛經(jīng)患者常表現(xiàn)為行經(jīng)前或行經(jīng)時(shí)的小腹脹痛拒按伴乳脹胸悶等癥狀，提示肝失條達(dá)，肝氣不升，從而氣滯血瘀，瘀阻胞宮及沖任；氣在出入的運(yùn)動(dòng)過程中，涵蓋了氣的開合聚散運(yùn)動(dòng)，人體之氣進(jìn)行的開合出入聚散運(yùn)動(dòng)與人體的焦膜功能息息相關(guān)［13］，在病理狀態(tài)下，三焦亦是病邪傳變的通道［14］。氣滯血瘀型痛經(jīng)證見痰瘀等病邪侵襲人體，阻滯三焦氣機(jī)，并可通過三焦進(jìn)行傳變，致體內(nèi)臟腑功能失常，病理產(chǎn)物積聚，日久生瘀后又進(jìn)一步加重氣滯，造成了惡性循環(huán)［14］。

由此可見，氣不是孤立在人體中的，它彌散在身體的內(nèi)外，并且將人體的各個(gè)部分聯(lián)系起來，氣的瞬息萬變往往會導(dǎo)致形的各種改變，在病理狀態(tài)下，氣的異常常在形的異常之前，而有形實(shí)邪的生成又進(jìn)一步加重氣的異常，從而使疾病生成甚至加重。

4.3 神之異變

神是指主掌人體生命的意識活動(dòng)，即神概念之中的狹義之神，包括人對外界的感知、反映和思維［13］。《素問·陰陽應(yīng)象大論》提及人之五臟與七情密切相關(guān)，如“怒傷肝，喜傷心……恐傷腎”，提示怒的情緒容易傷肝。而“女子以肝為先天”，肝主疏泄，人體氣機(jī)受其調(diào)控，若婦人平素敏感，又遇瑣事煩擾，時(shí)喜時(shí)悲，郁怒憤懣，則會導(dǎo)致肝之疏通、條達(dá)功能失常，若情志失常日久，則肝氣不舒加重，瘀血內(nèi)生，阻滯沖任，則發(fā)為痛經(jīng)。

王翠霞研究指出實(shí)證痛經(jīng)以氣滯血瘀型多見，情志不遂如抑郁、憤懣等侵襲肝臟從而導(dǎo)致氣滯血瘀，日趨成為痛經(jīng)的主要病因病機(jī)［18］。張家蔚［19］研究PD 伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)患者的五態(tài)人格分布關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，心理因素、人格與原發(fā)性痛經(jīng)之間存在一定的相關(guān)性，也就是說生理和心理互通互融，交相影響，使中醫(yī)學(xué)“形神合一”的整體性觀點(diǎn)有了實(shí)據(jù)。

由此可見，在氣滯血瘀型痛經(jīng)的發(fā)病過程中，情志（神）的異常是首先出現(xiàn)的，并且在逐漸加重的過程中引動(dòng)了氣的異常變化，從而進(jìn)一步形成了有形的實(shí)邪如瘀血等，最后引起了形體的疼痛，這是一個(gè)神引動(dòng)氣機(jī)，氣促使形變的連鎖反應(yīng)，而在大多數(shù)的氣滯血瘀型患者身上，我們又可以看到，痛經(jīng)帶來的形體異常往往會阻滯身體氣機(jī)，引動(dòng)情志的變化，如煩躁、不安、抑郁等，這又形成了一個(gè)從形到氣再到神的一個(gè)反向閉環(huán)。通過對形氣神的分析與探索，不難發(fā)現(xiàn)，神的調(diào)控對于氣滯血瘀型痛經(jīng)患者的治療也不容忽視，甚至是將來能夠重點(diǎn)切入的一個(gè)層面。

5 小結(jié)

人體是一個(gè)復(fù)雜而又精密的整體，是形、氣、神三位一體的生命體，其生理和病理都蘊(yùn)含著人體生命整體的變化。在探究氣滯血瘀型痛經(jīng)的發(fā)生發(fā)展機(jī)制過程中，我們可以看到在形、氣、神3 個(gè)方面都有著不同的變化，這三者的變化并非獨(dú)立存在，而是環(huán)環(huán)相扣，三位一體，共同作用，形成了氣滯血瘀型痛經(jīng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決痛經(jīng)大多從形入手，在氣和神的調(diào)節(jié)方面相較欠缺，中醫(yī)學(xué)既關(guān)注形的改變，也重視氣的調(diào)控，但在病因病機(jī)的探索和治療過程中，對于神的把握也存在相對不足，神的變化常被視作痛經(jīng)的影響因素，但很少有醫(yī)家重視調(diào)神來治療痛經(jīng)，在神上的調(diào)控仍較欠缺。

而從形、氣、神三位一體生命觀去探究其發(fā)病機(jī)制，將形、氣、神三者放在同等的位置考量，并重視三者的協(xié)調(diào)一致，不僅有助于我們明晰痛經(jīng)整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程，更是提示了在面對疾病時(shí)，應(yīng)用整體的、系統(tǒng)的眼光去看待，用全面的、協(xié)調(diào)的手段去治療，以求人的身心協(xié)調(diào)，全面健康。