國醫(yī)大師皮持衡運用三仁泄?jié)岣嗷弥委熉阅I衰竭經(jīng)驗

★ 李福生 王茂泓 吳國慶 羅學文 皮持衡,3（1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.皮持衡全國名中醫(yī)傳承工作室 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

皮持衡教授系第四屆國醫(yī)大師，從事中醫(yī)臨床、教育、科研工作近60 年，學術(shù)造詣深厚，臨床經(jīng)驗豐富，對中醫(yī)內(nèi)科病證及疑難雜病具有深厚的辨證施治功底，尤其擅長腎病的臨床辨治，專注于腎系病證的研究40 余年，頗有心得，提出慢性腎病診治“四難”、腎病“五論”等學術(shù)思想，廣泛運用于臨床，療效顯著［1］。在多年的臨證中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于慢性腎病的病因病機、各種腎病的證候特點及治療用藥選方，如何多途徑早期防治腎功能損害等，均有自己獨到的認識與見解。筆者有幸侍診于旁10 余年，目睹皮老運用自創(chuàng)三仁泄?jié)岣嗉訙p治療各類慢性腎衰竭，獲益良多。本文將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中無慢性腎衰竭的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“溺毒”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。其病機多以正虛為綱，邪實為目，二者互為因果，往往是虛實夾雜，雜證叢生，病情復雜。

在慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展中，虛、濕、瘀、毒共同構(gòu)成其四大基礎病機，且四大因素相互影響，互為因果：“虛”可導致水濕停積，血行澀滯，尿毒蘊積；“濕”可阻礙血運，損傷臟腑，衍生濕毒；“瘀”則造成臟腑失養(yǎng)，水濕停滯，尿毒內(nèi)聚；“毒”則耗損正氣，留滯水濕，阻滯血運，其中以“虛”為其發(fā)生、發(fā)展的根本。本病病位主要在脾腎，病性虛實夾雜，病情纏綿難愈［2］。

1.1 脾腎虛衰，多臟受累

慢性腎衰竭由多種慢性腎病遷延不愈，病情日漸加重，導致多臟腑、氣血精液的虛損，或功能異常。

1.2 臟氣虛弱，水滯濕遏

慢性腎衰竭的“濕”是指水濕、水氣，既是腎病發(fā)展的致病因素，亦是慢性腎衰竭的病理產(chǎn)物。水濕產(chǎn)生一是因脾腎氣（陽）虛損，氣化無力，水濕內(nèi)停；二是體虛肺氣不足，感受外邪，肺失通調(diào)，水濕內(nèi)停；三是臟腑虧虛，血瘀腎絡，氣機阻滯，水濕內(nèi)停。

1.3 泌濁受阻，尿毒積蓄

慢性腎衰竭的“毒”是指體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，既是慢性腎衰竭的病理產(chǎn)物，亦是導致生命垂危的誘發(fā)因素，謂之“尿毒”或“溺毒”。“溺毒”的產(chǎn)生一是由于久病致腎絡瘀阻，尿毒排泄障礙；二是因脾腎衰敗，三焦氣化不利，體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積所成；三是久病水濕不愈，濕阻氣機，濕聚濁留，蘊而成毒。

1.4 久病臟損，血絡瘀阻

慢性腎衰竭病情纏綿，常導致氣血運行不暢，血壅于經(jīng)脈或臟腑之內(nèi)，所謂“久病入絡”。究其原因有三：（1）因虛致瘀。因氣陽虛，久而成瘀；或陽虛陰寒內(nèi)生，血澀于脈絡之中；又有久病營陰耗損，津液不足以載血；或陰虛內(nèi)熱，煎熬陰血而血液黏滯成瘀。（2）因水病及血。腎虛則氣化無力，水濕不化，壅滯經(jīng)絡，氣機受阻不暢則血行澀滯而成瘀，即經(jīng)曰“孫絡水溢，則經(jīng)有留血”。（3）因濕毒致瘀。由于臟腑功能失調(diào)，升降開合失常，當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄，精微不攝而漏出，水濁不泄而滯留，因而產(chǎn)生濕毒之邪。濕毒致瘀，其因有二：其一，腎失開闔，清濁不分，濕濁內(nèi)壅或濕毒傷絡，血行失暢，故而成瘀；其二，濕濁郁而化熱，濕熱內(nèi)盛，阻滯氣機或熱盛煎熬津血也可致瘀。

2 臨證治要

2.1 治本宜緩，治標當急

慢性腎衰竭患者長期久病不愈，補虛非一朝一夕所能救，緩緩調(diào)補、漸漸振復，即所謂“治本宜緩”。濕、毒、瘀邪不同程度存在于慢性腎衰竭病程中，且病邪日漸加重，最能使病情深重，造成三焦逆亂，陰陽乖戾危及生命，因此及時祛邪可緩解危殆，即“治標必急”。

2.2 復氣化促濕化

慢性腎衰竭主要由于脾腎虛衰分清降濁功能喪失，一旦濕濁尿毒停留體內(nèi)，始終難于清除，且呈不斷加重趨勢，一方面影響正氣的振復，另一方面亦在不斷加速臟腑、氣血精液的耗損，病情在邪毒的肆虐下日漸嚴重，故清除和排出濕濁尿毒，平衡陰陽十分重要。由于濕濁尿毒的產(chǎn)生源于腎臟氣化重損，以致清難升、濁失降，濕濁尿毒潴留于內(nèi)，故治療勢必總以振復其氣化為前提，化濕解毒于始終。

2.3 和營化瘀貫穿全程

血行瘀滯是影響慢性腎衰竭臟氣振復的主要因素之一，提供充盈的氣血循環(huán)，是振復臟氣的主要手段。因此，全程的和營活血（化瘀）尤為必要。

2.4 治法交替

慢性腎衰竭病情復雜，處方用藥較棘手，皮老常常采用交替療法：據(jù)其正虛邪實的偏勝偏衰而采用或補瀉交替，扶正祛邪；或斂散交替，攝精散邪；或養(yǎng)陰與溫陽交替，調(diào)整陰陽；或升降交替，疏利氣機。這些交替治療常獲得較為滿意的療效。

3 三仁泄?jié)岣?/h2>

（1）方劑組成：苦杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，竹葉10 g，當歸20 g，川芎20 g，烏賊骨24 g，茜草6 g，何首烏30 g ，魚腥草30 g，威靈仙30 g ，青皮15 g，陳皮15 g，土茯苓30 g。（2）功效：清腑降濁，暢中行氣，化瘀通絡。（3）主治：用于氣機逆亂、清濁相干之慢性腎功能不全。（4）方解：慢性腎衰竭的形成存在“虛、瘀、濕、毒”四大基本病機，雖然概括為“脾腎虧虛為本，邪實內(nèi)聚為標”，但其實質(zhì)是三焦氣化不利，飲食水谷不能化為津液，反轉(zhuǎn)化為濕濁；氣機升降失調(diào)，當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄，精微不攝而漏出，水濕不泄而滯留，醞釀成痰。亦可由于病程冗長，久病導致血脈瘀滯，即所謂“久病入絡”而絡阻血瘀也。方中以杏仁辛開宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕、行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡滲濕利水以健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ屎嫌靡酝ɡ梗菫橹魉帯Ｖ袢~、魚腥草甘寒淡滲，加強君藥清熱利濕之功；法半夏、陳皮、土茯苓燥濕化痰、解毒除濕、和胃降逆，寓二陳湯之意；烏賊骨、茜草走血分，收斂止血，涼血化瘀，兩者合用，一散一收，以奏祛瘀生新之效；再用當歸、川芎、何首烏活血行氣、潤腸通便，以青皮疏肝破氣，使補而不滯。全方攻中有補，攻補兼施，且方中以川芎行氣升清陽，二陳和中降濁陰，一升一降以調(diào)暢氣機。諸藥合用使?jié)駶醿?nèi)化，脈絡通暢，脾胃調(diào)和，清升濁降，則瘀濁可除。現(xiàn)代藥理學研究表明，苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、法半夏、陳皮、青皮、土茯苓、威靈仙均具有抗菌消炎，降低腸道毒素，抑制腸道細菌繁殖等作用，且白蔻仁、青皮尚有促進胃腸蠕動作用，從而抑制毒素在腸道內(nèi)被重吸收；竹葉、魚腥草能利尿、抗炎；當歸、川芎、何首烏可以促進血紅蛋白及紅細胞生成，促進骨髓造血功能，從而改善腎性貧血，并能擴張血管，增加腎臟灌注量以減輕腎臟缺血。（5）隨癥加減：大便秘結(jié)者，加大黃10 g；胸悶、氣逼者，去竹葉、當歸、川芎、烏賊骨、茜草，加枳殼10 g、竹茹10 g、丹參15 g；關(guān)節(jié)痙攣疼痛者，加蠶砂10 g、木瓜30 g；血瘀癥狀明顯者，合用丹黃化瘀湯（丹參、大黃、川芎、澤蘭、桃仁、水蛭）；痰熱癥狀明顯者，合用溫膽湯加味，交替服用，隔日1 劑。

4 驗案舉隅

患者羅某，男，65 歲，2017 年8 月28 日初診。病史：患者于2015 年上半年體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（3+），腎功能異常，血肌酐（Scr）160 μmol/L。在當?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“慢性腎功能衰竭”，予以腎衰寧、尿毒清、百令膠囊、包醛氧淀粉、黃葵膠囊等治療，期間未規(guī)律復查腎功能。2017 年7 月26 日因疲乏感明顯，在省內(nèi)某三甲醫(yī)院住院治療。查腎功能：BUN 22.3 mmol/L，Scr 433.7 μmol/L，UA 471 μmol/L，血常規(guī)RBC 2.52×1012/L（3.5～5.5），Hb 86 g/L（110～160），PLT 135×109/L，尿PRO（3+）。診斷為“慢性腎臟病5 期、腎性貧血、腎性高血壓病”，予以腎衰寧、百令膠囊、碳酸氫鈉、左卡尼汀等治療，病情未見緩解。主治醫(yī)師建議患者行替代治療準備，患者拒絕并自動出院。近半個月感惡心嘔吐，2017 年8 月24 日復查腎功能+電解質(zhì)示：BUN 31.5 mmol/L（2.9～7.1），Scr 624 μmol/L（35～110），UA 537 μmol/L（135～420），血清K 3.8 mmol/L（3.5～5.5），血清Na 140.8 mmol/L（135～145），血清Ca 2.1 mmol/L（2～2.8），血CO2CP 7.3 mmol/L（20～28）。故來我院國醫(yī)堂診治。

現(xiàn)癥：精神萎靡，神疲乏力，惡心嘔吐，納差，口干，口苦，自覺口中尿臊味，面色暗黃，寐淺多夢，左腰酸脹，大便日行3～4 次，夜尿2～3 次、泡沫多，舌質(zhì)暗淡，苔黃厚膩，脈弦偏滑。診斷：腎衰病（脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)）。治法：先以清熱化痰、降逆和絡治其標，后以健脾益腎復其本。處方：（1）腎衰泄?jié)釡ㄔ簝?nèi)制劑）：150 mL×28 袋，口服，150 mL/次，2 次/d；（2）三仁泄?jié)岣嗷茫盒尤?0 g，白蔻仁10 g后下，薏苡仁30 g，法半夏10 g，青皮10 g，陳皮10 g，土茯苓30 g，枳殼15 g，竹茹15 g，炙甘草6 g，生姜5 片，丹參15 g，澤蘭15 g，絲瓜絡10 g，瓦楞子15 g，田七粉3 g沖服。7劑，每日1/2劑，水煎，中餐后服。（3）降壓藥、糾正貧血藥：暫同前服用。

2017 年9 月3 日二診：復查生化指標等。BUN 14.9 mmol/L，Scr 364.0 μmol/L，UA 509 μmol/L，β2-MG 16.8 μmol/L（0～3），血清Ca 1.8 mmol/L，甲狀旁腺激素205.7 pg/mL（12～88）；尿常規(guī)PRO（2+）；血常規(guī)RBC 2.46×1012/L，HGB 76.7 g/L。患者藥后精神好轉(zhuǎn)，自覺全身輕松，惡心、嘔吐感大減，口中尿臊味減輕，顏面與雙下肢輕度浮腫，四肢偶有抽搐，納食好轉(zhuǎn)，睡眠不深，夜尿6～7 次，大便日行5～6 次、不成形，小便有泡沫，舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈沉弦。處方：（1）腎衰泄?jié)釡⒔祲核幖凹m正貧血藥暫同前服用；（2）守上方，加益智仁20 g、雞血藤30 g。14 劑，每日1/2 劑，水煎，中餐后服；（3）碳酸鈣D3片：1 片/次，1 次/d。

2017 年10 月20 日三診：復查腎功能等。BUN 23.8 mmol/L，CREA 348.0 μmol/L，UA 440 μmol/L，CO2CP 10.7 mmol/L；尿常規(guī)BLD（+-），PRO（3+），VC（+-）。患者神志清，精神可，感全身困重，偶有頭暈，不思飲食，厭油膩食物，口干不苦，四肢仍有抽搐，寐可，夜尿4～5 次，小便有泡沫，大便稀溏、日行4～5 次，畏寒，舌淡，苔白膩、有裂紋，脈沉弦。處方：（1）腎衰泄?jié)釡和胺唬?）右旋糖酐鐵分散片、碳酸鈣D3片、苯磺酸氨氯地平片：同前服用；（3）調(diào)整三仁泄?jié)岣嗷谩Ｌ幏剑盒尤?0 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，竹葉10 g，通草6 g，茜草6 g，烏賊骨24 g，當歸20 g，川芎20 g，青、陳皮各10 g，土茯苓30 g，木瓜30 g，益智仁20 g，田七粉3 g沖服。14 劑，每日1/2 劑，水煎，中餐后服。

2017 年11 月20 日四診：復查腎功能。PRO（2+），BLD（-），CREA 281.7 μmol/L，BUN 20 mmol/L，UA 474 μmol/L，CO2CP 19.1 mmol/L。患者：精神可，神志清，偶有頭暈，經(jīng)常夜晚全身瘙癢，口中和，納可，寐欠安，大便日行2～3 次、質(zhì)偏稀，小便有泡沫，夜尿5～6 次，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩，脈沉緩。處方：（1）腎衰泄?jié)釡和胺唬?）守上方，加白鮮皮30 g、地膚子20 g；（3）右旋糖酐鐵分散片、碳酸鈣D3片、苯磺酸氨氯地平片：繼服。后患者病情穩(wěn)定，Scr 控制在300 μmol/L 左右。至今仍在門診治療。

按語：本案患者病史冗長，就診時Scr 高于600 μmol/L，已進入終末期腎病。據(jù)其當前主要癥狀惡心嘔吐、口干口苦及寐淺多夢等，結(jié)合舌紅苔黃膩、脈弦滑，辨證為痰熱蘊結(jié)、濁毒上逆之標證，加之久病入絡多瘀，故初診時基于《內(nèi)經(jīng)》之“間者并行”治則，先以腎衰泄?jié)釡ǜ節(jié)峤舛荆賹⑷驶瘽岣嗾{(diào)整為三仁溫膽湯加丹參、澤蘭、三七粉清熱化痰、降逆和絡，后以琥珀酸亞鐵片等糾正貧血藥培補氣血。二診時患者諸癥緩解，實驗室指標有所好轉(zhuǎn)，效不更方。據(jù)患者夜尿頻多、四肢抽搐，酌加益智仁溫腎納氣、縮尿止遺，雞血藤活血止痛、舒筋和絡。三診時痰熱之象已明顯減輕，以濁毒之癥為甚，故而調(diào)整處方為三仁泄?jié)岣嗉幽竟稀⒁嬷侨蕼啬I納氣、舒筋和絡。四診時患者指標已明顯好轉(zhuǎn)，據(jù)個別癥狀微調(diào)處方，守法繼進。

“腎者水臟，主津液”，為五臟之本，故一切致病因素凡可損及腎的正常生理功能時，皆易發(fā)生水液代謝異常而致停痰聚濕成飲，或內(nèi)外之濕相合，久而化熱，濕熱蘊積必阻三焦氣機，且部分腎病治療中激素的運用更增加了濕熱證的發(fā)生機率，從而為三仁泄?jié)岣嗟膽锰峁┝艘罁?jù)。在此基礎上，再辨濕熱之輕重，上中下焦之緩急，隨證化裁，使三利三焦又各有側(cè)重，總以宣上、暢中、滲下、分消走泄為宗旨，使?jié)袢峁拢K達濕熱之邪去而諸癥消。