孫鳳基于“治血四法”辨治紫癜風經驗總結

★ 雍彥禮 王佳 趙齊 孫鳳（.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱 50040；.黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 50040）

紫癜風是先天稟賦不足，或邪毒侵入脈絡，引起脈絡出血或外溢，導致出現瘀點、瘀斑、腹痛、肌痛、關節痛、蛋白尿、血常規異常和其他癥狀為主要臨床表現的出血性疾病［1］。現代醫家普遍認為，該疾病的發生多與四時不正之氣有關，其中風邪外襲為病因之首。發病初起，衛表不適為前期表現，紫癜反復出現、驟然來去、部位不定等恰似風邪“善行而數變”的特性，故中醫學將其命名為“紫癜風”。清代醫家唐容川提出的“止血、消瘀、寧血、補虛”治血四法，在紫癜風的治療過程中特別值得重視。凡血證驟作，必然會有翻天覆地之象，根據急則治其標的治則，化瘀止血是治療血證的首法。凡血止之后，必有滯留于體內的離經之血，即為瘀血，瘀血留于體內，日久不愈而變生他證，必除之，以免給患者帶來更為嚴重的后果，因此以化瘀為治血之第二法。由于止血、消瘀之后，又恐有氣血再潮動之虞，此時應給患者及時用藥安撫，體現了緩則治其本的治療原則，故以寧血為第三治法。因去血既多，其正必虛，止血、消瘀、寧血3 種療法雖可有效制止體內出血，但是因失血所致的氣血虧虛，若不及時進行補益，則可能引起疾病進一步加重，故以補虛為最后一法［2］。

孫鳳主任醫師為黑龍江省名中醫，繼承全國名中醫孫偉正教授的學術思想，創新提出諸多治療血液病的新思想。現基于治血四法探討孫鳳治療紫癜風的經驗，進一步總結其學術思想，突出中醫藥優勢特色，為臨床治療本病提供可借鑒的辨治思路。

1 清熱滋陰，涼血止血

《景岳全書》認為：“動者發病多由于火，火盛則迫血妄行。”現代醫家多認為外感風熱之邪或素體陰液不足，兩者同氣相求，是導致紫癜風發病的主要因素。疾病初期外感風熱邪氣，由表外而入里，漸入營血，邪從風熱化火，迫血妄行而溢于脈外，輕則瘀血散見，甚則瘀血聚集凝結成片，壅滯于肌膚腠理而不能消散，常可見患者皮膚出現瘀斑、瘀塊。若邪熱久伏體內，耗傷陰液，再復感風熱，二者內外互應，煉血凝結成瘀毒，致使瘀毒損傷脈絡，血溢于脈外而散見瘀斑。熱毒入血就恐耗血動血，此時首要任務應為涼血解毒、清熱祛風，從根本上切斷離經之血的源頭。常用藥物有水牛角、生地黃、赤芍、丹皮、地膚子、蟬蛻。水牛角入血分，涼血解毒，使深入營血之熱得清，則熱擾動之血自寧；生地黃清熱涼血且有滋陰之效，既可協助水牛角涼血清熱，又可滋陰清熱，同時具有止血之效；赤芍、丹皮清熱涼血，亦有活血之力，可消瘀血，以利新血再生，四藥合用共奏清熱解毒止血之功。地膚子味甘苦寒，清熱祛風，清肌表熱氣，祛肌表之風；蟬蛻質輕，主疏散風熱，用蟬之蛻皮入藥，入肺經走皮膚合皮毛，二者合用，有涼血祛風相濟之妙。當邪熱久蘊體內，耗傷陰液，熱毒熾盛，虛火內伏則兼見五心煩熱、自汗盜汗等癥，此時病證以陰虛火旺為主要病機，陰虛于內，浮動之火不除則病易反復，臨床常用知柏地黃湯加減。方中黃柏降火以堅陰，知母滋腎陰瀉相火，二者相須為用效果顯著。同時應用三七粉、仙鶴草、側柏炭等止血，以達到止血不留瘀的效果。

2 活血寧血，祛瘀生新

血熱妄行，血溢脈外形成瘀血，瘀血阻絡，致使氣血運行不暢，阻遏關節，留于肌膚，耗陰傷血，不但導致再次出血，并且阻礙新血生成。瘀血不僅耗陰傷血，而且阻滯氣機耗氣傷陰。所以疾病日久，郁熱、瘀血、陰傷、氣虛互為因果而致本病反復發作，揭示了紫癜風不易治愈而且易于日后復發的重要原因。中醫學認為，離經之血便是瘀，久病入絡，故瘀血存在于紫癜風的全過程，正如《血證論》所云：“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機。”所以祛瘀活血應貫穿于治療紫癜風的全過程［3］。孫師在遵循治血四法中“消瘀”的基本治則基礎上，認為化瘀活血意在活血寧血，在辨證論治基礎上運用活血化瘀藥，達到活血而不破血的目的，可顯著提高臨床療效，縮短治療周期，并對過敏性紫癜性腎炎有很好的預防和治療作用。常用藥物為茜草、丹參、紅花、川芎。茜草味苦性寒，雖專于涼血止血，亦可消散瘀血，對于瘀血已成、病情纏綿之癥尤為適宜；丹參入肝經血分，能清熱涼血、活血祛瘀，用藥量宜輕而不伐正氣，使瘀去而正不傷；紅花活血散瘀，川芎活血行氣、調暢氣血，可助紅花活血。四藥合用則瘀血去，新血生，氣機暢，化瘀生新［4］。

3 寧血寧氣，分證論治

寧血為治血四法中的第三法。紫癜風血止瘀消之后，仍有“血復潮動”之虞，此時應用藥安撫，體現寧血為治本之法。既為求本，當先審因辨證，分別施治。沖脈為統領諸經氣血之要，唐容川的寧血法主要從調沖入手。其認為，沖氣上逆，血氣升騰，血海必然不安，須用寧血之法，故調沖即寧血［2］。天地之大，總是以陽統陰，氣屬于陽，血屬于陰，故人體總是以氣統血。因氣為血之帥，血隨之而運行，氣虛則血脫。在使用寧血法時應重視各種動血的病因，從而采用不同的寧血方藥，以達到氣寧血安之目的。用藥總的原則是溫和，即在鎮靜氣血的過程中用藥不宜過猛。針對紫癜風的病因病機特點，臨床主要分為血熱風盛型、陰虛火旺型、濕熱內蘊型、氣不攝血型等。血熱風盛型是本病初期的證型，要徹底祛除風熱之邪，應采用疏風清熱的藥物，常用犀角地黃湯合消風散加減；陰虛火旺型往往是由熱盛傷陰，虛火內生所致，故治療上滋養陰津是關鍵，常用知柏地黃湯加減；濕熱內蘊型以腹脹腹痛、惡心嘔吐、大便黏滯為特點，治療關鍵在于清利濕熱、活血止痛，使用加味四妙散治療可以取效；氣不攝血型因日久不愈耗氣，氣虛不能攝血，血溢脈外所致，常用歸脾湯加減。孫師在治療中加入了香附、川芎、枳殼等行氣藥物以助血運。香附辛微苦，入肝脾經，疏肝理氣而止痛；川芎辛溫香燥，行氣活血，走而不守，行散入血，二藥相合，可增寧氣活血之效。枳殼理氣行滯，養血柔肝，平沖降逆。

4 補虛生血，扶正固本

《血證論》指出：“其虛未成者，更不可留邪為患。故實證斷不可用補虛之方。”［5］紫癜風隨著疾病進展，纏綿難愈，失血日久，脾腎失于濡養而虧虛日益明顯。其一，疾病此時已到后期，脾臟受損，無以生氣，氣不攝血而出血不止，腎精乏源，無以生血，病情反復致氣血耗損，臟腑受累。其二，所失之血，已去無回，補以續其虛，補其正，故又以補虛養血之法來強調補虛的重要性。氣為血之帥，血隨氣而生，反復出血或大量出血后，血虛必然導致氣虛。臨床癥狀常有倦怠乏力、腰酸腿軟、頭暈眼花、潮熱汗出、氣短懶言等一派虧損虛耗之象。一旦病勢不能截斷，則氣血虧耗循環將更加嚴重。所以，合理運用健脾益血的方法可以有效地達到補虛補損的目的。血證的病因病機錯綜復雜，治療方法不應局限于四法的先后順序，靈活應用才是最有效之法。例如，在臨床應用中，若發現患者局部出血過多，則必須將化瘀止血法和補虛法結合起來應用。氣血同源，失血過多者，宜及時加用一些補氣藥，可以預防氣虛者隨之失血而虛脫。我們在臨床上可適當使用黃芪、太子參，以求益氣固脫之效；應用雞血藤、當歸以補氣養血、通經活絡；應用白芍、生地黃以滋陰養血。總而言之，臨證時或補其氣，或補其血，或滋其陰，都是從不同的角度達到補虛的目的。

5 驗案舉隅

患者劉某，女，23 歲，2017 年4 月9 日初診。主訴：皮膚紫癜7 d，伴腹痛、關節痛2 d。四診摘要：神志清楚，面色淡白，語聲低平，氣息平和，形體肥胖，皮膚紫斑、色紅，乏力頭暈，關節腫痛，腹痛，食少納呆，失眠多夢，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈弱。血常規：白細胞7.9×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板429×109/L；尿液分析：尿蛋白（2+），尿隱血（3+），尿紅細胞48 個/HPF，24 h 尿蛋白定量1.0 g/24 h。西醫診斷：過敏性紫癜-復合型。中醫診斷：紫癜風-氣不攝血型。治法：益氣健脾，攝血止血。選方：歸脾湯加減。處方：黃芪50 g，黨參15 g，白術15 g，當歸15 g，茯苓15 g，甘草15 g，三七粉5 g沖服，仙鶴草20 g，丹參15 g，紅花10 g，茜草20 g，地膚子15 g，蟬蛻15 g，延胡索15 g，白芍15 g，川芎15 g，香附15 g，川牛膝10 g，枳殼10 g，桑枝10 g，大薊15 g，小薊15 g，藕節15 g，白茅根15 g，升麻10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。囑其禁食含動物蛋白的飲食。

2017 年4 月12 日二診：發現患者未按醫囑飲食，仍進食肉類。晨起腹痛加劇，食后即吐，嘔吐物中可見少量小血塊。令其禁食禁飲，予以補液治療，并加用地塞米松10 mg/次，1 次/d，靜脈點滴。

2017 年4 月17 日三診：患者腹痛時作，關節疼痛已除，可進食少量流食。停用地塞米松。尿液分析提示：尿蛋白（2+），尿潛血（2+），尿紅細胞26 個/HPF。繼續服用上方。

2017 年4 月25 日四診：患者皮膚紫癜明顯消退，僅雙下肢及臀部可見紫癜，色漸淡，腹痛消失。尿液分析提示：尿蛋白（2+），尿潛血（2+），尿紅細胞14 個/HPF。上方去延胡索、桑枝，加覆盆子、益智仁各15 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2017年5月2日五診：患者皮膚紫癜基本消退，無腹痛和關節痛。尿液分析提示：尿蛋白（1+），尿潛血（2+），尿紅細胞 16 個/HPF。

患者出院后繼續門診治療。中藥處方根據病證加減變化，治療半年后尿常規化驗提示尿蛋白、潛血和紅細胞數等指標均正常。隨訪至今未復發。

按：綜合四診信息，該案患者診斷為氣不攝血型紫癜風。患者素體稟賦虛弱，脾氣虛損，又因飲食不節，致氣虛不能統血攝血，血溢于肌膚之外而發為紫癜風。應用歸脾湯以攝血止血、健脾益氣。方中黃芪、白術、茯苓、黨參、甘草健脾益氣，當歸養血和血，諸藥合用補氣健脾、攝血止血，以理氣血之不暢，標本兼顧；三七粉、仙鶴草止血化瘀；紅花、丹參、茜草活血祛瘀，使新血得生；地膚子、蟬蛻疏風清熱，能祛散引動內熱之外邪；延胡索、白芍緩急止痛，川芎、香附、川牛膝、枳殼行氣活血，桑枝通絡止痛，諸藥合用以消除腹痛和關節疼痛；大薊、小薊、藕節、白茅根涼血止血，用于治療血尿；升麻升陽舉陷，以助黃芪升陽之力，用于治療蛋白尿。全方共奏益氣健脾攝血、止血散瘀消斑之效。治療過程中患者因飲食不節而導致腹痛加劇，伴消化道出血，故用西藥治療，以免發生變證。待患者腹痛癥狀已經明顯緩解時停用西藥，繼續中藥治療。再次處方時因已無腹痛和關節疼痛，故去延胡索和桑枝，加覆盆子、益智仁以益腎固精，加大治療蛋白尿的力度［5］。此案按氣不攝血進行辨證、治血四法遣方用藥，患者病情迅速得到控制，取得了良好療效。

唐容川提出的治血四法對于血證疾病的治療具有重要意義。孫鳳將唐容川的治療思想和自己的臨床經驗相結合，使治血四法在紫癜風的治療中得到具體應用并取得良好效果，充分發揮了中醫藥的特色和優勢。