楊季國中醫(yī)藥治療兒童慢性腎炎經(jīng)驗

李鵬飛 鄧 晨 楊季國

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是兒童時期腎臟損害常見的一種腎小球疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，病程長，病情遷延，進展緩慢，主要表現(xiàn)有血尿、蛋白尿及不同程度的高血壓、水腫和腎功能損害，并伴有不同程度的腎功能減退，最終導致慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病[1]。在中醫(yī)學中無腎炎的記載，但就其臨床表現(xiàn)當屬于“水腫”“血尿”“虛勞”“腰痛”等病范疇[2]，本病可發(fā)生在任何年齡，在兒童中的發(fā)病率男孩多于女孩。楊季國教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，中醫(yī)兒科專業(yè)碩士研究生導師，臨床經(jīng)驗豐富，尤其在治療小兒腎系疾病方面有獨到的經(jīng)驗。筆者有幸跟師楊季國教授門診多年，現(xiàn)將其關于兒童慢性腎炎的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 慢性腎炎病因

慢性腎炎的發(fā)生是內(nèi)外因相互作用的結果，外以風、濕、熱邪為主因，慢性腎炎的發(fā)病起始于風傷于上，繼而濕阻化熱，從而形成本病。內(nèi)傷有七情、飲食不節(jié)等，導致臟腑虛損，正氣不足，邪氣乘虛內(nèi)侵，邪正交爭，發(fā)為本病。病機為本虛標實，《內(nèi)經(jīng)》有云：“腎主水”、“脾主運化水濕”、“肺為水之上源，主能通調(diào)水道”，故楊教授認為，本病的發(fā)生本虛主要是肺脾腎三臟功能失調(diào)及氣血精陰陽的虧損，標實主要是外感、水濕、瘀血、濕熱、熱毒等。肺脾腎三臟功能失調(diào)，則發(fā)為浮腫，下不能通利水道，水液代謝紊亂，水氣妄行，外則泛濫經(jīng)絡，內(nèi)則浸漬臟腑。

2 慢性腎炎治療

2.1 以脾論治 脾胃學說創(chuàng)始人李杲提出“陰火學說”，病機特點為脾胃內(nèi)傷，陰火內(nèi)生。楊季國教授認為其病機核心為元氣不足，氣火關系失調(diào)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸捌湓谔鞛闈?，在臟為脾”。脾濕則導致其運化水液功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，泛于肌膚，則為水腫，濕阻氣機，氣化不利，升降開合失司，水濁不泄而留滯，蘊而成毒，導致腎功能損害。癥見面色萎黃，乏力納差，痞滿腹脹，大便溏薄，舌淡紅有齒痕，脈象較弱。若伴有肺氣虛，則可見胸悶氣短，易患外感，咳嗽多痰等證。若伴有水濕內(nèi)停，則可見身體腫大，肢端沉重，腹脹。治以健脾益氣，方選補中益氣湯、參苓白術湯、香砂六君子湯等。伴有水濕內(nèi)停則予健脾益氣合滲利水濕，楊教授選方常用防己黃芪湯、防己茯苓湯等加減。因患兒常反復呼吸道感染致病，楊教授臨方選玉屏風散補益肺脾，臨證用生黃芪劑量30～60 g不等?，F(xiàn)代中藥藥理學研究表明，黃芪、白術、茯苓等健脾藥具有顯著利尿消腫作用[3]，黃芪亦可降低肌酐和尿素氮，改善腎功能[4]，同時還具有抗過氧化、調(diào)節(jié)免疫以及抗纖維化的作用[5]。

2.2 以脾腎論治 楊季國教授認為，慢性腎炎的病因病機為本虛標實，脾臟為先天之本，腎臟為后天之本，本虛多數(shù)是氣血陰陽方面的虧虛，更多表現(xiàn)在脾腎的虧虛，進而可能累及肝、肺等臟的虛損?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蓖瑫r，營衛(wèi)二氣的化生也有賴于脾腎[6]，脾腎虧虛，營衛(wèi)化生乏源，不能充養(yǎng)調(diào)和，百病皆生。臨床上常見畏寒肢冷，面色蒼白，腰膝酸軟，倦怠乏力，水腫明顯，腰以下為甚，大便溏薄，尿少色清，舌淡胖苔白膩，脈沉細。蛋白尿?qū)儆谌梭w水谷精微物質(zhì)之一，它依賴脾的升清，腎的封藏作用，因此在治療上楊教授強調(diào)溫補脾腎，調(diào)和營衛(wèi)。以桂枝黃芪湯加減治療，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪湯補脾益腎益精，諸藥合用扶正固本，相得益彰。本病不是一個單純以正虛為主的疾病，屬本虛標實，脾腎功能低下，導致水液代謝失調(diào)，氣血運行受阻，夾有水濕、濕熱、瘀血等邪氣，并進一步影響脾腎功能，故單純溫補脾腎并不能達到消除水腫的目的，需要溫陽利水，清代葉天士曰“通陽不在溫而在利小便”，因此楊教授在辨證論治基礎上常合用真武湯合五苓散、金匱腎氣丸等。在藥物選擇上楊教授喜用金櫻子-芡實組合，二藥屬于水陸二仙丹，楊教授認為，金櫻子和芡實兩藥聯(lián)合可以補下元空虛，扶正固本，收斂脾腎精氣，對于慢性腎炎反復蛋白尿發(fā)作有極好效果。

2.3 從瘀論治 楊教授認為在慢性腎炎發(fā)生發(fā)展中，瘀血是重要的病理產(chǎn)物，特別是蛋白尿的發(fā)生與血瘀有一定的關系?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，慢性腎炎發(fā)病過程中存在凝血障礙，血瘀同時也是疾病病情持續(xù)發(fā)展以及腎功能進行性減退的重要因素。風邪侵襲腎臟，久病入絡，瘀血內(nèi)阻?！毒霸廊珪分姓f到：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！甭阅I炎常常有血液流變學異常，表現(xiàn)為面色晦暗，唇色紫暗，舌有瘀斑，女性可見月經(jīng)不調(diào)，血塊痛經(jīng)等。因此楊教授常以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為治法。方常選當歸補血湯、八珍湯和血府逐瘀湯等。對于頑固性慢性腎炎血尿的患者，楊教授認為，瘀血是其經(jīng)久不愈的重要病理因素，治療上常加入地龍、僵蠶、全蝎等蟲類藥物，用其活血化瘀，搜風通絡的特性。臨床上楊教授也喜用當歸-川芎的配伍，當歸能養(yǎng)心血、調(diào)脾血、行肝血，川芎入肝膽經(jīng)，是血中之氣藥，兩藥相伍以行氣活血，散瘀通絡，使瘀血得散，腎絡得暢?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥有改善血液循環(huán)、清除免疫復合物、吸收增生病灶，抑制腎小球纖維化，從而達到恢復腎功能的目的[7-8]。

2.4 從風濕論治 楊季國教授認為，風邪和水濕是慢性腎炎發(fā)病的重要外因，同時也是導致慢性腎炎遷延不愈的因素之一。《素問·風論篇》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色怡，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！贝嗣枋龅募词锹阅I炎面部水腫、汗多惡風，腰脊痛、面色黯黑、隱曲不利等癥狀。風邪為百病之長，也為百病之始，善行數(shù)變，具有發(fā)散疏泄的作用。楊教授認為腎風形成是由各種原因?qū)е碌哪I元虧虛。治療上應治標求本，以澄風源，祛風通絡，澀精止血。治法上以益腎、清利、活血為大法。選方常用獨活寄生湯加減治療。風邪所致的慢性腎炎發(fā)作，楊教授喜用蟬衣-僵蠶組合，既可疏散在表之風邪，又可直達腎絡以搜剔腎風。常用劑量：蟬衣6 g，僵蠶9 g。

2.5 從肝論治 《醫(yī)學心悟》：“肝火盛，亦令人尿血。”肝藏血，腎藏精，肝腎同源，相互化生。腎精虧虛，水不涵木，導致肝陽上亢，肝風內(nèi)動。慢性腎炎患兒往往因久治難愈，耗心傷神，肝失調(diào)達，疏泄無權，氣郁化火，灼傷陰液，迫血妄行，導致尿血。治療上楊教授多予疏肝、清肝及養(yǎng)肝之法。方選用丹梔逍遙散加旱蓮草養(yǎng)陰補血、生地涼血養(yǎng)陰、女貞子滋陰養(yǎng)血等，使其達到既可疏理肝經(jīng)之郁熱又可柔肝滋腎，肝腎同治，使肝熱清，尿血止?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬健爸T風掉眩，皆屬于肝”，因此楊教授在治療時對于肝陽上亢類型的高血壓常常予天麻鉤藤飲加減治療，方中天麻善息風止痙，鉤藤及石決明平肝息風、降逆解郁，對血管內(nèi)皮功能有較好的改善，并且不良反應少[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地、女貞子等養(yǎng)肝補血藥可提高機體免疫功能，清除氧自由基，改善腎功能，提高血紅蛋白水平，有利于機體修復[11-12]。同時對于伴有情志不暢、肝氣郁結的癥狀，楊教授常用柴胡配伍達到疏肝理氣之效。

3 病案舉隅

患兒，武某，女，10 歲，2022 年5 月7 日就診。主訴：反復肉眼血尿及面部浮腫1 年余?；純?020 年底因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)肉眼血尿，并伴有面部浮腫，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷“急性腎炎”（具體不詳），經(jīng)住院治療，臨床癥狀消失出院。但近1 年來仍有肉眼血尿出現(xiàn)，自述尿蛋白（+）～（++），隱血（+）～（++），并伴有面部浮腫，屢經(jīng)中西醫(yī)治療病情反復1年余。3 d 前患兒熱退后再次出現(xiàn)肉眼血尿，尿常規(guī)提示蛋白（++），隱血（+++），血壓115/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），癥狀見偶有咳嗽，腰酸腰痛，神疲乏力，納可，小便可見血尿，大便較稀。舌紅，苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：血尿，辨證：外感風熱，侵襲肺衛(wèi)，致脾腎兩虛。治法：疏散風熱，益腎健脾。處方：黃芪30 g，炒白術12 g，防風3 g，蟬衣6 g，連翹10 g，茯苓12 g，炒山藥15 g，澤瀉12 g，小薊10 g，丹參、補骨脂各12 g，腎炎草、大棗各30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。5 月15 日二診，患兒經(jīng)過治療，無明顯外感癥狀，肉眼血尿明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)提示蛋白（+），隱血（+），處方：黃芪30 g，炒白術12 g，防風3 g，龜板（先煎）、鱉甲（先煎）各25 g，茯苓12 g，炒山藥15 g，澤瀉12 g，小薊10 g，女貞子、補骨脂各12 g，腎炎草、大棗各30 g。再服14 劑。6 月1 日三診，患兒肉眼血尿消失，面色紅潤，無腰酸腰痛，大便正常，尿常規(guī)正常。楊教授以玉屏風散合參苓白術散繼續(xù)加以鞏固，處方：黃芪30 g，炒白術12 g，防風3 g，太子參15 g，茯苓12 g，陳皮9 g，炒山藥15 g，澤瀉12 g，薏苡仁30 g，北秫米、補骨脂各12 g，厚樸花9 g，大棗30 g。再服14 劑。隨訪至今，未再復發(fā)。

按：患兒慢性腎炎反復發(fā)作，誘因為反復呼吸道感染。初期癥見神疲乏力，腰酸腰痛伴有咳嗽，結合舌脈辨證為外感風邪，脾腎兩虛之證，治療上以疏散風邪，補益脾腎為主。楊教授選用玉屏風散益氣健脾補虛，蟬衣、連翹疏散風邪，茯苓、山藥、小薊等健脾利濕，丹參活血化瘀，補骨脂、腎炎草等補腎固精，諸藥合用，切中病機。慢性腎炎后期多從脾腎虧虛論述，脾運化水谷而產(chǎn)生精微物質(zhì)，腎封藏而不排除體外，若脾運化失調(diào)，腎封藏失司，精微外泄而成蛋白尿。因此以固本培元，健脾補腎為治療原則。三診楊教授以玉屏風散合參苓白術散對患兒加以調(diào)養(yǎng)，體現(xiàn)了治病求本的原則，扶正固本，恢復正氣，防止復發(fā)。

4 結 語

慢性腎炎以正虛為本，邪實為標。早期多以肺脾腎氣虛或肺腎陽虛為多見，夾之肝風及瘀血，晚期則可見陰陽兩虛。中醫(yī)藥治療慢性腎炎相關證候經(jīng)驗豐富，尤其在消除水腫、減輕蛋白尿及消除各種并發(fā)癥上療效顯著，并且價格低廉，與西藥相比有較強的優(yōu)勢。