無痛人工流產術麻醉用藥現狀及展望

田瑞麗 薛 孟 王 慧 任應斌▲

1.長治醫學院，山西長治 046000；2.山西省長治市婦幼保健院，山西長治 046000

人工流產術是目前終止妊娠最為有效和安全的方法之一，但術中的操作如置窺陰器、吸宮、擴宮等刺激會使患者產生生理上無法忍受的疼痛[1]，加上患者的早孕反應和體內激素水平的變化，可能會引起患者心理上的不適，甚至會導致患者機體功能發生紊亂，這些對患者的術后恢復都會產生不利的影響。無痛人工流產術不僅可以緩解患者心理上的焦慮情緒，最重要的是能減輕其生理上的疼痛和各種應激反應。無痛人工流產術的麻醉方式大多采用非氣管插管的全身靜脈麻醉，作為門診短小手術，無痛人工流產術需麻醉藥物具有起效快、鎮痛作用強、代謝快、不良反應少等優點，所以在無痛人工流產術中麻醉藥物的選擇極為重要[2]。本文就無痛人工流產術中麻醉藥物的應用現狀進行簡要分析。

1 鎮靜藥

在人工流產術中，術者進行操作時會刺激患者的迷走神經，大量乙酰膽堿釋放入血可能導致患者發生人工流產綜合征，具體表現為患者面色蒼白、心動過緩、血壓驟降和惡心嘔吐等。若患者在術前有焦慮、煩躁等不良情緒時則會大大增加手術的不確定性和發生人工流產綜合征的概率[3]。鎮靜藥物不僅能緩解患者的術前焦慮，還可提高患者的疼痛閾值，是無痛人工流產術中經常應用的麻醉藥物之一。無痛人工流產術中最常用的鎮靜藥物是丙泊酚，其他藥物還有環丙泊酚、咪達唑侖、瑞馬唑侖、氯胺酮和右美托咪定等。

1.1 丙泊酚

丙泊酚能產生良好的鎮靜作用，其機制可能是通過增強K+引起的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）釋放，促進其與GABAA受體結合，增強抑制性神經遞質的傳遞，從而對中樞神經系統產生抑制作用[4]。丙泊酚不僅起效快，初始分布半衰期（2～8 min）短，可使患者迅速平穩地進入麻醉狀態；而且丙泊酚清除率高，即使單次負荷量注射后也會很快蘇醒，術后幾乎無蓄積，后遺效應少；此外，丙泊酚對子宮平滑肌有一定的松弛作用，不會明顯影響子宮收縮，不增加手術的出血量。但丙泊酚也有一些不足，其無明顯的鎮痛作用，單獨使用時若劑量不足患者可能會因為手術的刺激而發生體動，若劑量過多會對患者的呼吸和循環系統產生一定的抑制作用，常表現為患者術后出現呼吸暫停、血壓下降[5]等不良反應；還有研究發現丙泊酚會降低患者的腦血流量和腦血容量，進而降低患者的顱內壓[6]；另外，丙泊酚可產生注射痛、術后躁動等不良反應[7]。故臨床麻醉中麻醉醫師可在注射丙泊酚前給予小劑量的利多卡因減輕注射痛，術中可用丙泊酚復合鎮痛藥物來增強手術的鎮痛效果，減少丙泊酚的使用劑量則可減輕其產生的不良反應，以此來提高患者的舒適度和手術的安全性。

1.2 環丙泊酚

環丙泊酚與丙泊酚的結構相似，是一種新型短效靜脈鎮靜劑。環丙泊酚是在丙泊酚的核心結構側鏈上增加一個環丙基，通過增加環泊酚的空間效應來降低母體結構的親脂性，故環丙泊酚的受體親和力高于丙泊酚，小劑量的環丙泊酚即可達到與丙泊酚相同的麻醉效果[8]。賈暢等[9]研究發現，與丙泊酚相比，環丙泊酚無明顯的注射痛，與丙泊酚產生相同麻醉效果時對患者的生命體征影響較小，有更高的舒適性和安全性。環丙泊酚用于門診患者麻醉具有明顯的優勢。

1.3 咪達唑侖

1.4 瑞馬唑侖

1.5 氯胺酮

氯胺酮是一種苯環哌啶類衍生物，能夠抑制N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）通道和神經元超極化激活陽離子通道，既能起到鎮痛也能起到鎮靜效果。氯胺酮與丙泊酚共同使用時會產生相加作用，因此在無痛人工流產術中，丙泊酚復合小劑量氯胺酮輸注時不僅可產生較深的鎮靜作用，而且還可以減少丙泊酚在術中的使用劑量，進而降低不良反應的發生率[18]。氯胺酮對一般患者會引起動脈血壓升高，心率增快和心輸出量增加，但對失代償的休克患者會引起血壓劇降，因此應慎用于伴有妊娠高血壓患者和休克患者。

1.6 右美托咪定

右美托咪定是高選擇性激動α2受體藥物，具有抗焦慮、鎮靜和鎮痛的作用。右美托咪定的鎮靜作用類似于自然睡眠的狀態[19]，患者在術中可隨時被喚醒，且該藥對患者的呼吸系統影響較小，有較高的安全性，可在術前負荷劑量給藥讓患者緩解焦慮情緒，在術中小劑量泵注用于靜脈麻醉維持。陳智華等[20]在丙泊酚復合不同劑量右美托咪定應用于無痛人工流產術的研究中發現術中使用2 mg/kg丙泊酚復合0.50 μg/kg的右美托咪定用于靜脈麻醉維持時效果最好，不僅可起到有效的鎮靜鎮痛作用，還可使不良反應發生率降到最低，故可推薦該劑量應用于無痛人工流產術的術中靜脈維持。

2 鎮痛藥

目前廣泛使用的鎮靜藥物大多沒有鎮痛作用或鎮痛作用較弱，劑量不足會引起患者體動和術中知曉等并發癥，劑量過多會對患者的循環和呼吸系統等造成抑制。鎮靜藥物與鎮痛藥物聯合使用時，能產生足夠的鎮痛效果，減少鎮靜藥物的使用劑量和并發癥。鎮痛藥物主要分為阿片受體激動劑、阿片受體激動-拮抗劑和非甾體類消炎鎮痛藥三類。

2.1 阿片受體激動劑

阿片類藥物在中樞神經系統和特異性受體結合后可抑制痛覺信號的傳遞，產生中樞性鎮痛作用。阿片受體有μ、δ、σ和κ受體四種類型，阿片類鎮痛藥物作用于每一類型受體均會產生不同的臨床作用，常用的阿片受體激動劑有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和羥考酮。

2.1.1 芬太尼 芬太尼作為經典的阿片類鎮痛藥，常復合丙泊酚用于術中麻醉，其鎮痛效果約為嗎啡的100倍，對患者的呼吸和循環系統的影響比嗎啡小。盧志雄[21]在研究中發現在無痛人工流產術中丙泊酚復合小劑量芬太尼后能提高麻醉效果，有較高的安全性與較好的鎮痛效果。李晨光[22]比較丙泊酚復合芬太尼和單純使用丙泊酚用于無痛人工流產術的兩組試驗發現，前者麻醉效果優于后者，患者術中生命體征平穩、體動減少，術后疼痛評分降低，同時可減少丙泊酚的劑量，縮短術后恢復時間。因此，芬太尼聯合丙泊酚用于無痛人工流產術具有較好的效果。

2.1.2 舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，μ受體是其主要作用點，對δ和κ受體的作用較弱，消除半衰期為2～3 h，在無痛人工流產術中與丙泊酚復合使用時鎮痛效果確切，對患者的呼吸和循環系統抑制較弱，比芬太尼的效果更好。劉會林[23]比較丙泊酚復合不同阿片類藥物用于無痛人工流產術發現，使用舒芬太尼的患者鎮痛效果最好，無明顯呼吸抑制，術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分最低，離院時間最短，是無痛人工流產術中最安全、最舒適的阿片類藥物。有研究表明，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，術后患者的意識恢復快，但是其運動協調能力、記憶力和神經興奮性仍無法達到術前水平；此外患者還會出現疲勞感和定向力障礙，為確保患者的安全，應根據其個人狀況以及對藥物的反應情況，來確定患者的最佳離院時機[24]。

2.1.3 瑞芬太尼 瑞芬太尼為純μ受體激動劑，靜脈注射后起效快，在體內可迅速被脂酶水解，作用時間短，持續輸注后體內無蓄積。劉民強等[25]在試驗中發現，丙泊酚聯合小劑量瑞芬太尼用于無痛人工流產術麻醉時，不僅可減少丙泊酚的劑量、降低注射痛和患者體動的發生率，同時患者的蘇醒時間縮短。但瑞芬太尼單次劑量達40 μg時，患者心動過緩和低氧血癥等并發癥增加，有一定的手術風險；此外，瑞芬太尼鎮痛作用會在術后迅速消退，患者術后宮縮痛較明顯，不利于患者的術后恢復，若術前給予小劑量的舒芬太尼，術中泵注瑞芬太尼，可有效提高患者的舒適度。

2.1.4 羥考酮 羥考酮主要作用于人體大腦的中樞神經系統來發揮鎮痛作用，對緩解內臟痛有較好的效果[26]。羥考酮和嗎啡在治療疼痛方面具有相似的效果，但呼吸抑制、惡心和嘔吐等副作用比嗎啡少。羥考酮在靜脈注射后2～3 min即可產生鎮痛作用，其消除半衰期為3～5 h，鎮痛效果強，0.08 mg/kg羥考酮與丙泊酚配伍用于無痛人工流產術即可達到足夠的麻醉效果，可有效緩解患者術后子宮收縮引起的疼痛[27]。有研究發現門診人工流產術后，使用羥考酮治療的患者其VAS評分明顯低于使用芬太尼治療的患者，這表明羥考酮比芬太尼具有更好的緩解宮縮痛的效果，而且其作用時間也更長[28]，可明顯減輕患者的痛苦，增加手術的舒適度。

2.2 阿片受體激動-拮抗劑

阿片受體激動-拮抗劑除了對特定的阿片受體有激動作用，還對另外的阿片受體有拮抗作用。對特定阿片受體激動產生脊髓水平的鎮痛作用時，可同時抑制其他阿片受體作用而減少不良反應的發生率。術中常用的阿片受體激動-拮抗劑有納布啡和布托啡諾。

2.2.1 納布啡 納布啡為混合型阿片類受體激動-拮抗藥，激動κ受體產生脊髓水平的強鎮痛作用；拮抗μ受體可使患者血流動力學穩定，降低惡心、嘔吐等不良反應的發生率[29]。葉興道等[30]比較納布啡與芬太尼用于無痛人工流產術的麻醉效果，研究發現納布啡較芬太尼有明顯優勢，藥物起效時間短，術中丙泊酚使用劑量及追加次數少，術后患者蘇醒較快，疼痛程度和炎癥反應較輕，總不良反應發生率較低。CHEN等[31]在研究中發現納布啡的使用劑量為0.128 mg/kg時可顯著抑制患者的體動反應，與等效劑量的舒芬太尼相比均有良好的術中鎮痛效果，但使用舒芬太尼的患者術后頭暈發病率較使用納布啡的高，蘇醒時間和出院時間也較長。納布啡與芬太尼和舒芬太尼相比有更突出的優勢，可推薦用于無痛人流術中。

2.2.2 布托啡諾 布托啡諾作用機制與納布啡相似，是人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體有激動作用，產生脊髓水平的鎮靜和鎮痛作用；對μ受體同時有激動和拮抗的作用，因此呼吸抑制和成癮性較輕，且無明顯抑制胃腸蠕動的作用[32]。在一項依托咪酯分別復合舒芬太尼和布托啡諾的隨機對照試驗中發現，布托啡諾組患者術中VAS評分低于舒芬太尼組；布托啡諾組患者術后宮縮痛評分低于舒芬太尼組[33]。袁蕾等[34]在研究中發現使用丙泊酚復合布托啡諾組患者的手術時間和術中出血量均低于單純使用丙泊酚組；術后不良反應發生率遠遠低于單純使用丙泊酚組。因此，將布托啡諾復合丙泊酚用于無痛人工流產術中時，麻醉效果較好。

2.3 非甾體類消炎鎮痛藥

非甾體類消炎鎮痛藥的代表藥為氟比洛芬酯。該藥是以脂微球為載體，靶向定位于在手術部位和病灶部位，非選擇性抑制環氧化酶來阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化，產生鎮痛的作用，靜脈注射10 min后可起效，鎮痛作用達8～12 h[35]，可明顯緩解術后疼痛并減輕術后炎癥反應。徐一剛等[36]比較氟比洛芬酯與曲馬多的療效發現，兩者都可明顯抑制術后宮縮痛，但氟比洛芬酯的作用時間更長，且不良反應少。氟比洛芬酯與阿片類鎮痛藥相比，患者在術中無明顯的循環和呼吸系統的抑制，在保證患者生命體征平穩的情況下可起到很好的鎮痛效果，不良反應較少，可保證手術的安全性。

3 小結及展望

無痛人工流產術麻醉用藥種類較多，鎮靜藥主要以丙泊酚為主，苯二氮類藥和右美托咪定為輔；而鎮痛藥則分為阿片受體激動類藥物、阿片受體激動-拮抗類藥物和非甾體類藥物等。麻醉藥物組合方式較多，對麻醉醫師來說，如何既可使患者舒適、安全且迅速地進入麻醉狀態，又可快速蘇醒、精準把控尤為重要。此外，在選擇麻醉藥物時還需考慮患者的自身情況，如患者的年齡、身高、體重、孕周及有無基礎疾病等。