藥師在肝癌合并梗阻性黃疸患者營養(yǎng)支持治療中的實(shí)踐

張卿，張攀，侯敏，幸海燕（中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科，重慶 400042）

肝臟是人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的中樞器官，嚴(yán)重的肝臟損害和功能下降導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)和代謝紊亂[1]，肝癌患者可出現(xiàn)復(fù)雜的營養(yǎng)代謝改變，甚至營養(yǎng)不良。因此，肝癌的治療，除了積極針對相關(guān)病因治療、對癥治療外，合理的營養(yǎng)治療對于提高患者生命質(zhì)量、改善患者長期預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將營養(yǎng)藥師、駐科藥師和審方藥師的“藥師聯(lián)動”模式用于一例膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶高的肝癌合并梗阻性黃疸患者營養(yǎng)支持治療的干預(yù)和隨訪，并探討該模式對改善患者肝功能和提高營養(yǎng)治療有效性的作用，旨在為臨床工作提供有益的經(jīng)驗(yàn)與參考。

1 病史摘要

患者，男，57歲，63 kg，165 cm。20余天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，偶伴有右上腹部隱痛，至外院就診行腹部MR增強(qiáng)提示：肝總管管壁增厚，肝左葉團(tuán)片狀異常信號，考慮膽管細(xì)胞癌可能，高位膽道梗阻。為求進(jìn)一步治療至我院就診，以“梗阻性黃疸：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌？” 于2022年3月22日收入肝膽外科。患者自發(fā)病以來精神食欲睡眠均稍差，體重減輕約7 kg，大便每日3～4次。

2 治療過程及腸外營養(yǎng)方案調(diào)整

患者入院后查體：右上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛（＋）。入院腹部增強(qiáng)CT示：肝Ⅳ段近肝門部占位性病變，考慮膽管細(xì)胞癌可能性大。查肝功能示：總蛋白56.1 g·L-1↓、白蛋白30.3 g·L-1↓、前白蛋白71.3 mg·L-1↓、總膽紅素261.6 μmol·L-1↑、直接膽紅素135.7 μmol·L-1↑、間接膽紅素125.9 μmol·L-1↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）436.1 U·L-1↑、堿性磷酸酶（ALP）1745 U·L-1↑。尿常規(guī)：膽紅素＋＋＋↑、潛血＋＋↑。入院后予以保肝等對癥治療。

完善各項(xiàng)檢查后，于3月28日在全麻下行左半肝切除術(shù)＋肝門部膽管成形＋膽腸吻合術(shù)＋膽囊切除。手術(shù)時長4 h 45 min，術(shù)后進(jìn)行抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。

營養(yǎng)支持治療過程為：術(shù)后第1日（3月29日）啟用含三種脂肪乳的腸外營養(yǎng)方案1，具體方案見表1。審方藥師發(fā)現(xiàn)該腸外營養(yǎng)醫(yī)囑中脂肪乳用量過大，遂聯(lián)系營養(yǎng)藥師查看病歷協(xié)助審核醫(yī)囑。營養(yǎng)藥師查看病歷后考慮脂肪乳用量過大且品種選擇不當(dāng)，將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師減少脂肪乳用量和停用長鏈脂肪乳，并增加氨基酸用量，實(shí)際調(diào)整為方案2，同時反饋給審方藥師根據(jù)調(diào)整后醫(yī)囑再行配制。

表1 腸外營養(yǎng)方案

后續(xù)治療過程中，藥師持續(xù)協(xié)同聯(lián)動。術(shù)后第3日患者已排氣，營養(yǎng)藥師查看方案2考慮氨基酸存在重復(fù)用藥和品種選擇不當(dāng)?shù)膯栴}，所以再次將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整為方案3。

術(shù)后第4日患者排便，駐科藥師監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)該患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)指標(biāo)也有所升高，并將結(jié)果反饋給營養(yǎng)藥師，營養(yǎng)藥師建議患者應(yīng)盡早嘗試流質(zhì)飲食。術(shù)后第5日患者停用腸外營養(yǎng)，開始流質(zhì)飲食。術(shù)后第6日和第15日復(fù)查肝功能較前均明顯改善。術(shù)后第19日，患者病情穩(wěn)定，予以出院。患者術(shù)后病理結(jié)果示：中分化膽管細(xì)胞癌，癌組織侵犯肝臟被膜并累及周圍脂肪組織，可見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，病理AJCC分期pT2Nx。患者住院期間腸外營養(yǎng)支持方案更換詳情見表1，相關(guān)參數(shù)見表2，肝功能及營養(yǎng)指標(biāo)變化見表3。

表2 腸外營養(yǎng)相關(guān)參數(shù)

表3 肝功能及營養(yǎng)指標(biāo)

3 分析與討論

3.1 “藥師聯(lián)動”模式在藥學(xué)服務(wù)中的價值

處方前置審核系統(tǒng)是一種智能化的處方質(zhì)量管理體系，但由于計(jì)算機(jī)程序化特點(diǎn)，常出現(xiàn)假陽性、假陰性處方情況，故我院采取“處方前置審核系統(tǒng)＋審方藥師”的審核模式，以補(bǔ)充系統(tǒng)的漏洞。但審方藥師缺乏臨床思維，審方過程中往往難以實(shí)現(xiàn)基于患者病情開展個體化審方。相較而言，駐科藥師具備充足的時間深入臨床，在所駐科室的臨床工作參與度比其他藥師更高。而營養(yǎng)藥師能發(fā)揮其自身專業(yè)優(yōu)勢，彌補(bǔ)臨床醫(yī)師和駐科藥師對專科用藥熟悉但對營養(yǎng)藥物相關(guān)知識及進(jìn)展了解不夠等不足，其通過營養(yǎng)用藥干預(yù)、個體化用藥指導(dǎo)等方式可切實(shí)提高住院患者的用藥安全性和有效性。但目前營養(yǎng)藥師配備嚴(yán)重不足，難以滿足全院營養(yǎng)藥物的相關(guān)咨詢與會診、隨訪和監(jiān)護(hù)等方面的實(shí)際需求。

因此，基于前置審方工作的任務(wù)要求以及臨床診療過程對藥學(xué)服務(wù)的迫切需求，我院進(jìn)一步探索開展?fàn)I養(yǎng)支持治療的“藥師聯(lián)動”。營養(yǎng)藥師既要不斷提升專業(yè)基礎(chǔ)知識，為臨床提供營養(yǎng)藥物最新信息和使用建議，又要建立與其他駐科藥師和審方藥師的協(xié)作，從而組成監(jiān)護(hù)和治療團(tuán)隊(duì)。審方藥師可以成為發(fā)現(xiàn)和阻斷營養(yǎng)藥物問題處方的第一道防線，駐科藥師可以成為營養(yǎng)藥師跟臨床診療團(tuán)隊(duì)的橋梁，使臨床科室與營養(yǎng)藥師更好地溝通營養(yǎng)藥物問題處方開具的原因并解決。因此，“藥師聯(lián)動”可進(jìn)一步完善我院的臨床藥學(xué)專科協(xié)作模式，切實(shí)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2 肝癌患者營養(yǎng)支持治療原則

肝癌患者的營養(yǎng)支持治療目的是通過恰當(dāng)有效的營養(yǎng)干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，增強(qiáng)其對手術(shù)或其他治療的耐受能力，減少治療過程中并發(fā)癥。因此入院對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查尤為重要，該患者NRS2002評分5分，為重度營養(yǎng)不良患者，可在術(shù)前給予7～14 d營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療[2]。該患者術(shù)后才開始進(jìn)行營養(yǎng)支持，啟動時機(jī)過晚。而且肝切除術(shù)后營養(yǎng)治療提倡“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”，因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位[3]。該患者術(shù)后立即啟動腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)支持方式欠合理，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)食水，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時再通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

3.3 肝癌患者術(shù)后腸外營養(yǎng)方案調(diào)整分析

3.3.1 脂肪乳的用量和品種調(diào)整 該患者術(shù)后第1日復(fù)查膽紅素較高，但給予的初始腸外營養(yǎng)方案中包含三種脂肪乳，分別為：ω-3魚油脂肪乳100 mL、20%中長鏈脂肪乳500 mL、脂肪乳氨基酸（18）250 mL＋750 mL，脂肪乳用量高達(dá)160 g [2.54 g/（kg·d）]。審方藥師發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑中脂肪乳用量過大，遂聯(lián)系營養(yǎng)藥師查看病歷協(xié)助審核醫(yī)囑。營養(yǎng)藥師查看后發(fā)現(xiàn)該處方糖脂比0.61∶1，而且其中脂肪乳氨基酸（18）含有的是長鏈脂肪乳。營養(yǎng)藥師認(rèn)為含長鏈和中鏈的混合乳劑比單純長鏈的乳劑對患者血脂代謝與膽紅素水平的影響更小。但仍要注意控制脂肪乳劑用量一般不超過1 g/（kg·d）[4]。指南[5]中也明確指出，長鏈脂肪乳的長期輸注可能導(dǎo)致肝損傷和膽汁淤積，建議終末期肝病患者應(yīng)用中/長鏈脂肪乳。因此，營養(yǎng)藥師將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師建議調(diào)整腸外營養(yǎng)方案。調(diào)整后的方案2脂肪由160 g減少為60 g [0.95 g/（kg·d）]，且未再使用含有長鏈脂肪乳的品種。更換方案2 d后復(fù)查肝功能示：總膽紅素114.1 μmol·L-1↑，直接膽紅素52.0 μmol·L-1↑，間接膽紅素62.1 μmol·L-1↑，ALT 352.6 U·L-1↑，AST 145.1 U·L-1↑，各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)。患者調(diào)整為方案3使用4 d后停用腸外營養(yǎng)，逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食。患者出院前于4月14日復(fù)查肝功能示：總膽紅素68.5 μmol·L-1↑，直接膽紅素30.8 μmol·L-1↑，間接膽紅素37.7 μmol·L-1↑，ALT 36.5 U·L-1，AST 33.8 U·L-1，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

魚油脂肪乳劑是臨床上一種常用的治療型脂肪乳劑，主要生理作用是調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)和減輕免疫抑制[6]。國內(nèi)外大量研究證實(shí)魚油脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)中的重要組成部分，可改善外科和重癥等患者的臨床結(jié)局[7-8]。還有研究表明，與大豆油比較，魚油脂肪乳劑具有更好的肝臟保護(hù)作用，手術(shù)患者腸外營養(yǎng)中添加魚油脂肪乳劑可顯著改善肝功能[9]。多項(xiàng)研究表明魚油脂肪乳劑有逆轉(zhuǎn)膽汁淤積的功效[10]，所以藥師團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該患者可以繼續(xù)使用魚油脂肪乳搭配中/長鏈脂肪乳供能。

3.3.2 氨基酸的用量和品種調(diào)整 該患者術(shù)后第1日復(fù)查白蛋白較低、轉(zhuǎn)氨酶較高。給予初始腸外營養(yǎng)方案中包含平衡氨基酸37.5 g和丙氨酰谷氨酰胺10 g，提供氨基酸僅0.75 g/（kg·d），遠(yuǎn)低于指南推薦的穩(wěn)定期肝癌患者建議的蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/（kg·d）[1]。因此營養(yǎng)藥師將意見反饋給駐科藥師，聯(lián)系臨床醫(yī)師建議增加氨基酸的用量。更改后的方案2使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液750 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g，增加氨基酸的用量到110.5 g [1.75 g/（kg·d）]。營養(yǎng)藥師認(rèn)為首先氨基酸的用量超過了推薦的1.5 g/（kg·d）的上限，存在氨基酸用量過多導(dǎo)致熱氮比偏低的問題。其次復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液中已含有谷氨酰胺，但是谷氨酰胺占氨基酸總量不應(yīng)超過20%，所以谷氨酰胺占比偏大。此外，以富含支鏈氨基酸（BCAA）的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源，將有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，調(diào)整血漿支鏈氨基酸/芳香氨基酸（BCAA/AAA）比例，防止肝性腦病[4]。因此，營養(yǎng)藥師建議適當(dāng)減少氨基酸用量，并更換氨基酸品種。3月31日臨床考慮患者總蛋白等指標(biāo)較低，采納部分意見，方案3更改為10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）1000 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g。更換方案4 d后停用腸外營養(yǎng)，4月3日復(fù)查總蛋白62.8 g·L-1↓，白蛋白33.7 g·L-1↓，前白蛋白85.7 mg·L-1↓，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較前有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查肝功能示：ALT 170.5 U·L-1↑，AST 77.8 U·L-1↑，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。患者4月3日停用腸外營養(yǎng)，逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食。患者出院前于4月14日復(fù)查總蛋白63.0 g·L-1↓，前白蛋白100.6 mg·L-1↓，營養(yǎng)指標(biāo)均較前有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)也進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

肝切除術(shù)是肝癌最主要的根治性治療手段，其手術(shù)死亡率雖已下降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高達(dá)15%～50%，如何進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是目前亟待解決的臨床問題[11]。部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肝損傷。因此，應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測和護(hù)肝治療。除了根據(jù)病因進(jìn)行腫瘤規(guī)范化治療，營養(yǎng)支持也至關(guān)重要。肝癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%～90%[1]。肝損傷及功能下降導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)以及維生素和微量元素等代謝異常。長期營養(yǎng)代謝異常進(jìn)一步加重肝損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此，藥師應(yīng)重視會影響該類患者預(yù)后的營養(yǎng)藥物選擇、用法用量以及輸液速度等。“藥師聯(lián)動”模式可取長補(bǔ)短，既發(fā)揮了營養(yǎng)藥師有系統(tǒng)的營養(yǎng)專業(yè)知識的優(yōu)勢，又運(yùn)用了駐科藥師可以及時監(jiān)護(hù)患者和跟臨床醫(yī)師溝通的“橋梁”作用和審方藥師的“第一道防線”作用，進(jìn)一步保證營養(yǎng)用藥的安全性及有效性，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。